Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Рак молочной железы: классификация, клиника, диагностика, лечение.
Рак молочной железы — злокачественная опухоль, обычно из эпителия молочных протоков (80 %) и долек железы. Частота рака молочной железы в России - 46 на 100 000 женского населения.
Этиология. Факторы риска: 2) раннее менархе; 5) фиброкистозная мастопатия при наличии атипической гиперплазии эпителия; Т — первичная опухоль Тх — первичная опухоль не выявлена Tis — преинвазивная карцинома: интрадуктальная или дольковая карцино ма in situ; болезнь Педжета (поражение соска без наличия опухоли) Примечание. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам Т.1 — опухоль менее 2 см в наибольшем измерении T.I mic — микроинвазия 0, 1 см и меньше в наибольшем измерении Т.1а — опухоль более 0, 1 см, но не более 0, 5 см в наибольшем измерении Т. lb — опухоль более 0, 5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении Т. 1с — опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении Т.2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении Т.З — опухоль более 5 см в наибольшем измерении Т.4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу Т.4а — распространение на грудную стенку Т.4Ь — отек (включая " лимонную корочку" ), или изъязвление кожи мо лочной железы, или сателлиты в коже железы Т.4с — признаки, перечисленные в Т4а и Т4Ь T.4d — воспалительная карцинома N — Регинарные лимфатические узлы Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа тических узлов N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных на стороне поражения. N3 — метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения М — Отдаленные метастазы Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО — нет признаков отдаленных метастазов Ml — имеются отдаленные метастазы Примечание. Степень Т и N уточняется при гистологическом исследова нии опухоли и удаленных лимфатических узлов.
0 стадия (Т N0 МО). 1 стадия — опухоль менее 2 см в диаметре, нет поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость 85 % (Т1 N0 МО). IIа стадия — опухоль 2—5 см в диаметре. Пальпируются подвижные под мышечные лимфатические узлы, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 66 % (ТО N1 МО, Т1 N1 МО, N0 МО). IIb стадия (Т2 N1 МО, ТЗ N0 МО). IIIа стадия — опухоль более 5 см, возможно локальное прорастание, пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 41 % (ТО N2 МО, Т1 N2 МО, Т2 N2 МО, ТЗ N1-2M0). IIIb стадия (Т4 любая N МО, любая Т N3 МО). IV стадия характеризуется отдаленными метастазами. Пятилетняя выжи ваемость 10 % (любая Т любая N Ml). Приведенная классификация удобна в практической деятельности, так как предусматривает для каждой стадии заболевания определенные лечеб ные мероприятия. У з л о в а я ф о р м а. При этой форме рака пальпируется узел плотной консистенции, чаще безболезненный, с неровной поверхностью и нечеткими контурами.
По мере увеличения размера опухолевого узла происходит втяжение кожи — симптом " умбиликации". Симптом " лимонной корки" является признаком распространения опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатических щелях; при этом появляется отек, а на коже над опухолью резко выступают поры потовых желез. Полная неподвижность опухоли свидетельствует о значительной сте пени прорастания опухоли в грудную стенку (симптом Пайра). Для определения связи опухоли с соском его фиксируют пальцами одной руки, а пальцами другой руки (плашмя) опухоль прижимают к грудной стенке. При смещении соска опухоль остается неподвижной, следователь но, связи с соском нет; если опухоль смещается вместе со смещаемым со ском, имеется прорастание, инфильтрация протоков (симптом Пибрама). Деформация соска, его втяжение выявляются при явном распространенииопухоли по протокам. Вследствие эмболии раковыми клетками субареолярного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и соска. рак, рак Педжета. 