СПЕЦИАЛЬНОЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Осмотр: рост волос по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно.

Осмотр в зеркалах: влагалище без особенностей. Шейка матки не изменена, зев закрыт. Выделения из половых путей темно-кровянистые, умеренные.

Бимануальное вагинальное исследование: стенки влагалища растяжимы, инфильтрация и рубцы отсутствуют. Шейка матки цилиндрической формы, нормального размера. Матка в anteversio увеличена до 5 недель беременности, эластичной консистенции, болезненна при пальпации. При смещении резко болезненна справа.

Придатки: область правых придатков болезненная. Слева пальпируется до 4 см увеличенный яичник.

Промежность без особенностей.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании:

-жалоб на ноющую боль в нижних отделах живота, которая сменяется периодами схваткообразной боли и кратковременными периодами благополучия, мажущие выделения из половых путей бурого цвета на фоне задержки менструации.

-анамнеза заболевания: 19 января появились боли внизу живота. Интенсивность боли постепенно нарастала, появились мажущие выделения бурого цвета из половых путей. Больная 20 января обратилась в поликлинику №10, откуда гинекологом была направлена в ургентном порядке в стационар с диагнозом нарушенная внематочная беременность справа.

-данных специального гинекологического исследования:

А) Осмотр в зеркалах: выделения из половых путей темно-кровянистые, умеренные.

Б) Бимануальное вагинальное исследование: матка в anteversio увеличена до 5 недель беременности, эластичной консистенции, болезненна при пальпации. При смещении резко болезненна справа. Область правых придатков болезненная. Слева пальпируется до 4 см увеличенный яичник.

Можно выставить предварительный диагноз – нарушенная внематочная беременность справа.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. клинический анализ крови

2. клинический анализ мочи

3. анализ крови на сахар

4 биохимический анализ крови

5. коагулограмма

6. определение группы крови и резус-принадлежности

7. анализ крови на реакцию Вассермана

8. анализ кала на я/г

9. УЗИ ОМТ

10. пункция брюшной полости через задний свод влагалища

11. диагностическое выскабливание полости матки

Данные дополнительных методов обследования:

1. клинический анализ крови 20.01.10

Эритроциты 4.19* 10

Гемоглобин 118 г/л

ЦП 0.86

Лейкоциты 10.3*10

Эозинофилы 2%

Палочкоядерные 5%

Сегментоядерные 73%

Лимфоциты 14%

Моноциты 6%

Тромбоциты 248*10

СОЭ 6 мм/ч

Заключение: лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево

2. анализ крови на сахар 21.01.10

Глюкоза 4.0 ммоль/л

Заключение: в пределах нормы

3. клинический анализ мочи 21.01.10

Количество 100 мл

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность – прозрачная

Относительная плотность 1015

Белок, сахар – отрицательно

Эритроциты 1-2 в п/з

Лейкоциты 2-4 в п/з

Заключение: в пределах нормы

4. коагулограмма 20.01.10

Протромбиновый индекс – 90 %

Время рекальцификации – 72 “

Толерантность плазмы к гепарину – 12 ‘

Фибриноген – 3.6 г/л

Фибриноген В - не опр.

Заключение: время рекальцификации и толерантность плазмы к гепарину превышают норму

5. биохимический анализ крови 23.01.10

мочевина – 4.0 ммоль/л

креатинин – 79 мкмоль/л

билирубин – 14, 0 мкмоль/л

АЛТ – 0, 58 мкмоль/(час х л)

общий белок-60 г/л

тимоловая проба 2 ед.

Заключение: незначительно снижен уровень общего белка

6. определение группы крови и резус-принадлежности

О (1) первая Rh (+) положительная

7. анализ крови на реакцию Вассермана 25.01.10 - отрицательно

8. анализ кала на я/г 25.01.10 - отрицательно

9. УЗИ ОМТ 20.01.10

М – эхо 13 мм. Тело матки без узловых образований, структура неоднородная. Внутренний зев закрыт, шейка матки без особенностей. Правый яичник 32*16 мм с антральным фолликулом. Левый яичник с кистой 31 мм, тяжистость в области придатков. В Дугласовом пространстве следы жидкости.

