Механизм действия и фармакологические эффекты

⇐ ПредыдущаяСтр 13 из 14Следующая ⇒

Введение в организм калия вызывает снижение проводимости и возбудимости миокарда, а в высоких дозах - угнетение сократительной активности миокарда и автоматизма. Препараты калия оказывают и другие действия на организм: в малых дозах расширяют коронарные сосуды, а в больших - суживают их, улучшают сократимость скелетных мышц, оказывают умеренное диуретическое действие (в высоких дозах).

Фармакокинетика

Соли калия легко и полно всасываются при приеме внутрь и относительно быстро выводятся почками.

Применение

Препараты калия показаны при повышении автоматизма а-в узла или миокарда желудочков (даже при нормальном уровне калия в сыворотке), если нет выраженной а-в блокады. Профилактически соли калия вводят при низком содержании калия в плазме крови, поскольку состояние гипокалиемии сопряжено с повышенным риском развития аритмий вследствие возникновения ранних и поздних последеполяризаций и усиления эктопической активности, что особенно выражено на фоне сердечных гликозидов. Нормализация уровня калия при этих состояниях снижает опасность развития аритмий, что дает основание использовать соли калия для лечения и профилактики дигиталисной интоксикации. Препараты калия могут применяться также для профилактики аритмии у больных с острым инфарктом миокарда и для лечения экстрасистолии.

Побочные действия

Появление нежелательных эффектов связано с развитием гиперкалиемии. Ранними признаками интоксикации являются парастезии конечностей, замедление а-в проводимости, парадоксальное увеличение экстросистол, снижение АД, которые обычно появляются при концентрации ионов калия в сыворотке крови более 6 мэкв/л. Более тяжелыми симптомами гиперкалиемии являются паралич мускулатуры и остановка сердца, развивающиеся при концентрации калия 9-10 мэкв/л.

Противопоказания

Препараты калия не назначают при гиперкалиемии, полной а-в блокаде, надпочечниковой недостаточности, ХПН, сопутствующей терапии калийсберегающими диуретиками, а также при метаболических нарушениях (ацидоз, гиповолемия с гипонатриемией).

Взаимодействие

Препараты калия, СГ и другие ААП оказывают синергическое действие на а-в проводимость и возбудимость сердца.

Бета-адреноблокаторы, циклоспорин, калийсберегающие диуретики, гепарин, ингибиторы АПФ, НПВП могут усилить риск развития гиперкалиемии.

Сердечные гликозиды: основные показания, побочные эффекты. Гликозидная интоксикация: клиника, диагностика.

Сердечные гликозиды представляют собой специфические химические препараты, которые могут быть растительного или синтетического (полусинтетического) происхождения. Они обладают характерным воздействием на миокард и положительным образом влияют на работу сердца. К растениям, содержащим сердечные гликозиды, относят ландыш, строфант, горицвет, наперстянка, олеандр и некоторые другие.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Во время гидролиза происходит распад вещества на сахара, называемые гликонами, а также агликоны, то есть не содержащие сахара. Механизм напрямую связан с агликонами. Известно, что остатки сахаров, образуемые при разрушении первичного вещества, не обладают влиянием на сердце, однако они определяют растворимость сердечных гликозидов и их связывающую способность с белками плазмы. В результате именно гликоны отвечают за проницаемость клеточных мембран для гликозидов, что влияет на механизм действия препарата и его токсичность.
Фармакология сердечных гликозидов заключается в том, что после перорального приема они попадают в желудочно-кишечных тракт, а затем в кровь. После этого препараты фиксируются в тканях, в частности в клетках миокарда. На фармакологию конкретного сердечного гликозида влияет прочность связывания с белками-переносчиками плазмы крови. Это свойство определяет:

§ продолжительность лечебного действия;

§ эффект накопления (фармакология кумуляции);

§ проницаемость через гематоэнцефалический барьер (влияет на нейротоксичность).

В данном случае действует правило: чем прочнее связь с белками крови, тем больше продолжительность действия и более выражен кумулятивный эффект.