1. Отечно-инфильтративная форма рака чаще развивается у молодых женщин в период беременности и лактации. Течение острое. Боль чаще от сутствует. Быстро увеличиваются размеры уплотненного участка (узла) молочной железы. Характерен отек ткани молочной железы и кожи в результате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы. 2. Воспалительный (маститоподобный) рак чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Заболевание проявляется подъемом температуры тела, увеличением и плотностью отдельного участка или всей молочной железы, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы. 3. Рожистоподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, местным повышением температуры, краснотой кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, напоминающими рожистое воспаление. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит). 4. Панцирный рак — плотная инфильтрация кожи над молочной железой. При этой форме раковые клетки распространяются на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку железы. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминающая панцирь. Иногда процесс распространяется на вторую молочную железу. 5. Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета - 3—5 %) — поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными изменениями кожи с участками изъязвления. При обследовании выявляют трудно отличимое от истинной экземы экземоподобное поражение кожи, сопровождающееся зудом, гиперемией, мокнутием соска, образованием корочек, чешуек, поверхностных кровоточащих язвочек; обнаруживают также деформацию соска или его разрушение, пальпируемую опухоль в железе. Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются поздно. Клиническая картина и диагностика. В доклинической стадии выявление опухоли возможно при ультразвуковом исследовании и маммографии. Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе, что заставляет ее обратиться к врачу. Иногда это происходит неожиданно для больной при профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. В этот период опухоль обычно уже имеет диаметр 2— 5 см. Группа повышенного риска подлежит диспансеризации: При этом проводят: осмотр, УЗИ и маммографию - для дифференциальной диагностики пальпируемых уплотнений в молочной железе. Для уточнения диагноза производят тонкоигольную биопсию под контролем УЗИ или маммографии, при необходимости — секторальную резекцию молочной железы, позволяющую также выбрать тот или иной вид лечения. Хирургическое лечение – ведущий метод. В зависимости от стадии развития опухоли производят последующие операции: 1) радикальная мастэктомия по Холстеду - удаление молочной же лезы единым блоком вместе с большой и малой грудными мышцами, удалением подмышечных лимфатических узлов; 2) модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти; 3) простая мастэктомия без удаления подмышечных лимфатических узлов; 4) субкутанная мастэктомия; 5) квадрантэктомия; 6) лампэктомия (тилэктомия, радикальная резекция по Блохину).
Следует обеспечить самый тщательный гемостаз и не дренировать рану. Полость раны заполнится экссудатом и заживет без деформации рубца и железы, что обеспечивает хороший косметический результат. По эффективности лампэктомия не уступает более радикальным оперативным вмешательствам. Р е з е к ц и я к в а д р а н т а ( к в а д р а н т э к т о м и я ). При этой операции удаляют квадрант молочной железы, содержащий опухоль. Затем, произведя отдельный разрез, удаляют лимфатические узлы I— III уровня из подмышечной ямки. Оперативное лечение сочетают с лучевой терапией. Изучение отдаленных результатов показало, что эта операция не уступает по эффективности радикальной мастэктомии по Холстеду. М о д и ф и ц и р о в а н н а я р а д и к а л ь н а я м а с т э к т о м и я п о П э й т и. Эта операция стала более широко применяться начиная с 70—80-х годов. В отличие от радикальной мастэктомии по Холстеду при модифицированной радикальной мастэктомии по Пэйти производят два полуовальных, окаймляющих железу поперечных разреза от парастернальной до среднеаксиллярной линии. Из этого разреза удаляют железу вместе с фасцией большой грудной мышцы, саму мышцу оставляют на месте. Для улучшения доступа к лимфатическим узлам подмышечной ямки малую грудную мышцу удаляют (по Пэйти), или пересекают (по Маддену), или оттягивают в медиальном направлении для улучшения доступа к лимфатическим узлам III уровня. Таким образом, молочную железу удаляют единым блоком вместе с регионарными лимфатическими узлами. Рану дренируют и зашивают. Дренаж подключают к аспиратору. Сохранение большой грудной мышцы делает эту операцию