ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ, ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА.

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Ранения шеи. Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения шеи(поверхностные, глубокие, сквозные и слепые). При поверхностных ранениях повреждается кожа, сосуды и фасции шеи. При глубоких- крупные кровеносные сосуды, нервы, пищевод, трахея. Резаные раны имеют поперечное направление, влекут за собой повреждение крупных сосудов, трахеи, щитовидной железы. Колотые раны приводят к образованию ложных аневризм, повреждениям пищевода. При ранении гортани и трахеи из раны выделяется пенистая кровь, рана «дышит», кашель, кровохарканье. Развивается травматический отек трахеи, приводящий к удушью, цианоз. Пациент напуган, не может говорить. Возможно появление подкожной эмфиземы лица и шеи и эмфиземы средостения, развитие аспирационной пневмонии. Ранение глотки и пищевода приводит к нарушению глотания(вода и пища выходят в рану), подкожной эмфиземе, развитию эзофагитов, медиастенитов, флегмон и абсцессов шеи. Повреждения сонных артерий сопровождаются массивным кровотечением, часто ведут к смерти. При узких раневых каналах возникают пульсирующие гематомы. При осмотре в месте ранения видна пульсирующая опухоль (травматическая аневризма), артериальное давление падает, пульс нитевидный. Ранения шеи также сопровождаются кровотечением, рана зияет, возможна воздушная эмболия. При всасывании воздуха в рану слышен свистящий звук, пациент резко бледен, напуган. Воздушная эмболия может быстро привести к остановке сердца и дыхания. Повреждения грудного лимфатического протока сопровождается обильным истечением лимфы, что также приводит к смерти.

Первая помощь При ранении крупных сосудов шеи проводят временную остановку кровотечения путем пальцевого прижатия сосуда в ране. Необходимо помнить, что в области шеи артерия прижимается ниже места ранения, а вена – выше места ранения. Можно наложить жгут с шиной Крамера на противоположной стороне шеи или вместо шины забросить на голову руку пациента со здоровой стороны. При ранении вен поводится тампонада раны и наложение давящей повязки. Пациента транспортируют в положении лежа с приподнятым ножным концом носилок. Если у пациента отмечаются явления асфиксии, необходимо срочно провести трахеостомию. Если рана зияет, то трахеостомическую трубку можно ввести в нее, предварительно отсосав резиновой грушей кровь и слизь. Пациента как можно быстрее необходимо госпитализировать в хирургическое отделение в полусидячем положении. При ранении пищевода проводят тампонаду раны, противошоковую терапию. При всех ранениях необходима профилактика столбняка.

Лечение В стационаре проводят окончательную остановку кровотечения. Перевязка крупных сосудов может привести к ишемии участков мозга, поэтому предпочтительней наложение сосудистого шва. Ранение трахеи и пищевода ушивают. При нарушении дыхания накладывают трахеостому. Поврежденный грудной лимфатический проток перевязывают.

Уход в послеоперационном периоде Пациентов помещают на функциональную кровать в полусидячем положении. Медицинская сестра следит за состоянием повязки для профилактики вторичных кровотечений, обеспечивает проведение кислородотерапии через катетер, следит за функцией дыхания и кровообращения. Пациентам с ранениями пищевода после операции запрещают пить и принимать пищу через рот. Кормление осуществляется через зонд, введенный в желудок через нижний носовой ход. После трахеостомии возможно развитие опасных осложнений, приводящих к асфиксии. Может закупориться слизью внутренняя канюля трубки, или она может выпасть при ненадежной фиксации, может развиться отек слизистой трахеи в результате травматизации ее трахеостомической трубкой, нагноениераны, кровотечение. Поэтому в первые дни после операции пациента нельзя оставлять одного даже на короткое время, так как пациент не может сам позвать на помощь. Невозможность общаться угнетает пациента. Необходимо объяснить ему, что он сможет говорить, если прикроет наружное отверстие трахеостомической трубки пальцем, обернутой стерильной салфеткой.

