Гемодинамические эффекты ААП 1 класса

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 14Следующая ⇒

Большинство ААП оказывают влияние на показатели гемодинамики, что в зависимости от их выраженности ограничивает возможности их применения, выступая как побочные эффекты. Выраженным гипотензивным действием обладают препараты 1А класса, благодаря способности блокировать α -адренорецепторы. Этот эффект проявляется особенно ярко при в/в введении препаратов. Исключением является дизопирамид, который способен вызывать повышение тонуса артериол. Дизопирамид, а также пропафенон и другие препараты IC класса обладают достаточно выраженным отрицательным инотропным эффектом, из-за которого их не рекомендуют назначать больным с сердечной недостаточностью. Прокаинамид оказывает значительно более слабое действие на сократимость миокарда. Наименьшее влияние на уровень АД и сократимость миокарда оказывает лидокаин. Выраженное отрицательное инотропное действие наблюдается только при его высокой концентрации в плазме крови.

Антихолинергическое действие, присущее препаратам IА группы, проявляется улучшением проведения через а-в узел, сухостью во рту, нарушением аккомодации, затруднением мочеиспускания, особенно у пожилых больных с гипертрофией предстательной железы. Антихолинергическое действие в меньшей степени выражено у прокаинамида.

Пропафенон может вызывать бронхоспазм, что обусловлено его способностью блокировать β -адренорецепторы бронхов.

Лечение препаратами I А и I С классов может сопровождаться неблагоприятными явлениями со стороны желудочно-кишечного тракта, такими как тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени, внутрипеченочный холестаз.

Основными побочными действиями I В группы являются нежелательные эффекты со стороны ЦНС, которые включают головокружение, сонливость, судороги, нарушения слуха, тремор и пр. Наименьшее количество побочных реакций наблюдается при применении терапевтических доз лидокаина. Однако в токсических дозах лидокаин, обладая свойствами местных анестетиков, может вызывать судороги, обмороки и даже остановку дыхания. Препараты IА класса могут вызывать головные боли и двоение в глазах.

Нежелательные явления центрального генеза - головные боли, нарушения зрения, вкуса, парестезии, нарушения координации, могут развиваться и при лечении препаратами IС класса.

Помимо перечисленных эффектов, отдельные препараты I класса способны вызывать аллергические реакции (дизопирамид, пропафенон, фенитоин, аймалин, хинидин); агранулоцитоз (фенитоин, пропафенон, аймалин); лейкопению (фенитоин, пропафенон); тромбоцитопении (фенитоин, пропафенон, хинидин); лекарственную лихорадку (прокаинамид, хинидин).

Противопоказания

Общими противопоказаниями практически для всех ААП являются наличие атриовентрикулярной блокады II-III степени и других нарушений проводимости, брадикардии (за исключением лидокаина и морицизина), синдрома слабости синусового узла (кроме IА), сердечной недостаточности II-III стадии и гипотонии (кроме лидокаина и лаппаконитина) и кардиогенном шоке (кроме аймалина, фенитоина и лаппаконитина). Применение ААП IА класса противопоказано при удлинении интервала QT более 440 мс.

При миастении не назначают хинидин, прокаинамид, лидокаин и пропафенон. Применение хинидина, прокаинамида, лаппаконитина и морицизина противопоказано при повышенной к ним индивидуальной чувствительности. При бронхиальной астме и ХОБЛ не назначают хинидин, прокаинамид и пропафенон.

Дизопирамид и хинидин, благодаря холинолитическому действию, могут ухудшить состояние больных с глаукомой и аденомой предстательной железы. Прокаинамид противопоказан у больных системной красной волчанкой, мексилетин - при паркинсонизме, пропафенон не следует использовать у больных с выраженными электролитными нарушениями, лидокаин, мексилетин и фенитоин - при наличии у больного в анамнезе эпилептиформных судорог.

Большинство препаратов I класса противопоказаны при тяжелой печеночной и почечной недостаточности, а также при беременности. Фенитоин может оказывать тератогенный эффект. Многие препараты не назначают или назначают с осторожностью кормящим женщинам.

Взаимодействия

ААП имеют достаточно широкий спектр лекарственных взаимодействий как фармакодинамического, так и фармакокинетического характера.