Механизм действия сердечных гликозидов определяется влиянием на все ведущие функции сердечной мышцы. При этом отмечается укорочение периода сокращения желудочков и удлинение периода отдыха. В результате этого действия систола становится более выраженной, а частота сокращений снижается. Также повышается тонус блуждающего нерва, что является дополнительным фактором замедления ритма сердца. Подобным действием обладают сердечные гликозиды и на проводящую систему сердца.
В основе механизма действия лежит влияние на ионные каналы, расположенные в мембране поперечнополосатых мышечных клеток миокарда. При этом фармакология эффекта во многом зависит от дозы препарата и его концентрации в крови и ткани.
Все эффекты, оказываемые сердечными гликозидами на сердечную мышцу, можно разделить на:

§ Инотропный положительный эффект, который является следствием повышения концентрации ионной формы кальция в мышечных клетках.

§ Хронотропное отрицательное действие, связанное с возбуждением барорецепторов и блуждающего нерва.

§ Дромотропное отрицательное воздействие является результатом замедления проведения импульса по атриовентрикулярному соединению.

§ Батмотропный положительный эффект является нежелательным. Он приводит к развитию желудочковых аритмий и обычно возникает при развитии передозировки.

Сердечные гликозиды приводят к урежению сердцебиения и повышению силы сокращения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Не существует единой классификации сердечных гликозидов. В основе одной из них лежит чистота активного вещества в конкретном препарате. Для лечения пациентов используют как сердечные гликозиды, содержащие только один активный компонент (дигоксин, строфантин, дигитоксин и некоторые другие), так и растительные препараты, имеющие в своем составе смесь действующих веществ.
Другая классификация основана на продолжительности действия сердечных гликозидов:

§ Длительно действующие сердечные гликозиды могут оказывать влияние на организм в течение нескольких суток после перорального приема. Максимальных эффект наблюдается спустя 10 часов. Сердечные гликозиды из этой группы вместе с тем обладают выраженным накопительным влиянием и чаще приводят к передозировке.

§ Сердечные гликозиды со средней продолжительностью действия выводятся из организма в течение 2-3 дней, а максимальный эффект наблюдается спустя 6 часов.

§ Для короткодействующих сердечных гликозидов применяется чаще внутривенный путь введения. Эти препараты являются скоропомощными и практически не обладают накопительным эффектом.

ПРЕПАРАТЫ

Список сердечных гликозидов, используемых в лечении пациентов, довольно обширен:

ДИГОКСИН

Первое место списка по праву принадлежит дигоксину. Именно этот сердечный гликозид, получаемый из листьев шерстистой наперстянки, назначается чаще всего. Это связано с тем, что действует он довольно продолжительно, при этом, не обладая серьезными побочными эффектами.

§ Другим представителем сердечных гликозидов является строфантин. Он относится к быстродействующим препаратам и практически не накапливается в организме. Его полное выведение наблюдается уже спустя сутки, а максимальное действие наступает спустя 15 минут после внутривенного введения.

§ Дигитоксин также включен в список, однако применяется он довольно редко. Это связано с его высоким кумулятивным эффектом, поэтому дозу препарата подобрать очень трудно. Интоксикация сердечными гликозидами при этом встречается значительно чаще.

Кроме того, назначают лечение сердечными гликозидами, которые содержатся непосредственно в растениях. Для этого можно использовать аптечные настойки или готовить их самостоятельно.

В этом случае нужно быть очень аккуратным при расчете дозы препарата, так как при приеме растительных сердечных гликозидов довольно легко вызвать интоксикацию.

ПОКАЗАНИЯ

Применение сердечных гликозидов при сердечной недостаточности бывает оправдано в нескольких случаях:

§ Острое состояние, которое возникло на фоне мерцательной аритмии. В этом случае сердечные гликозиды являются препаратами выбора, так как снижают частоту сокращений сердца и повышают мышечную силу миокарда.

§ Хроническое состояние в стадии декомпенсации.

§ Постоянная форма мерцательной аритмии, сопровождающаяся высокой частотой сердечных сокращений.