Переломы хрящей гортани Возникает от прямого удар. Клиника: сильные боли в области гортани, кашель с примесью крови, расстройство дыхания, развивается травматический отек гортани. Первая помощь удаление крови из носоглотки резиновой грушей или электроотсосом, холод на область удара, обезболивание, пациента надо успокоить. При асфиксии – трахеостомия или пункция трахеи. Транспортировка в положении полусидя. Лечение хирургическое – сшивание хрящей гортани.

Перелом подъязычной кости Возникает при ударе, сдавлении петлей. Клиника резкая боль, нарушение дыхания за счет западения языка, невозможность глотания. Первая помощь фиксация языка языкодержателем или пальцами на салфетке, введение воздуховода, реанимационные мероприятия, обезболивание. Транспортировка в положении лежа. Лечение оперативное.

Ушиб гортани Клиника боль в области шеи, кровохарканье, нарушение дыхания, нарушение речи. При осмотре видны ссадины в области ушиба, кровоподтеки. Первая помощь обезболивание, холод на место ушиба, трахеостомия при остановке дыхания. Транспортировка полусидя.

Инородные тела дыхательных путей встречаются чаще у детей в связи склонностью брать в рот различные предметы, а также у людей, которые привыкли во время работы держать их во рту (обойщики, портные, сапожники). Предметы проникают в дыхательные пути при резком вдохе, смехе, плаче, алкогольном опьянении, потере сознания. Ассортимент инородных предметов очень велик. В момент аспирации инородного тела возникает резкий кашель, удушье, лицо становится багровым, покрывается липким потом, пациент беспокоен, испуган. Если инородное тело застряло в гортани, отмечается резкая охриплость, иногда афония, шумное затрудненное дыхание и кашель. При попадании инородного тела в трахею характерны приступы кашля с хлопающим звуком. Если инородное тело травмирует слизистую – выделяется мокрота с примесью крови. Инородные тела могут вызвать пролежни, язвы, прободения, образование свищей, открывающихся в средостении или в пищевод. Иногда отмечается втяжение при дыхании подключичных ямок и межреберных промежутков. Первая помощь: если закупорка дыхательных путей частичная, то есть пациент в сознании, у него кашель и шумное дыхание, можно воспользоваться приемом Геймлиха: - встаньте позади пациента; - обхватите пациента руками вокруг талии; -сложите пальцы левой (если вы правша) кисти в кулак и крепко прижмите его к эпигастральной области пациента; - захватите ваш кулак другой рукой; -держите локти снаружи, вдавите кулак в эпигастральную область быстрым толчком вверх; -повторяйте толчки до тех пор, пока дыхательные пути не освободятся или пока пациент не потеряет сознание; -если пациент потерял сознание начинайте ИВЛ. Если дыхательные пути непроходимы, показана пункция трахеи или трахеостомия. Ребенка до 4 лет можно поднять за ноги, перевернуть вниз головой и встряхнуть. Требуется срочная госпитализация. Транспортировка в положении полусидя. Лечение удаление инородного тела при ларинго- или бронхоскопии.

Заболевания и повреждения пищевода

Перфорация стенки пищевода Причины- опухоли, ожогах, пептическая язва и т.д. Клиника боль при глотании, подкожная эмфизема, эзофагит, медиастенит, кровотечение. Диагностика обзорная рентгеноскопия и рентгенография, эзофагоскопия. Лечение консервативное( исключение питания через рот, парентеральное питание, антибиотики). При обширных повреждениях пищевода, наличие сообщения со средостением и трахеобронхиальным деревом, плевральной полостью показано хирургическое лечение.

