Глава 12. Расстройства, связанные со здоровьем.

Джеремайя: Дышать — это жить.

4-летний Джеремайя Джагер любит все синее. Он пьет синюю шипучку выбирает синие зернышки из детской каши, предпочитает синий карандаш. Прошлой зимой, когда Джеремайя внезапно начал задыхаться, как при крупе, а губы, щеки и нос стали его любимого синего цвета, мать заволновалась. Это было уже восьмое обращение мальчика в отделение скорой помощи, и оно оказалось самым печальным. «Мне необходимо было знать, почему он посинел, и что вообще происходит», — сказала Кэти, которая считала, как и другие родственники, что у Джеремайи развивается астма. Она позвонила на отделение легочных заболеваний при Национальном Еврейском Центре медицинских исследований в Денвере. «Обследование стоит в два раза дороже, чем наша машина, — сказала мать после разговора по телефону — Но зачем производить детей на свет, если не собираешься сделать для них все, что можешь? » В течение недели Джагеры покинули Небраску и отправились в далекий Денвер. Они должны были выяснить, что случилось с их ребенком (Dowling & Hollister, 1997).

Анита: Не может уснуть.

Двенадцатилетняя Анита очень плохо засыпала. Каждую ночь ей требовался час или больше, прежде чем ей удавалось уснуть. Из-за этого девочка с трудом вставала по утрам. Ей надо было подняться в 6 часов утра, чтобы успеть в школу.

Обычно по вечерам она до 9 часов смотрела телевизор, затем готовилась ко сну. Перед сном Анита немного читала. Она объясняет:

«Когда я читаю, то чувствую, что засыпаю, но как только выключаю свет, сонливость исчезает Я не могу отделаться от разных мыслей, особенно о школе, например вспоминаю, сделала ли я домашнее задание или как мне завтра помириться с друзьями. Папа сказал, что я могу заболеть, потому что мало сплю. И теперь я боюсь подхватить мононуклеоз, как один мой школьный приятель. Что бы я ни делала, я не могу заснуть сразу, как это было раньше (адаптировано из Bootzin & Chambers, 1990).

Что общего у Джеремайи и Аниты? Эти дети в разной степени столкнулись с ситуацией, которая влияет на здоровье и благополучие, в результате чего они сами и члены их семей постоянно волнуются и расстраиваются. Родители Джеремайи хотят больше узнать о внезапных приступах удушья. Поскольку врачи не смогли объяснить, что происходит с ребенком, родители стали задумываться над тем, не вызваны ли эти приступы психологическими причинами.

< Герман с медвежонком (верхний снимок) в ожидании теста. Вся спина мальчика в пятнах от растворов аллергенов, чтобы выяснить, увеличиваются ли припухлости. Но у Германа все в порядке.>

Проблемы сна у Аниты связаны с беспокойством из-за высказываний отца по поводу ее недосыпания. Какую роль, если таковая имеется, играют психологические факторы в развитии Джеремайи и Аниты и их адаптации к проблемам, связанным со здоровьем?

Детей, родителей и других членов семьи глубоко волнуют проблемы детского здоровья, поэтому они имеют значительное психологическое значение.

Проблемы, которые обсуждаются в этой главе, не рассматриваются как типичные расстройства психики, а скорее как проблемы, связанные со здоровьем и физическими агрессорами. Некоторые агрессоры слабые, например проблема Аниты с засыпанием и ночным сном, другие, как астма Джеремайи, могут представлять угрозу для жизни, поэтому требуют сложного и терпеливого медицинского вмешательства.

Детские расстройства, вызванные болезнью, охватывают обширную, хотя и четко определенную область медицины, начиная от малых проблем, таких как энурез (ночное недержание мочи) или энкопрез (непроизвольная дефекация), до хронических болезней, например рак или диабет (R. A. Olson, Mullins, Gillman & Chaney, 1994). Расстройства, вызванные заболеванием, часто изучаются независимо от детской психопатологии, потому что проблемы детской адаптации более тесно связаны с прямым воздействием болезни. Более того, отклонения в здоровье детей подчеркивают взаимное влияние физического и психического состояния, так как все расстройства и проблемы развития включают физические, психологические и психосоциальные компоненты (Harbeck-Weber & Peterson, 1996). Привлечение психологов и других специалистов, работающих в области психиатрии, к детским проблемам, связанным со здоровьем, помогает детям и членам их семей справляться с трудностями, возникающими при подобных обстоятельствах, и быстрее адаптироваться к новым условиям жизни.