менее травматичной и более приемлемой в функциональном и в косметическом отношении. Р а с ш и р е н н а я р а д и к а л ь н а я м а с т э к т о м и я по У р б а н у от личается от операции Холстеда только тем, что при ней дополнительно удаляют парастернальные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии. Для доступа к ним резецируют два-три реберных хряща по парастернальной линии. Несмотря на кажущуюся суперрадикальность, отдаленные результаты этой операции не лучше результатов мастэктомии по Холстеду. Поэтому ее применяют очень редко, при выявленных с КТ метастазах в парастернальные лимфатические узлы. П о д к о ж н а я ( с у б к у т а н н а я ) м а с т э к т о м и я и п р о с т а я м а с т э к т о м и я применяются редко, по специальным показаниям. Лечение протоковой карциномы in situ - образует микрокальцинаты на маммограмме, что позволяет распознать его, может давать микрометастазы. При обнаружении микрокальцинатов размером до 25 мм необходимо производить лампэктомию; если зона микрокальцинатов более 25 мм, необходимо производить модифицированную радикальную мастэктомию по Пэйти с последующей химиотерапией или облучением в зависимости от морфологии опухоли. Мастэктомия дает 100 % излечение. Лечение лобулярной карциномы in situ. лобулярный неинвазивный рак может появиться в любой части железы, часто дает двустороннее поражение, не обнаруживается при маммографии, не дает метастазов. Одна группа хирургов и пациенток (54—55 %) считает, что надо ограничиться наблюдением за динамикой развития болезни. Вторая группа (33 %) рекомендует производить одностороннюю мастэктомию. Третья группа (9 %) рекомендует двустороннюю мастэктомию, учитывая возможность двустороннего поражения. Большинство же считают целесообразным производить регулярное наблюдение и принимать решение об оперативном лечении в связи с изменением течения болезни. С е к т о р а л ь н а я р е з е к ц и я м о л о ч н о й ж е л е з ы. Применяется в исключительных случаях у крайне тяжелобольных и больных старческого возраста, не способных перенести мастэктомию. Операция может быть дополнена облучением или химиотерапией. В ближайшем послеоперационном периоде возможны такие осложнения, как кровотечение, гематома, лимфорея, отек (лимфедема) верхней конечности. Лимфедема конечности на оперированной стороне наиболее часто наблюдается после радикальной мастэктомии по Холстеду. П л а с т и к а м о л о ч н ы х ж е л е з - наружными или имплантируемыми протезами из синтетических материалов, а также предпочтительно - пластика молочных желез перемещением на место удаленной железы миокутанных лоскутов. Для этих целей перемещают одну или обе прямые мышцы живота вместе с жировой тканью и кожей гипогастрия или перемещают лоскут из широчайшей мышцы спины вместе с кожей, сочетая с имплантацией синтетического протеза. Адъювантная терапия рака молочной железы Химиотерапия. Схемы химиотерапии многочисленны. Наиболее часто применяются следующие: Гормонотерапия применяют преимущественно при опухолях с положительными эстрогенрецепторами. Сначала назначают антиэстрогены (тамоксифен и его аналоги), затем ингибиторы ароматазы (аминоглютатимид), прогестины, андрогены (тестостерон, сустанон, тестолактон и др.). Удаление яичников (оофорэктомия, кастрация) -в настоящее время применяют в случаях безуспешного применения тамоксифена. Лучевая терапия Большинство специализированных клиник предпочитает только послеоперационное облучение. Саркома молочной железы — неэпителиальная злокачественная опухоль(около 1 % всех злокачественных опухолей этого органа), выявляющаяся в молочной железе при пальпации в виде плотного практически безболезненного узла с четкими границами, длительное время остающимися четкими. В поздние сроки опухоль прорастает в окружающие ткани, становится интимно спаянной с соском, большой грудной мышцей и кожей. Появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Саркомы достигают большой величины, состоят из одного или нескольких узлов, как бы сливающихся вместе. Цитологическое исследование пунктата подтверждает диагноз. При проведении лечения соблюдают те же принципы, что и при лечении рака молочной железы. Популярное:
|
Последнее изменение этой страницы: 2017-03-08; Просмотров: 3847; Нарушение авторского права страницы