Инородные тела пищевода

Инородные тела пищевода чаще встречается у маленьких детей, психических больных, при поспешной еде. Острые инородные тела(иглы, рыбные и мясные кости, гвозди и др.) застревают в начальном отделе пищевода, крупные предметы задерживаются в местах физиологических сужений пищевода ( на уровне бифуркации трахеи, над кардией). Клиника и диагностика симптомы зависят от величины, формы и локализации инородного тела. Пациенты испытывают чувство страха, жалуются на боль и ощущение неловкости при глотании, усиливается при глотании слюны, жидкости. Дисфагия в результате спазма мускулатуры и воспалительным отеком слизистой. Возникает полная непроходимость пищевода и регургитация при приеме жидкости и пищи, отмечается повышенное слюноотделение. При попадании крупного инородного тела в область входа в пищевод возможна мгновенная смерть от асфиксии. При прободении стенки пищевода развивается подкожная эмфизема, симптомы острого гнойного медиастенита – повышается температура тела, озноб, ухудшения общего состояния. Может развиться профузное кровотечение из поврежденных прилежащих кровеносных сосудов, возможность повреждение плевры, легких и развитие пищеводно-дыхательных путей. Необходимо провести экстренное рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить металлические инородные тела, производят исследование с контрастным веществом, томографию, эзофагоскопию. Лечение немедленно необходимо доставить пациента в хирургическое отделение, удаление инородных тел проводят под наркозом с помощью эзофагоскопа или оперативным путем.

Ожоги пищевода

Возникают при случайном или преднамеренном ( с целью самоубийства) проглатывание кислот( уксусная, соляная, серная и т.д.) или щелочей( каустическая сода, нашатырный спирт и т.д.). Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества вглубь тканей, уменьшает попадание его в кровь. Едкие щелочи вызывают колликвационный некроз ( образование водорастворимого альбумината, который переносит щелочь на здоровые участки ткани). При химических ожогах пищевода могут одновременно возникать ожоги ротовой полости, гортани, отек легких, острая дыхательная недостаточность. Ожоги слизистой оболочки локализуются в местах физиологических сужений пищевода( в среднем и кардиальных отделах). Клиника Выделяют 4 стадии клинических проявлений: 1 стадия – острый эзофарингит; 2 стадия – хронический эзофарингит; 3 стадия – стадия образования стриктуры (органического сужения пищевода)( 2-3 мес до 2-3 лет); 4 стадия – поздних осложнений (облитерация просвета, перфорация стенки пищевода, развитие рака). По тяжести поражения в острой стадии выделяют 3 степени ожога: 1 степень – возникает в результате приема внутрь небольшого количества едкого в-ва в малой концентрации или горячей пищи. Происходит повреждение поверхностных слоев эпителия на небольшом или меньшем участке пищевода. 2степень – характеризуется поражением слизистой на всю глубину. 3 степень – некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый слой, мышечный слой и распространяется на клетчатку, окружающую пищевод и соседние органы. При ожоге пищевода могут поражаться желудок, двенадцатиперстная кишка и начальный отдел тощей кишки. Перфорация участков некроза может привести к развитию перитонита, а затем и к рубцовым деформациям желудка. Первая стадия длится 5-10 суток. После приема кислоты или щелочи пациент испытывает сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, отмечается сильное слюноотделение, многократная рвота, нарушение глотания вследствие спазма пищевода в области ожога и отека слизистой. Пациент напуган, возбужден. Кожные покровы бледные, влажные. Тахикардия, учащение дыхания, акроцианоз, глухость тонов сердца, уменьшение количества мочи до анурии. Через несколько часов присоединяются симптомы ожоговой токсемии( повышение тем-ры, возбуждение, бред, судорожные подергивания мышц). Тахикардия до 120 и более в мин, дыхание частое, АД падает. Пациент испытывает жажду за счет обезвоживания. Происходит нарушение электролитного баланса, развивается метаболический ацидоз. При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут быть осиплость голоса, затрудненное дыхание, асфиксия. Происходит токсическое поражение паренхиматозных органов(острая почечная недостаточность, пневмония, кровотечение). Вторая стадия -стадия хронического эзофагита или «мнимого благополучия» с 7-30 сутки. После отторжения некротических тканей облегчается проглатывание жидкой пищи, но возможны кровотечения. При перфорации пищевода- симптомы медиастенита, перикардита, эмпиемы плевры, пищеводно-бронхиального свища. Боли за грудиной и в спине усиливаются, тем-ра гектическая, чередование ознобов с проливными потами, одышка, тахикардия. Подкожная эмфизема, пневмония, абсцесс легкого, сепсис. Третья стадия –образование стриктуры. При рентгенологическом исследовании пищевода обнаруживают одиночные или множественные участки сужений различной протяженности. Формироваие рубца происходит в течении месяца. Стадия поздних осложнений через 2-3 года дисфагия. Истощение, развитие рака. Неотложная помощь Провести промывание желудка водой в количестве 10-15 литров через зонд. Наркотические аналгетики(промедол, омнопон). Для уменьшения саливации и снятия спазма(атропин, папаверин, ганглиоблокаторы). Лечение –стационарное. Противошоковая и дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, гемодез, желатиноль, плазма, электролиты и т.д.). сердечные гликозиды, кортикостероиды. Парентеральное питание в первые 3-4 дня. Антибиотикотерапия. Для предупреждения развития рубцового сужения с первых суток дают через каждые 30-40 мин микстуру( анестезин, антибиотик, подсолнечное масло, 5% новокаин) холодная пища. Кортикостероиды препятствуют образованию рубцов. С 9-11 дня бужирование пищевода. Оперативное лечение – пластика пищевода через 2 года после ожога.