Заключение: киста левого яичника. Не исключена беременность 2 недели.

10. пункция брюшной полости через задний свод влагалища 20.01.10

В асептических условиях под внутривенным обезболиванием шейка матки обнажена в зеркалах, взята на кулевые щипцы. Произведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища – получено до 20 мм свежей несворачиваемой крови.

11. диагностическое выскабливание полости матки с дальнейшим гистологическим исследованием содержимого 20.01.10

Длина матки по зонду 8 см. после расширения цервикального канала до 9.5 см. произведено выскабливание полости матки – удалены однородные ткани, визуально напоминающие децидуальную ткань. Кровотечения нет. Матка сократилась. Соскоб отправлен на исследование.

VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз необходимо провести между разрывом маточной трубы, прогрессирующей внематочной беременностью и острым аппендицитом.

Клинические признаки

Прогрессирующая внематочная беременность

Острый аппендицит

Разрыв маточной трубы

Признаки беременности

Положительные

Отрицательные

Положительные

Общее состояние

Удовлетворительное

Удовлетворительное или средней степени тяжести

Средней степени с прогрессирующим ухудшением состояния

Боль

Отсутствует

Вначале в эпигастральной области, затем перемещается в правую подвздошную область - острая

Вначале ноющая, постепенно усиливается - острая

Выделения

Отсутствуют или незначительные кровянистые

Отсутствуют

Отсутствуют или незначительные кровянистые

Влагалищное исследование

Матка не соответствует сроку беременности, рядом с ней определяется ретортообразной формы безболезненное образование

Не информативно

Симптом «плавающей матки», болезненность придатков со стороны разрыва, нависание заднего свода

Дополнительные методы исследования

УЗИ и лапароскопия (в зависимости от локализации места имплантации плодного яйца)

Не проводиться

Пункция брюшной полости через задний свод – несворачивающаяся кров;

Выскабливание полости матки – децидуальная ткань

IХ. ЛЕЧЕНИЕ.

1) по жизненным показаниям – оперативное лечение в объеме тубэктомия справа

2) в послеоперационном периоде:

инфузионная терапия – в течение трех дней с целью восстановления кровопотери и улучшения реологических свойств крови:

- 0.9% раствор натрия хлорида 400, 0 в/в кап 1раз в день;

- 5% раствор глюкозы 400, 0 в/в кап 1раз в день;

- раствор Рингера 400, 0 в/в кап 1раз в день;

антибиотикотерапия с целью профилактики инфекционных осложнений:

- цифран 100, 0 в/в капельно 2 раза в день;

- интезол 0, 5% - 100, 0 в/в капельно 2 раза в день;

обезболивающая терапия – дексалгин 0, 5%-2, 0 в/м 2-3 раза в день

противорвотная терапия – церукал 0, 5% - 2, 0 в/м 2-4 раза в день

X. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

После соответствующей обработки операционное поле отделено стерильным бельем. Произведена лапаротомия по старому рубцу с его иссечением. При ревизии ОМТ – тело матки увеличено до 5 недель беременности. Размеры 6*5*4 см, со спаечным процессом серозного листка брюшины. Правая маточная труба тонкая, извитая, длиной до 10 см, утолщена до 3.5 см на всем протяжении за счет плодовместилища с плодным яйцом. Из ампулярного отдела истекает кровь. Яичник припаян к листку широкой связки матки – выделен тупо и остро из спаек. Левая маточная труба отсутствует, в виду ранее перенесенной операции. Левый яичник увеличен до 4 см, за счет кисты с напряженной гладкой прозрачной капсулой.

Д/S Нарушенная трубная беременность справа. Спаечный процесс ОМТ. Киста левого яичника.

Решено выполнение тубэктомии справа, кистэктомии слева.