Лечение, как правило, начинают с максимальных доз, то есть у них имеется фаза насыщения. Этот период длиться до тех пор, пока не произойдет уменьшение выраженности симптомов недостаточности. После этого терапию сердечными гликозидами продолжают в уменьшающихся дозах, что необходимо для профилактики отравления. При появлении признаков интоксикации сердечными гликозидами проводят заместительную терапию препаратами магния и калия.
Другими показаниями для лечения сердечными гликозидами являются:

§ наджелудочковая тахикардия;

§ трепетание предсердий.

При назначении сердечных гликозидов следует обращать внимание на наличие каких-либо противопоказаний, так как действие их может быть потенциально опасным.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания для назначения сердечных гликозидов могут быть абсолютными. В этих случаях использовать препараты ни в коем случае нельзя:

§ атриовентрикулярная блокада 2 и 3 степени;

§ аллергические проявления;

§ интоксикация гликозидами;

§ синусовая брадикардия.

Относительными противопоказаниями являются:

§ атриовентрикулярная блокада 1 степени;

§ синдром, сопровождающийся слабостью синусового узла;

§ мерцание предсердий с низкой частотой;

§ острая фаза ишемии миокарда (инфаркт);

§ гипокалиемия и гиперкальциемия;

§ почечная и легочная недостаточность.

Не стоит назначать при:

§ амилоидозе сердечной мышцы;

§ аортальной недостаточности;

§ тиреотоксикозе;

§ кардиомиопатии;

§ анемии;

§ констриктивном перикардите.

В связи с большим количеством противопоказаний, сердечные гликозиды относят к потенциально опасным препаратам, и назначать их может только доктор.

ПЕРЕДОЗИРОВКА

Отравление сердечными гликозидами может возникать при однократном приеме большой дозы лекарства, либо на фоне постоянного приема препарата. Передозировка имеет ряд характерных признаков:

§ аритмия, в том числе серьезная желудочковая (тахикардия, фибрилляция);

§ рвота и тошнота на фоне диспепсии;

§ появление характерных изменений на кардиограмме;

§ нарушение проведения по атриовентрикулярному соединению вплоть до полной остановки сердечной деятельности.

Появление признаков передозировки сердечными гликозидами является абсолютным противопоказанием к продолжению лечения.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Список побочных эффектов включает следующие состояния, которые возникают при приеме сердечных гликозидов:

§ головная боль;

§ гинекомастия;

§ нарушения ритма;

§ снижение аппетита;

§ некроз кишки;

§ нарушение сна;

§ спутанность сознания;

§ галлюцинации;

§ изменение окраски предметов на зелено-желтый оттенок;

§ кровотечения, в том числе носовые.

Сердечные гликозиды являются незаменимыми препаратами при лечении сердечной недостаточности на фоне мерцательной аритмии. Но назначение их требует осторожности.

Интоксикация сердечными гликозидами (СГ) — состояние, развивающееся в результате токсического воздействия СГ. Интоксикация может возникнуть как на фоне передозировки, так и при нормальной концентрации препаратов наперстянки в плазме крови (например, при гипопротеинемии большая часть СГ циркулирует в свободном состоянии, что обусловливает более быстрое развитие токсических эффектов). Обычно течение острое, реже — хроническое. Статистические данные. Частота — 5–23% пациентов, принимающих препараты наперстянки и другие СГ.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

E83.4 Нарушения обмена магния
T46.0 Сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия

Причины

Этиология • Передозировка СГ (в т.ч. при суицидальных попытках) • Отравление растениями, содержащими СГ.

Факторы риска • Гипоксия • Гипокалиемия (в т.ч. при приёме диуретиков, выводящих из организма калий, и ГК) • Гиперкальциемия • Гипомагниемия • ИМ • Постинфарктный кардиосклероз • Перенесённые в прошлом операции на сердце • Печёночная или почечная недостаточность • Гемодиализ • Гипотиреоз • Электрическая кардиоверсия • Пожилой возраст • Гипопротеинемия (в т.ч. вследствие недостаточного поступления с пищей белка) • Совместное назначение СГ и хинидина, верапамила, амиодарона, пропафенона.

