Рак легкого: классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.

Рак лёгких – злокачественная опухоль, возникающая из эпителия бронхов.

Эпидемиология. Занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин и составляет в среднем 36-40 случаев на 100 тыс населения (64-66 случаев на 100 тыс мужчин). Неуклонный рост заболеваемости раком лёгких сегодня является установленным фактом, причём распространение этой формы рака приобрело характер эпидемии.

Этиология. Важнейшими причинами развития рака лёгких является курение табака, загрязнение атмосферного воздуха химическими канцерогенами, воздействие повышенного уровня радиации и т.д. Поэтому профилактические мероприятия заключаются в оздоровлении окружающей среды и условий труда на вредных производствах, в отказе от курения табака, в систематическом обследовании и оздоровлении больных хроническими воспалительными процессами дыхательных путей (хронический бронхит, хроническая рецидивирующая пневмония, туберкулёз).

Патанатомия. По характеру роста опухоли различают следующие разновидности рака легких: экзофитный (эндобронхиальный – опухоль выступает в просвет бронха, перибронхиальный – опухоль растёт в сторону легочной паренхимы), эндофитный – опухоль инфильтрирует стенку бронха, сужая его просвет и разветвлённый.

Гистологически различают плоскоклеточный рак, аденокарциному и недифференцированные формы (крупноклеточный и мелкоклеточный). Морфологическое строение опухоли существенно влияет на клиническое течение рака лёгких, прогноз и на выбор метода лечения.

Метастазирует рак лёгкого гематогенным путём в печень, головной мозг, кости и др. органы. Лимфогенное распространение наблюдается в лимфатических узлах корня лёгкого, средостении и периферических л/в (шейно-надключичная область, подключичная и подмышечная области.

Клиника. Существуют следующие клинико-анатомические формы рака лёгких: центральный рак, который возникает из слизистой оболочки головного, промежуточного, долевого и сегментарного бронхов; периферический рак, который характеризуется поражением субсегментарных бронхов и бронхиол; атипичные формы – медиастинальная, милиарная, костная, мозговая, желудочно-кишечная, печёночная и др.

Клиника центрального рака лёгких обусловлена в основном нарушением бронхиальной проходимости. Наиболее частым признаком его является кашель, который возникает вследствие раздражения слизистой оболочки бронха опухолью. Он имеет надсадный, приступообразный характер, в начальной стадии – сухой. По мере роста опухоли количество мокроты увеличивается. Кровохарканье появляется при распаде опухоли и проявляется в виде прожилок крови в мокроте. Дальнейший рост опухоли приводит к полной обтурации бронха с ателектазом соответствующего участка лёгкого. При этом возникают боли в груди и одышка, повышается температура тела, беспокоят общая слабость, потливость.

Периферический рак (сюда относятся круглая опухоль, пневмониевидный рак и рак верхушки лёгкого) долгое время остаётся незамеченным. Его клинические проявления связаны с распространением процесса на плевру или грудную стенку (боль), распадом опухоли и перифокальной пневмонией (повышение температуры тела, кашель с гнойной мокроты, кровохарканье), интоксикацией (уменьшение массы тела, общая слабость, бледность кожи).

Верхушечный рак лёгких (Пенкоста) проявляется резкой болью в связи с прорастанием опухолью плевры, грудной стенки, плечевого сплетения нервов. Положительный синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм).

Из атипичных форм рака лёгких наибольшее значение имеет медиастинальная. Её клиническая картина обусловлена прорастанием бронхогенного рака в средостение или быстрым увеличением метастазов в лимфатических узлах средостения. При этом развивается синдром сдавления верхней полой вены (кава-синдром), который проявляется отёком и цианозом верхней половины туловища, вздутием вен шеи, одышкой.

Подытоживая сказанное, можно свести разнообразные клинические проявления рака лёгких в следующие синдромы:

· синдром раздражения бронха (сухой кашель);

· синдром патологических выделений (кашель с мокротой, кровохарканье);

· температурный синдром;

· болевой синдром;

· функциональный синдром (одышка, тахикардия, потливость и т.п.);

· интоксикационный синдром (общая слабость, утомляемость, похудание);

· паранеопластический синдром (эндокринно-метаболический, нейро-мышечный, костно-суставной, дерматологический).

Классификация рака лёгких по стадиям ТNМ

Т0 – опухоль не определяется.

Тis – преинвазивный рак (cancer in situ).

Т1 – опухоль размером до 3 см в наибольшем измерении.

Т2 – опухоль размером > 3 см или опухоль, которая переходит на главный бронх на расстоянии 2 см и более от карины, или наличие ателектаза.

Т3 – опухоль любого размера с инфильтрацией грудной стенки, диафрагмы, перикарда, плевры, главного бронха на расстоянии менее 2 см от карины, или тотальный ателектаз лёгкого.

Т4 – опухоль любого размера с инфильтрацией средостения или крупных магистральных сосудов, или трахеи, или пищевода, или карины, или экссудативный плеврит.

N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 – метастазы в перибронхиальных и/или лимфатических узлах корня лёгкого на стороне поражения.

N2 – метастазы в бифуркационные лимфоузлы или лимфоузлы средостения на стороне поражения.