Итоги раздела.

— Расстройства, связанные со здоровьем, отличаются от других типов детской психопатологии, так как проблемы детской адаптации непосредственно подвержены влиянию физического заболевания или психологической проблемы.

— Детские проблемы, связанные со здоровьем, подчеркивают влияние физического и психического здоровья, потому что детские психологические расстройства и проблемы адаптации включают физические, психологические и психосоциальные компоненты.

К истории вопроса.

За последние двадцать лет психологический подход к лечению детей с проблемами, связанными со здоровьем, получил значительное развитие. Этому предшествовала длинная история. Еще греческие философы считали, что боль и болезнь связаны с нарушением в теле баланса основных элементов: огня, воздуха, воды и земли, в других древних культурах особое внимание обращалось на взаимосвязь духа и тела. В эпоху средневековья эти знания лекарями не использовались, потому что в то время физические и психические болезни считались дьявольским наваждением, и больных казнили или просто оставляли умирать.

Взаимоотношение эмоционального и физического состояния не вызывало научного интереса до тех пор, пока в конце XIX в. Шарко (Charcot) и Фрейд (Freud) не выдвинули своих теорий сущности истерии и конверсионного расстройства. Психодинамическая теория и открытия современной медицины в начале XX в. часто противоречили друг другу, что выражалось в дебатах по поводу двойственности отношений душа—тело (L. G. Siegel, Smith & Wood, 1991).

Результатом дальнейшего развития теории было появление нового разграничения между расстройствами, вызванными физическими факторами, и расстройствами, связанными с эмоциональными или психологическими причинами (Harbeck-Weber & Peterson, 1996). Болезни, которые возникают из-за сложных жизненных ситуаций или на которые влияют психологические и социальные факторы, были классифицированы как психосоматические, а позднее как психофизиологические расстройства, что означало воздействие психологических факторов на соматические функции.

Эти термины больше не употребляются, поскольку они ошибочно обозначали, что болезненные симптомы индивида вызывались исключительно психическими проблемами, особенно в тех случаях, когда нельзя было найти этому никакого медицинского подтверждения.

Всего 50 лет тому назад основное внимание медиков было справедливо приковано к острым инфекционным заболеваниям, таким как оспа, туберкулез, дифтерия и тиф, которые уносили жизнь каждого четвертого ребенка в возрасте до девяти лет (Pollock, 1987). Эта сухая, бесстрастная статистика вызывала сомнения в искренней озабоченности наших предков высокой детской смертностью. Некоторые историки считают, что одной из причин ранней смерти детей в начале XIX в. было недостаточное внимание со стороны родителей и общества в целом (Garrison & McQuinston, 1989).

Трудно представить подобное в современном западном обществе, хотя в некоторых странах детская смертность все еще очень высока.

Проблемы, которые рассматриваются в этой главе, — расстройства сна, энурез, энкопрез и хронические болезни — являются хорошим примером того, как недостаточно изученные физические симптомы могут быть неправильно отнесены на счет психологических причин. Более того, стремление полагаться на модное лечение или на непроверенную народную мудрость, а не на научные открытия, может рассматриваться следующим поколением как неразумное, а иногда и опасное.

Например, рассмотрим проблемы детского сна и недержания. Веками эти не такие уж и редкие заболевания несправедливо приписывались врожденному детскому упрямству и лени. Общественное мнение менялось от сурового до снисходительного, и было похоже на реакцию, которую вызывала умственная отсталость. К XX в. медицинская точка зрения и общественное мнение сходились на том, что энурез, как и детская мастурбация, потенциально указывает на эмоциональное и поведенческое расстройство. Вначале психодинамическая теория, завоевывая популярность, выдвигала предположение, что трудности детей с туалетом отражают конфликты в подсознании, которые, если их не контролировать, могут превратиться в устойчивые формы поведения, причиняющие неудобства. Основаниями для конфликта могут послужить отсутствие родительской любви, боязнь разлуки, чувство вины из-за испачканной одежды, особые желания при беременности, реакция на семейные проблемы, а также травмирующее разлучение с матерью в период между оральной и анальной стадией психосексуального развития (Fielding & Doleys, 1988).