Симптомы (признаки)

Клинические проявления

• Симптомы нарушения ритма: •• тахикардия (особенно непароксизмальная тахикардия из предсердно - желудочкового узла), возникающая после периода нормализации ЧСС или брадикардии •• брадикардия, желудочковая экстрасистолия (особенно бигеминия) •• желудочковая тахикардия (в т.ч. многофокусная) •• мерцательная аритмия (редко). Необходимо помнить, что при сохранении тахикардии у больного, принимающего СГ, нужно исключать их передозировку.

• Симптомы нарушения проводимости: •• АВ - блокады различных степеней •• Синоатриальная блокада.

• Симптомы нарушения функций ЖКТ: •• анорексия •• боли в животе •• тошнота, рвота •• диарея.

• Симптомы нарушения функций ЦНС: •• головная боль •• головокружение •• ночные кошмары •• депрессия •• галлюцинации •• делирий •• снижение остроты зрения •• нарушение цветового зрения (жёлтые или зелёные пятна перед глазами) •• слепота.

Диагностика

ЭКГ - признаки • Корытообразная депрессия сегмента ST • Удлинение интервала P–Q > 0, 20 с • Снижение амплитуды, инверсия зубца Т • Укорочение интервала Q–T • Внезапное нарушение сердечного ритма на фоне приёма СГ: •• синусовая брадикардия •• экстрасистолы предсердно - желудочковые, предсердные или желудочковые (часто аллоритмия в форме бигеминии или тригеминии) •• непароксизмальная тахикардия из предсердно - желудочкового узла •• трепетание предсердий (редко) •• АВ - блокада II степени в периодикой Самойлова–Венкебаха •• блокада ножек пучка Хиса •• предсердная тахикардия с АВ - блокадой •• двунаправленная желудочковая тахикардия (комплексы QRS на ЭКГ попеременно положительны и отрицательны).

Лабораторные исследования • Повышение содержания СГ в крови (для дигоксина > 2 нг/мл [> 5, 1 нмоль/л], для дигитоксина > 35 нг/мл) • Гипокалиемия.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Режим — стационарный с ограничением физической активности • Отмена СГ • Поддержание оптимальной концентрации электролитов плазмы крови (калия — на верхней границе нормы: 5, 5 ммоль/л) • Следует избегать применения хинидина, повышающего концентрацию дигиталиса в плазме путём высвобождения его из связанного состояния и снижения почечной и внепочечной экскреции препарата, а такжеb - адреноблокаторов и b - адреномиметиков • Временная трансвенозная ЭКС при необходимости (в случаях тяжёлой брадикардии, полной АВ - блокады с приступами Морганьи–Адамса–Стокса).

Лекарственная терапия

• При брадикардии — атропин.

• При интоксикации на фоне гипокалиемии — препараты калия, например калия хлорид внутрь или в/в капельно в составе поляризующей смеси (калия хлорид 2 г, инсулин 6 ЕД, 5% р - р глюкозы 350 мл; калия хлорид 4 г, инсулин 8 ЕД, 10% р - р глюкозы 250 мл). При приёме препарата внутрь пациентам с дилатацией левого предсердия или при лечении холиноблокаторами повышен риск изъязвления слизистой оболочки пищевода, желудка.

• При тахикардии помимо препаратов калия возможно назначение b - адреноблокаторов.

• При желудочковых аритмиях — лидокаин 50–100 мг в/в в течение 3–4 мин, при необходимости повторять каждые 5 мин до суммарной дозы 300 мг/ч, или его инфузия со скоростью 20–50 мкг/кг/мин.

• Препараты магния показаны каждому больному с подозрением на дигиталисную интоксикацию при отсутствии гипермагниемии и без нарушений функции почек.

• Для ускорения выведения гликозида — активированный уголь по 25 г каждые 4 ч в течение 40 ч.

• Коррекция ацидоза.

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 9 10 11 121314 Следующая ⇒