Рак пищевода.

2-3 место среди злокачественных образований. Болеют мужчины в пожилом и старческом возраста.Причины: хроническое воспаление слизистой пищевода, ахалазия пищевода, дивертикулы пищевода, при длительном застаивании пищи, при пептических язвах пищевода, рубцовых стриктурах после химических ожогах. Различают 3 формы рака: узловой рак(грибовидный, папилломатозный), язвенный, инфильтрирующий. Клиника – 1. Местные симптомы, 2. Вторичные, возникают в результате распространения процесса на соседние органы и ткани, 3. Общие. Бессимптомное течение рака может длиться около 2 лет. У большинства больных первым симптомом является дисфагия сначала при проглатывании плотной или плохо пережеванной пищи, а затем жидкой пищи. Частым симптомом рака является боль. Боли за грудиной с иррадиацией в спину, шею, левую половину грудной клетки во время приема пищи. Когда опухоль прорастает окружающие ткани и органы, появляются постоянные боли. Срыгивание пищей и пищеводная рвота при значительном сужении просвета и скоплении пищи над ним. Неприятный запах изо рта связан с разложением пищи или распадом опухоли. Усиление слюнотечение. Слабость, похудание, анемия в результате голодания и интоксикации. Диагностика -эзофагоскопия, гистологическое и цитологическое исследование. Рентгенологическое исследование – обзорная рентгеноскопия. Лечение хирургическое при 1 стадии, редко при 2-3. Не оперируют при прорастании опухоли в соседние органы (аорта, трахея, легкое, метастазы в отдаленные лимфоузлы и органы) и наличие заболеваний сердца, легких, печени, почек в стадии декомпенсации. Паллиативная операция( реканализация опухоли, наложение гастростомы). Химиотерапия. Лучевая терапия.