К 1920-м годам «Бюллетень ухода за ребенком» (Infant Care Bulletin), официальное издание Детского бюро США, выражал жесткую позицию общества относительно проблем детского развития. Журнал советовал родителям заставлять детей освобождать кишечник в строго определенное время и завершать приучение ребенка к горшку не позднее восьми месяцев. Если младенец не справлялся с поставленной задачей, освобождение кишечника вызывалось при помощи вставленного в прямую кишку кусочка мыла (Aschenbach, 1982).

К счастью, к 40-м годам эта установка была заменена более естественным, учитывающим развитие подходом, который позволял развивающемуся организму диктовать, когда родители могут начать приучение к туалету в период между 12 и 30 месяцами жизни ребенка. Эта тема вновь возникла в бурлящие 60-е годы, когда детского врача Бенджамина Спока (Benjamin Spock) обвиняли во многих социальных проблемах Северной Америки из-за того, что его советы о приучении младенцев к туалету и о дисциплине для малышей считались слишком мягкими. Однако Спок все разъяснил своим высказыванием: «У ребенка есть возможности, а родители должны ими руководить! » (1955).

Основной интерес детской психологии заключался в том, чтобы выяснить, как дети приспосабливаются к сложным жизненным ситуациям, стрессорам, связанным с развитием, и к проблемам, возникающим в связи с хроническими заболеваниями, которые влияют на их физическое состояние и благополучие. Мы начали с обсуждения проблем, вызванных нарушениями сна, задержались на обсуждении того, как важен полноценный сон для психологического и физического развития и регуляции работы организма с самого рождения ребенка. Далее мы обсуждали проблемы физиологических отправлений и хронических заболеваний у детей и подростков — области исследования, в которых за последние годы достигнуты значительные результаты, помогающие детям преодолеть или приспособиться к определенному образу жизни. Главными темами данной главы является изучение того, как отклонения, связанные со здоровьем, действуют на психологическое состояние детей и подростков, и как дети и их семьи приспосабливаются в ответ на это.

Итоги раздела.

— В течение длительного времени неправильно понятые физические симптомы ошибочно относились к психологическим причинам.

— В настоящее время детские психологи изучают, как детские проблемы, связанные со здоровьем, влияют на психологическое состояние детей, и как они и их семьи приспосабливаются в ответ на это.

Расстройства сна.

У всех людей время от времени случаются проблемы со сном. Обычно они несерьезны и не влияют на деятельность человека в течение следующего дня, но иногда могут сильно подорвать здоровье и благополучие. Многие родители, братья и сестры, делящие спальню с ребенком, страдающим расстройством сна, могут подтвердить, что подобные проблемы влияют и на них. Нежелание вовремя ложиться спать, трудности засыпания, ночные хождения, утренние пробуждения, усталость — все это является основной заботой и жалобами родителей детей младшего возраста (Blader, Koplewicz, Abikoff & Foley, 1997).

Считается, что сон является основной деятельностью мозга в первые годы жизни ребенка. За первые два года малыш, в среднем, спит почти 10 000 часов (около 14 месяцев) и примерно 7 500 часов (около 10 месяцев) бодрствует (Anders, Goodlin-Jones & Sadeh, 2000). За это время мозг ребенка достигает 90% от размера мозга взрослого человека, и маленькому человечку становятся доступными сложности познавательного процесса, языка, осознания самого себя, социоэмоционального развития и физического умения (Cicchetti & Beeghly, 1990; Dahl, 1996). При этом большую часть времени ребенок спал.

Постепенно, примерно к 5-ти годам, соотношение между сном и бодрствованием уравнивается. Но и ко времени поступления в школу дети еще уделяют больше времени сну, чем социальному общению, знакомству с окружающей средой, еде и другим видам деятельности. Почему эволюция предпочла сон другим важным видам активности? Не выгоднее бы было для нас больше времени тратить на изучение языков, приобретение знаний и адаптацию к жизни в обществе? По-видимому, сон играет важную роль в развитии мозга и регуляции деятельности организма (Dahl, 1996). Подобное значение сна объясняет, почему его расстройства влияют на физическое и психическое здоровье и благополучие, а также почему они представляют большой интерес для детской психопатологии.