N3 – метастазы в лимфоузлы средостения или корня лёгкого на противоположной стороне или надключичные лимфоузлы.

М0 – нет отдалённых метастазов

М1 – имеются отдалённые метастазы

Диагностика:

- Рентгенография лёгких в прямой и боковой проекциях, томография.

- Цитологическое исследование мокроты.

- Бронхоскопия и биопсия опухоли.

- Компьютерная томография.

- Трансторакальная пункция опухоли с цитологическим исследованием пунктата.

- Диагностическая торакотомия.

При взятии мокроты для цитологического исследования следует придерживаться следующих правил. Предварительно больной должен почистить зубы и прополоскать рот водой.Пациенту нужно объяснить, что для исследования нужна мокрота, которая выделяется при откашливании, а не слюна или слизь из носоглотки. Мокроту собирают в чистую и сухую чашку Петри, и на протяжении часа направляют в цитологическую лабораторию. В направлении указывают паспортные данные больного, предварительный клинический диагноз и фамилию лечащего врача.

Для раннего выявления рака легкого получают распространение новые способы исследования. Это спиральная КТ, флюоресцентная бронхоскопия, молекулярнобиологические методы.

Лечение.

Хирургическое.Характер оперативных вмешательств Стандартные радикальные операции при раке легкого — лобэктомия и пневмонэктомия с одновременным удалением клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Окончательное решение о выборе объема операции принимают после торакотомии и операционной ревизии. Альтернативные и компромиссные операции — реконструктивные вмешательства. Верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией бронха позволяет сохранить у ряда больных среднюю и нижнюю доли справа, а слева — нижнюю долю легкого. Иногда производят так называемые малые, или сублобарные, резекции легких. Обычно их предпочитают в случаях периферического расположения опухоли, при ее небольших размерах, отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах, а также у больных пожилого возраста и при низких компенсаторных возможностях. При большой распространенности ракового процесса с прорастанием опухоли в прилежащие ткани и органы возможны комбинированные операции: легкое или его долю удаляют с участками грудной стенки, перикарда, диафрагмы. Такие операции целесообразны в случаях, когда возможно удаление всей опухоли и явно пораженных лимфатических узлов. Заведомо частичное оставление опухоли или пораженных лимфатических узлов, как правило, недопустимо, так как продолжительность жизни больных после подобных паллиативных операций не увеличивается, а даже сокращается. Исключения возможны только при повторяющихся легочных кровотечениях и тяжело протекающих вторичных нагноительных процессах.

Химиотерапия. Химиотерапия рака легкого за последние два десятилетия стала более эффективной благодаря синтезу новых препаратов из групп алкилирующих средств, антиметаболитов, противоопухолевых антибиотиков, веществ растительного происхождения. Наиболее распространены препараты платины (цисплатин, карбоплатин). Обычный способ их введения — внутривенная инфузия. В последнее время внимание привлечено к молекулярно-направленной терапии немелкоклеточного рака легкого. Она основана на блокаде биологических мишеней — сигнальных путей и рецепторов, обеспечивающих рост рака. Большое значение имеет угнетение роста сети кровеносных сосудов, питающих опухоль. К таким препаратам направленного действия относят производимые в таблетированной форме эрлотиниб (тарцева*) и бевацизумаб (авастин*). Мелкоклеточный рак легкого более чувствителен к химиотерапии, чем немелкоклеточные формы. У больных мелкоклеточным раком современные схемы интенсивной комбинированной химиотерапии 2-4 препаратами с разным меха низмом действия позволяют получить положительный эффект и продлить жизнь в 30-50% случаев. При немелкоклеточном раке эти показатели пока ниже. В случаях раковых плевритов после отсасывания жидкости рационально вводить в плевральную полость растворы тиотепы (тиофосфамида*) или тетрациклина. Они способствуют прекращению накопления жидкости в полости плевры и ее облитерации.

Лучевая терапия.Лучевое лечение рака легкого направлено на разрушение раковых клеток в основной опухоли и пораженных регионарных лимфатических узлах. Применяют лучевую терапию преимущественно у больных, которым операция противопоказана. В отличие от старой рентгенотерапии современные методики облучения позволяют, не повреждая кожу, интенсивно воздействовать на глубоко расположенную опухоль. Облучают как саму опухоль, так и зону предполагаемого метастазирования. Под влиянием облучения раковые клетки подвергаются дегенерации и некрозу, а опухоль часто уменьшается и в отдельных случаях даже исчезает. Облучение обычно оказывает положительное влияние и на воспалительную реакцию вокруг опухоли. Уменьшение опухоли и зоны воспаления может способствовать улучшению бронхиальной проходимости, ликвидации ателектазов и иногда создает условия для хирургического лечения. Методические основы лучевой терапии, ее варианты и технологический уровень достигли высокого уровня. У неоперабельных или недостаточно радикально оперированных больных, а также у больных с прогрессированием рака после операции лучевую терапию часто сочетают с химиотерапией (химиолучевое лечение). Излечения пациентов с локальным опухолевым поражением легкого лучевой терапией достигают только в 10-12%.

⇐ Предыдущая 6 7 8 9 101112 13 14 15 Следующая ⇒