Пациенты с заболеваниями пищевода должны быть тщательно подготовлены к операции, т.к. они часто обезвожены и истощены. Медсестра проводит инфузионную терапию белковыми препаратами, солевыми растворами, кровозаменителями. Перед операцией проводит промывание антисептическими растворами расширения пищевода над местом сужения для удаления остатков пищи. После операции пациента помещают в палату интенсивной терапии или в реанимационное отделение до выхода из наркоза. Здесь обеспечивают подачу увлажненного кислорода, заполняют и подключают систему для капельного введения жидкостей, проводят контроль за гемодинамикой( измеряют АД, наполнение и напряжение пульса, следят за окраской кожных покровов и слизистых, состоянием повязки). Контролируют положение дренажа в плевральной полости, подсоединяет открытый конец дренажа к аппарату Боброва(пассивное дренирование) или периодически проводят активное дренирование с помощью электроотсоса. После выхода из наркоза пациенту придают полусидячее положение, проводят комплекс профилактических мероприятий для улучшения дыхательной функции и для предупреждения осложнений со стороны легких: вдыхание увлажненного кислорода в течении первых часов после операции( по показаниям дольше); комплекс физических упражнений, направленных на удаление секрета из трахеобронхиального дерева и расправление легочной ткани, проводимых через 2-3часа в течении первых суток, затем через 4-6 часов, а начиная с третьих суток 1-2 раза в день; аэрозольная терапия через 3-4 часа с использованием протеолитических ферментов, которые разжижают мокроту. Пациенту нельзя пить до 4 суток после операции. Для уменьшения слюноотделения назначают атропин, слюну пациент должен сплевывать в специальную емкость, не глотать в течении суток после операции. Принимать жидкость через рот пациент начинает с 4-5 дня после операции до одного стакана воды в день. Через неделю после операции разрешают жидкую пищу( бульон, кисель, сметану) 5-6 раз в день по 40-50 мл за один прием. Постепенно диету расширяют и через 2 недели переводят на диету №1. Часто пациент поступает из операционной с назогастральным зондом. В этом случае его кормят через зонд. Если пациенту наложена гастростома, кормление проводят через нее.

Заболевания щитовидной железы. Зоб – стойкое увеличение щитовидной железы. Различают диффузные, узловатые и смешанные формы зоба. В зависимости от функционального состояния выделяют зоб с повышенной продукцией гормонов (гипертиреоидный), со сниженной функцией (гипотиреоидный) и с нормальной ф-цией (эутиреоидный). В зависимости от причины заболевания различают 3 формы зоба: эндемическую, встречается в горных областях, вследствие недостаточного количества в воде и в пище йода; эпидемическую- в местах большого скопления людей( казармы, школы и т. д.), при витаминной недостаточности, истощении и др. причинами; спорадическая форма(единичные случаи) – встречается в любой местности и обусловлено нарушением эндокринной и нервной системы. По величине различают 5 степеней зоба: при 1 степени увеличен только перешеек железы, видимый при глотании; при 2 степени определяются боковые доли при глотании и ощупывании; при 3 степени железа изменяет конфигурацию шеи и видна во время осмотра( «толстая шея»); 4 степень- резко изменяет форму шеи; при 5 степени – железа достигает больших размеров, иногда опускается на грудную клетку. Клиника: Женщины заболевают зобом в 10 раз чаще, чем мужчины, наиболее часто в возрасте 20-50 лет. Консистенция зоба м/б мягкой и плотной. Подвижность зоба нарушается при быстром его росте, кровоизлияниях и воспалении железы, а также при озлокачествлении. Большой зоб может сдавливать трахею, шейные нервы, пищевод. Одышка наблюдается при физическтой нагрузке, а затем в покое. Размягчение хрящевых колец, возникающее от давления. Удушье может наступить в результате ущемления зоба в верхней грудной апертуре. Длительное нарушение лёгочной вентиляции при сдавлении трахеи вызывает гипертрофию сердечной мышцы, расширение желудочков ( «зобное сердце»). Зоб сдавливает вены на шее, что приводит к увеличению подкожной венозной сети, одутловатости лица, цианотичной окраске кожных покровов и застойным расстройствам мозгового кровообращения. Сдавление шейных нервов является причиной пареза голосовых связок, осиплости голоса, поперхивания при глотании, одностороннего сужения глазной щели( симптом Хорнера). Расстройства сердечного ритма возникают при сдавлении блуждающего нерва. Икота и высокое стояние диафрагмы появляется при сдавлении диафрагмального нерва. Сдавление возвратного нерва приводит к охриплости, осиплости голоса. Особенно опасно двустороннее сдавление возвратных нервов: развивается сужение голосовой щели и нарушается дыхание. Сдавление пищевода сопровождается расстройством глотания. Для уточнения диагноза применяют рентгеновское исследование в двух проекциях, сканирование железы. Лечение должно быть комплексным. В период полового созревания диффузный зоб 3 степени не требует никакого лечения. При дальнейшем увеличении железы назначают йод по 1-2 капли в растворе Люголя или настойку йода на молоке 1 раз в день. При неэффективности лечения показана хирургическая операция- резекция щитовидной железы.