Возможно, вы обратили внимание на то, как проблемы сна взаимосвязаны с другими расстройствами, включая гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (Corkum, Moldofsky, Hogg-Johnson, Humphries & Tannock, 1999; Gruber, Sadeh & Raviv, 2000), депрессию и тревожность (Johnson, Chilcoat, Breslau, 2000), аутизм (Richdale, 1999) и проблемы поведения (Lavigne et al., 1999). В этой связи возникает важный вопрос: служат ли нарушения сна причиной других проблем или сами являются результатом каких-либо расстройств? Чтобы ответить на этот вопрос, надо понять, как проблемы сна связаны с психологическим состоянием индивида. Поскольку мы привыкли считать, что нарушения сна возникают от определенных стрессоров, таких как предстоящие экзамены или выяснение отношений, мы склонны думать, что подобные трудности являются вторичными симптомами первоначального отклонения от нормы. Однако взаимоотношения между проблемами сна и психологической адаптацией не являются косвенными.

Нарушения сна сами могут вызывать у детей и подростков эмоциональные и поведенческие проблемы, но также они могут быть непосредственно вызваны каким-либо психологическим расстройством. В некоторых случаях проблемы сна являются результатом влияния какого-то важного фактора, который является общим и для других расстройств. Вспомните главу о тревожности, в которой мы рассматривали, как проблемы, связанные с возбуждением мозга и регуляторных систем, могут вызвать повышенную тревожность. События, вызывающие стресс, особенно те, которые угрожают безопасности ребенка, — война, стихийные бедствия и жестокое обращение — повышают возбудимость и влияют на нормальные параметры сна (Sadeh, Raviv & Gruber, 2000). Короче говоря, расстройства сна могут вызвать другие психологические проблемы или сами могут быть результатом других расстройств и условий.

Расстройства сна имеют важное значение для детской психопатологии, так как бывают похожи на симптомы тяжелых расстройств или усиливают их (Dahl, Pelham & Weirson, 1991).

Каждому знакома связь эмоций и сна. Недостаток сна связан с возбуждением, импульсивностью и дефицитом внимания. Почти каждое заболевание ребенка родители считают результатом переутомления и, естественно, допускают, что эмоциональные нарушения лежат в основе временных нарушений сна у ребенка или подростка. Нарушить сон, например, могут первые любовные переживания или ожидание волнующего события. В дополнение к этому тревожное расстройство, связанное со страхом разлуки, боязнь «чудовищ» могут вызвать ночные пробуждения и кошмары или страх засыпания.

Временные проблемы со сном являются нормальным явлением и обычно смягчаются или исчезают, когда ослабевает стресс, обеспечивается безопасность, когда ребенка разубеждают в его страхах или заставляют перебороть себя (Muris, Merckelbach, Gadet & Moulaert, 2000).

Эмоциональное беспокойство может вызвать временные нарушения сна и внести изменения в привычный ритм жизни. Нарушенный или недостаточный сон может расстроить регулирование эмоциональных процессов и механизм внимания. Наличие связи между нарушением сна и эмоциональными расстройствами объясняет, почему проблемы сна являются общими симптомами, характерными для многих других расстройств, рассматриваемых в данной главе.

Однако до последнего времени расстройства сна у детей практически не исследовались, а методики оценки и лечения не отличались от применяемых при лечении взрослых. К счастью, в настоящее время в рамках бихевиоральных подходов проводятся исследования, которые помогут родителям более легко справляться с определенными проблемами сна, которые испытывают дети разного возраста.

Регулирующие функции сна.

Мы склонны думать, что сон — это время, когда ничего не происходит — «свет включен, а дома никого нет». Отсутствие активности и почти полная потеря сознания создают впечатление, что сон мало подходит для регулирования психологических процессов, таких как внимание, возбуждение, эмоции и поведение. Почему мозгу, особенно развивающемуся, требуются длительные периоды относительной бездеятельности?