Яичник отгорожен салфетками. На правый маточный угол, мезосальпингс справа наложен зажим Кохера. Труба отсечена между зажимами. Культи прошиты. Контроль гемостаза - сухо.

Левый яичник выделен в рану, взят на держалки. Произведена кистэктомия в пределах здоровых тканей. Яичник ушит отдельными кетгутовыми швами. Гемостаз полный. Туалет брюшной полости. Контроль салфеток и инструментария.

Передняя брюшная стенка ушита послойно, наглухо. Наложена асептическая повязка.

Макропрепарат:

1.правая маточная труба

2.резицированная часть левого яичника

ХI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

На основании предварительного диагноза и данных дополнительных методов обследования:

-УЗИ ОМТ, заключение: киста левого яичника. Не исключена беременность 2 недели;

-Пункция брюшной полости через задний свод влагалища, заключение: удалены однородные ткани, визуально напоминающие децидуальную ткань;

-Диагностическое выскабливание полости матки с дальнейшим гистологическим исследованием содержимого, заключение: получено до 20 мм свежей несворачиваемой крови;

А также данных оперативного вмешательства - левый яичник увеличен до 4 см, за счет кисты с напряженной гладкой прозрачной капсулой; правая маточная труба тонкая, извитая, длиной до 10 см, утолщена до 3.5 см на всем протяжении за счет плодовместилища с плодным яйцом, из ампулярного отдела истекает кровь, яичник припаян к листку широкой связки матки можно выставить клинический диагноз:

Основной - нарушенная внематочная беременность справа.

Осложнения - спаечный процесс ОМТ.

Сопутствующий - киста левого яичника.

XII. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

21.01.10

Состояние средней степени тяжести и соответствует степени тяжести 1-го дня послеоперационного периода. Жалобы на ноющие боли внизу живота по ходу послеоперационной раны. Повязка пропитана геморрагическим отделяемым

АД 120/80 мм рт ст

PS 80 уд/мин

T 36.6 С

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Аускультативно дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны ясные, звучные.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Послеоперационный рана без признаков воспаления.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон.

Стул и мочеиспускание в норме.

St. genitalis

ОЗ: шейка матки цилиндрической формы, выделения слизистые, скудные.

PV: тело матки не увеличена, плотная, подвижная, безболезненна. Придатки матки справа не определяются, слева тяжистые, безболезненные. Своды свободные.

29.01.10

Состояние удовлетворительное. Жалобы на периодические ноющие боли в области послеоперационного шва. Повязка сухая.

АД 120/70 мм рт ст

PS 74 уд/мин

T 36.6 С

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Послеоперационный шов без признаков воспаления.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон.

Стул и мочеиспускание в норме.

St. genitalis

ОЗ: шейка матки цилиндрической формы, выделения слизистые, скудные.

XIV. ЭПИКРИЗ.

Елена Владимировна находится на стационарном лечении в гинекологическом отделении с 20.01.2010 года.

В отделении был выставлен клинический диагноз:

основной - нарушенная трубная беременность справа;

осложнения - спаечный процесс ОМТ;

сопутствующий - киста левого яичника.

При поступлении в отделение предъявляла жалобы на ноющую боль в нижних отделах живота, которая сменяется периодами схваткообразной боли и кратковременными периодами благополучия. Кроме того, больную беспокоили мажущие выделения из половых путей бурого цвета на фоне задержки менструации.

Заболела 19 января.

В анамнезе заболевания имеются указания на отягощенный гинекологический анамнез - 4 медицинских аборта и нарушенная трубная беременность слева, по поводу которой в 2007году произведена тубэктомия слева.

При специальном гинекологическом исследовании выявлено:

А)Осмотр в зеркалах: выделения из половых путей темно-кровянистые, умеренные.

Б)Бимануальное вагинальное исследование: матка в anteversio увеличена до 5 недель беременности, эластичной консистенции, болезненна при пальпации. При смещении резко болезненна справа. Область правых придатков болезненная. Слева пальпируется до 4 см увеличенный яичник.