Тиреотоксикоз (Базедова болезнь) Описана впервые немецким врачом Базедовым, который обнаружил триаду: зоб, пучеглазие(экзофтальм) и тахикардию. Различают первичный диффузный токсикоз, когда увеличение щитовидной железы и гиперфункция проявляются одновременно и вторичный, при котором явления тиреотоксикоза возникают у больных с уже существующим зобом. Клиника: Тиреотоксикоз сопровождается развитием как местных, так и общих симптомов. Отмечается увеличение щитовидной железы, который имеет плотную консистенцию. У больных тиреотоксикозом заметно изменяется психика: становятся раздражительными, суетливыми, тревожными, плаксивыми. Работоспособность снижается, отмечается выпадение памяти, в тяжёлых случаях возникает истерия или психоз. Внешний вид больных: испуганный взор, блеск глаз, выраженная потливость, покраснение кожных покровов при внешних раздражениях. Со стороны ССС отмечается тахикардия(180), мерцательная аритмия, увеличение размеров сердца. Пульсация сосудов видна на глаз. Для тиреотоксикоза характерны глазные симптомы: экзофтальм (увеличение глазных яблок); с-м Штелльвага- редкое мигание(«неподвижный взгляд»); симптом Грефе- отставание верхнего века от верхнего края зрачка при взгляде вниз, с-м Кохера- отставание нижнего века при взгляде вверх; с-м Мебиуса- нарушение конвергенции(при приближении предмета по средней линии к глазам, глаза расходятся); с-м Мелихова-«гневный взгляд», с-м Елленека- потемнение кожи верхнего века; с-м Резенбаха- дрожание век при их смыкании; с-м Зенгера- припухлость и мешкообразное свисание век. К дополнительным с-мам относятся: «рука мадонны»- руки с тонкими и длинными пальцами; с-м Кохера- яркий румянец на щеках, интенсивная окраска губ и языка. Наблюдается повышение основного обмена: нарушается углеводный, белковый, жировой, отмечается потеря массы тела. Выявляются расс-ва ф-ции ЖКТ- поносы, жажда, рвота, боли в животе. Страдает кроветворение, ф-ция почек, наблюдаются кожные с-мы: зуд, отёчность кожи и подкожной клетчатки голени, резкий дермографизм. Лечение: вначале применяют консервативную терапию. Больные получают усиленное питание, постельный режим. Назначают препараты йода: р-р Люголя, таблетки Шерешевского 1 т х 2 раза в день-курс 20 дней. Назначают бромиды: бромид натрия-0, 1гх3раза; транквилизаторы: аминазин 0, 025гх3 раза в день; валериану, сердечные ср-ва. Более эффективны препараты тиомочевины: 6-метилтиоурацил по 0, 25гх3 раза в день; метилурацил по 0, 2 гх3 раза в день-курс 14 дней. Лечение осуществляют радиоактивным йодом. Распадаясь на частицы, радиактивный йод вызывает гибель гормонпродуцирующих фолликулов с замещением их соединительной тканью.

⇐ Предыдущая 12