В противоположность обычному представлению о том, что сон является просто отдыхом, пришло понимание того, что сон, возбуждение, аффект и внимание тесно переплетены с динамической системой регуляции (Dahl, 1996). Когда центральная нервная система усиливает реакцию в ответ на возможную опасность, регуляторная система должна сразу восстановиться и обеспечить баланс между сном и пробуждением. Интересно узнать, как система меняется в связи с развитием. В период младенчества равновесие склоняется в сторону сна, так как за безопасностью и обеспечением потребностей бдительно следят заботящиеся о ребенке лица. Взрослея, дети учатся сами заботиться о себе, более настороженно и внимательно относиться к опасности. Постепенно соотношение между сном и бодрствованием склоняется в пользу последнего. Это время необходимо для адаптации, а динамические паттерны сна помогают вновь восстановить баланс.

Большинство студентов страдают бессонницей или различными нарушениями сна, потому что ночь напролет просиживают за учебниками перед началом сессии, а в другое время веселятся на вечеринках, иногда заканчивающихся под утро. Поэтому, возможно, вам уже понятна та важная роль, которую выполняет сон при регуляции состояний эмоционального возбуждения и восстановления (Horne, 1993). Если при депривации сна у детей и подростков появляется головокружение, слабоумие или импульсивное поведение — это значит, что ослаблены функции префронтального участка коры головного мозга. Как отмечалось в предыдущих главах, этот участок является исполнительно-контролирующим центром мозга, отвечающим за передачу эмоциональных сигналов и принятие ответных решений. Поэтому ухудшение работы этого участка вызывает снижение концентрации и торможения или контроля и проявляется в основных побуждениях и эмоциях. Расположение префронтального участка коры головного мозга дает ему возможность объединять мысли (основные функции коры) с эмоциями (наиболее важными функциями центральной нервной системы). Если индивид лишен сна или у него какие-либо другие нарушения, то первыми поражаются те функции, которые выполняют сложные, срочные задачи, требующие быстрого и точного ввода интегрированного когнитивного, эмоционального и социального сигнала (Dahl, 1996). Спросите у любого родителя или педагога, и они могут вам сказать, что невыспавшиеся дети на следующее утро хуже контролируют эмоции; они более раздражены, импульсивны, рассеянны, эмоционально неустойчивы, что проявляется во внезапном переходе от смеха к слезам. Эти симптомы легко спутать с симптомами, характерными для гиперкинетического расстройства и синдрома дефицита внимания, хотя расстройства сна через день или два проходят сами по себе (Dahl et al, 1991).

Физиология сна тесно связана с развитием ребенка и подчеркивает решающую роль сна в балансе восстановления. Считается, что особые фазы сна осуществляют активное расцепление или разъединение нейроповеденческих систем (Dahl, 1996). В действительности некоторые участки центральной нервной системы нуждаются в отдыхе. Представьте, что ваша нервная система должна поддерживать активную тесную связь, которая достигается при помощи электрических сигналов, в течение всего времени бодрствования. Как мы узнали из обсуждения расстройств научения (см. главу 11), эти сигналы требуют, чтобы мы соблюдали строго определенное время и частоту при их подаче.

Специалист по изучению проблем сна Р. Е. Даль (R. Е. Dahl) описывает процесс расцепления систем, сравнивая роль сна с настройкой музыкальных инструментов в большом оркестре: нельзя настраивать инструмент, пока на нем продолжают играть, и он как бы «сцеплен» с другими инструментами оркестра. Подобно этому элементы центральной нервной системы могут нуждаться во временном расцеплении или разъединении с другими системами для проверки и перенастройки. Подобное расцепление может быть особенно опасным для детей. В период роста области мозга быстро видоизменяются и у них появляются специфические функции и типы внутренней связи с центральной нервной системой (P. Levitt, 1995), которые требуют значительной модификации и перенастройки. По музыкальной аналогии Даля, новый инструмент требует настройки чаще, чем сломанный.

Нормальные фазы сна.

У детей, как и у взрослых, уровни активности и внимания в течение дня проходят через регулярные циклы. Иногда дети активны и настороженны, в другое время они отключаются и становятся невнимательными. Во время сна этот цикл активности мозга, который можно назвать построением сна, продолжается и переходит от сна с быстрыми движениями глаз ко сну с медленными движениями глаз. Во время сна с быстрыми движениями глаз активность мозга высока и вдобавок сопровождается возбуждением вегетативной нервной системы и снижением мышечного тонуса. Во время этой стадии мы обычно видим сны, поэтому сон с быстрыми движениями глаз часто называют сном со сновидениями. Во время этой фазы сна сновидения кажутся реальными, и мозг отвечает на возникающие образы эмоциональными и физиологическими реакциями, как будто все происходит на самом деле, хотя тело остается неподвижным и безучастным.