Проведены следующие дополнительные исследования:

1.Анализ крови клинический. Заключение: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево

2.Анализ мочи общий. Заключение: без патологии.

3.Анализ крови на сахар. Заключение: без патологии.

4.Анализ крови на RW. Заключение: отрицательна.

5.Исследование кала на яйца гельминтов. Заключение: я/г не выявлены

6.Биохимическое исследование крови. Заключение: незначительное снижение уровня общего белка

7.Определение группы крови и резус-принадлежности

Заключение: О (1) первая Rh (+) положительная

8.УЗИ ОМТ. Заключение: киста левого яичника. Не исключена беременность 2 недели.

9.Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Заключение: получено до 20 мм свежей несворачиваемой крови.

10.Диагностическое выскабливание полости матки с дальнейшим гистологическим исследованием содержимого. Заключение: удалены однородные ткани, визуально напоминающие децидуальную ткань.

За время пребывания в клинике проведено лечение:

инфузионная терапия:

- 0.9% раствор натрия хлорида 400, 0 в/в кап 1раз в день;

- 5% раствор глюкозы 400, 0 в/в кап 1раз в день;

- раствор Рингера 400, 0 в/в кап 1раз в день;

антибиотикотерапия:

- цифран 100, 0 в/в капельно 2 раза в день;

- интезол 0, 5% - 100, 0 в/в капельно 2 раза в день;

обезболивающая терапия – дексалгин 0, 5%-2, 0 в/м 2-3 раза в день

противорвотная терапия – церукал 0, 5% - 2, 0 в/м 2-4 раза в день

В результате проведенного лечения состояние больной улучшилось – исчезли жалобы предъявляемые больной при поступлении, на данный момент беспокоит незначительная боль в области послеоперационного рубца. Наступили улучшения в объективном статусе.

- Соблюдать режим дня, вести здоровый образ жизни.- Избегать стрессовых ситуаций.- Санаторно-курортное лечение.- Лечебная физкультура

- Профилактический прием витаминных препаратов

XV. ПРОГНОЗ.

Прогноз относительно жизни и трудоспособности благоприятный. Репродуктивная функция отсутствует.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 2

30 лет

Клинический диагноз

Внематочная беременность справа по типу трубного аборта.

Спаечный процесс в брюшной полости. Ожирение II-III степени.

Куратор студентка

V курса 2 группы

Копейкина Е.С.

Курация 15 - 17.09.2004

Паспортные данные.

Возраст: 30 лет

День/Месяц/Год рождения: 24/07/1974 года

Национальность: русская.

Место работы: не работает

Семейное положение: не замужем

Домашний адрес: г. Архангельск,

Начало формы

Быстрый поиск по Банку Рефератов: | Описание работы | Похожие работы

Конец формы

Смотрите также: Внематочная беременность (Реферат, 2000) и Внематочная беременность (Реферат, 2000)

Дата и время поступления в больницу: 14 сентября 2004

Жалобы.

При поступлении предъявляет жалобы на сильные боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, мажущие кровянистые выделения из половых путей.

Жалобы на момент курации: незначительные боли в области послеоперационной раны.

Анамнез жизни.

Родилась в Архангельске в 1974 году в семье рабочих, первый ребенок в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Рахитом не болела. Простудными заболеваниями болела редко (примерно 1 раз в год). В школу пошла с 7 лет. Образование среднее.

Перенесенные заболевания:

Прививки по возрасту. ОРВИ редко (1 раз в год), ветряная оспа.

Пиелонефрит в 7 лет.

Хламидиоз, микоплазмоз, уреоплазмоз – пролечена в 2003 г.

17.07.2003 - операция по поводу внематочной беременности (тубэктомия слева), послеоперационный период без осложнений.

Гемотрансфузий не проводилось.