Многие индукторы микросомальных ферментов печени (фенобарбитал, фенитоин, рифампицин) ускоряют метаболизм препаратов IА группы, а также лидокаина, мексилетина и пропафенона, снижая их концентрации в плазме крови. Алкоголь, индуцируя активность ферментов печени, снижает концентрацию прокаинамида, а изониазид и хлорамфеникол - концентрацию мексилетина.

Препараты, ингибирующие ферменты печени, замедляют скорость метаболизма многих ААП. Так, амиодарон повышает плазменные концентрации хинидина, прокаинамида, фенитоина и этацизина. На фоне приема циметидина повышаются концентрации прокаиамида, лидокаина, пропафенона и морицизина.

Сами ААП способны потенцировать эффекты друг друга при совместном назначении. Хинидин увеличивает концентрацию аймалина, пропафенона и этацизина. Фенитоин повышает концентрации хинидина, дизопирамида, лидокаина и мексилетина. Сам мексилетин способен усиливать побочные эффекты лидокаина. Пропафенон снижает выведение метопролола и пропранолола, поэтому их дозы при применении пропафенона следует уменьшить.

Широк круг взаимодействий ААП и с другими препаратами. Лидокаин потенцирует действие внутривенных анестетиков, снотворных и седативных препаратов, а также миорелаксантов. Хинидин и пропафенон повышают плазменные концентрации дигоксина и вафарина, что необходимо учитывать при совместном назначении. Многие ААП (мексилетин, пропафенон, морицизин, фенитоин) повышают концентрацию теофиллина в крови. Лаппаконитин усиливает эффекты недеполяризующих миорелаксантов, дизопирамид повышает кардиодепрессивный эффект препаратов с отрицательным инотропным действием, морицизин - побочные эффекты ингибиторов МАО, хинидин - действие холинолитических средств. Прокаинамид потенцирует действие антиаритмических, холинолитических и цитостатических средств, а также миорелаксантов.

БЛОКАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ. ПРЕПАРАТЫ III КЛАССА

Механизм действия

Общий механизм антиаритмического эффекта препаратов класса III заключается в удлинении потенциала действия путем блокирова-

ния калиевых каналов, опосредующих процесс реполяризации, и в увеличении таким образом рефрактерных периодов сердечной ткани. Конечным эффектом является подавление реципрокных аритмий. Препараты способны подавлять автоматизм (амиодарон в большей, а бретилий в меньшей степени, чем другие), вызывать последеполяризацию и удлинять интервал QT. В отличие от других представителей этой группы ибутилид удлиняет потенциал действия преимущественно путем блокады входящих натриевых потоков, а не выходящих калиевых.

Выраженность блокады калиевых каналов, вызываемой препаратами III класса, характеризуется обратной частотной зависимостью. Это обусловлено тем, что в отличие от АПП I класса, которые связываются с натриевыми каналами в период их открытия, АПП III класса взаимодействуют с закрытыми калиевыми каналами. При медленном ритме фаза 4 потенциала действия удлиняется, и калиевые каналы находятся в закрытом состоянии более длительное время, чем при частом ритме. Поэтому время контакта препаратов с местом связывания, а следовательно, и эффект увеличиваются при медленном ритме и уменьшаются при частом. Амиодарон, в отличие от других препаратов группы, связывается преимущественно с открытыми калиевыми каналами, поэтому его эффект практически не имеет частотной зависимости.

Все представители этого класса препаратов взаимодействуют и с другими каналами или рецепторами, что вносит свой вклад в их эффективность и токсичность. Так, соталол блокирует β -адренорецепторы, бретилий препятствует обратному захвату норадреналина окончаниями симпатических нейронов, ибутилид и амиодарон блокирует натриевые каналы, кроме того, амиодарон в некоторой степени блокирует кальциевые каналы и вызывает неконкурентную блокаду β -адренорецепторов, обладая, таким образом, свойствами всех 4 классов.

Препараты III класса повышают порог развития фибрилляции желудочков, оказывая антифибрилляторное действие.

Фармакокинетика

Все препараты III класса характеризуются неполным всасыванием из ЖКТ, что снижает их биодоступность (табл. 14.4). Исключение составляет соталол, чья биодоступность, благодаря хорошей всасы-

Таблица 14.4

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 91011 12 13 14 Следующая ⇒