Во время фазы сна с медленными движениями глаз мозговые процессы протекают относительно медленно и синхронизированно, что сопровождается спокойным и ритмичным пульсом и дыханием, а также стабильным мышечным тонусом (Anders et al., 2000).

Фаза сна с медленными движениями глаз подразделяется на четыре стадии на основании типов электрической волны мозга, измеряемой при помощи электроэнцефалографа. Эти стадии приблизительно соответствуют тому, насколько глубоким является сон. У детей старше 1 года нормальный ночной сон начинается с I-й стадии с медленными движениями глаз. Постепенно сон становится более глубоким, переходя ко II-й, III-й и IV-й стадиям (этот сон также называют дельтовидным сном, или сном медленной волны), ребенок не отвечает на внешние стимулы и его трудно разбудить. При таком сне сновидений не бывает. Когда ребенок просыпается после сна медленной волны, он нетвердо стоит на ногах и дезориентирован. Для детей характерны длительные периоды глубокого сна медленной волны. Уровни дельтовидного сна снижаются между 3 и 6 годами (когда ребенок перестает спать днем) и постепенно уменьшаются к школьным годам, к юности и далее ко взрослому состоянию (Dahl, 1996).

После постепенных стадий сна с медленными движениями глаз дети и взрослые переходят в стадию с быстрыми движениями глаз. Если вы наблюдаете за спящим ребенком (или с этой же целью за кошкой), то в конце концов увидите, как подергиваются веки и глаза начинают быстро двигаться. В это время мозг активен, а тело — нет, в противоположность сну с медленными движениями глаз, когда мозг относительно инертен, а тело активно. Считается, что сон с быстрыми движениями глаз обеспечивает восстановление мозга, что позволяет классифицировать новую информацию и сохранять ее в памяти (Sheldon & Jacobsen, 1998). Если человек лишен сна с быстрыми движениями глаз, мозг будет пытаться компенсировать это, входя в нужную фазу более часто и быстро в течение нескольких следующих ночей. Поскольку основное время сна с быстрыми движениями глаз приходится на вторую половину ночи, расстройства, связанные с этой фазой, например ночные кошмары, более часто проявляются в ранние часы.

Возрастные изменения. Наши паттерны сна и потребность в отдыхе разительно меняются в течение первых нескольких лет жизни, постепенно превращаясь с возрастом в устойчивые привычки (Mindell, Owens & Carskadon, 1999). Новорожденные спят 16-17 часов в сутки, а годовалому ребенку хватает примерно 13 часов, включая 1-2 часа дневного сна (Anders & Eiben, 1997). Эти возрастные изменения частично объясняют, почему проблемы сна у младенцев и маленьких детей отличаются от проблем подростков, юношей и взрослых. У младенцев и детей, начинающих ходить, чаще встречаются ночные пробуждения, у дошкольников трудности с засыпанием, младших школьников невозможно уложить в постель. У юношей и взрослых проблемы обычно связаны с трудностями засыпания (инсомнии) и недостаточной продолжительностью сна (Anders, Halpern & Hua, 1992; Sadeh, Raviv & Gruber, 2000).

Возрастные изменения влияют также на схему сна и на то, как долго индивид пребывает в каждой фазе сна, особенно в юности. После наступления половой зрелости слегка увеличивается продолжительность сна с быстрыми движениями глаз, а время дельтовидного сна (стадии III и IV) значительно сокращается (Dahl, 1996). В то же время подростки чаще в течение дня хотят спать, даже если они спят не меньше, чем до половой зрелости (Mindell et al., 1999). Хотя у подростков повышенная физиологическая потребность в сне, многие из них спят значительно меньше, чем раньше. Это приводит к хроническому недосыпанию, а также к различным нарушениям сна, которые проявляются в течение дня: усталость, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, неспособность сосредоточиться и засыпание на уроках (Wolfson & Carskadon, 1998). Это крайность? Не будите спящих подростков — им необходимо отоспаться.

< В разных культурах различный взгляд на то, где дети должны спать ночью — в комнате родителей (слева) или отдельно в своей кроватке.>

⇐ Предыдущая 86 87 88 89 909192 93 94 95 Следующая ⇒