Аллергологический анамнез: Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает

Эпидемиологический анамнез: Наличие туберкулеза, вирусного гепатита отрицает.

Семейный анамнез. Живет сыном. Дети - сын 13 лет, здоров.

Вредные привычки. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.

Наследственность. Беременность у матери протекала без осложнений. Бесплодия, многоплодия, внематочной беременности у родителей и ближайших родственников не было.

Специфические функции:

Менструальная функция:

Менструации с 13 лет, установились сразу, по 3 дня, наступают через 30 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Последняя менструация: 9 - 12 июля.

Начало формы

Быстрый поиск по Банку Рефератов: | Описание работы | Похожие работы

Конец формы

Смотрите также: Внематочная беременность (Реферат, 2000) и Акушерство (внематочная беременность) (Реферат, 1998)

Гинекологический анамнез.

Половая жизнь c 14 лет, в браке не состоит, половая жизнь регулярная, случайных половых связей не имеет. Половое влечение не изменено.

Контрацепция: не применяет

Половой партнер здоров (со слов больной).

Детородная функция:

В анамнезе 5 беременностей: 1 роды (срочные роды1991 г, токсикоза первой и второй половины беременности не было, мальчик вес при рождении 3200), 2 медицинских аборта (1998 г., 2000 г.), без осложнений, 2003 г. внематочная беременность слева (произведена тубэктомия).

Секреторная функция: на момент поступления отмечала мажущие кровянистые выделения из половых путей, на момент курации отмечает кровянистые выделения.

Мочеиспускание: не нарушено (безболезненно, 5 раз в день, без примесей крови, гноя)

Дефекация: последний акт дефекации 13.09 – жидкий стул, после проведенной операции не было, газы не отходят.

Анамнез болезни.

Последняя менструация 9 июля 2004 г. С 10.08 по 14.08 скудные мажущие выделения из половых путей (в дни предполагаемой менструации). С 26.08 и до момента поступления мажущие кровянистые выделения из половых путей. Сделала тест на беременность, оказался положительным.

12.09 днем почувствовала сильные боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, к ночи боль усилилась. Для уменьшения боли принимала вынужденное положение: на левом боку с прижатыми к груди коленями. Холод или тепло на живот не ложила, лекарственные средства для купирования болевого синдрома не употребляла. Измерила температуру - 37, 3^o.Доставлена СМП в ГКБ №1.

Объективное исследование.

Status praesens

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, настроение бодрое.

Конституциональный тип – гиперстенический Температура тела 37, 0°С.Тип оволосения женский.

Подкожная жировая клетчатка развита равномерно. Складка на животе 5 см. Пастозности, отеков нет. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.

Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.

Подчелюстные, околоушные, подподбородочные, подмышечные, надключичные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила без изменений, болезненности нет. Участков выраженной гипотонии, парезов и параличей не обнаружено. Суставы конечностей не утолщены. Имеют свойственную им конфигурацию. Ограничений в движениях нет. Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

Начало формы

Быстрый поиск по Банку Рефератов: | Описание работы | Похожие работы

Конец формы

Смотрите также: Акушерство (внематочная беременность) (Реферат, 1998) и Внематочная беременность (Доклад, 2000)

Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации.

Система органов дыхания

Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Гортань не изменена. Грудная клетка гиперстенической конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание свободное, ровное, везикулярное, хрипов нет. Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное - 16 в минуту

Пальпация: болезненных участков при пальпации не выявлено. Голосовое дрожание легких проводится хорошо.

При сравнительной перкуссии выявляется ясный легочный перкуторный звук на всей поверхности легких.

Топографическая перкуссия легких:

Линия	Справа	Слева
l.parasternalis	5 ребро	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 межреберье	10 межреберье
l.paravertebralis	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Начало формы

Быстрый поиск по Банку Рефератов: | Описание работы | Похожие работы

Конец формы

Смотрите также: Внематочная беременность (Доклад, 2000) и История болезни история родов (Курсовая, 2006)

Высота стояния верхушек легких:

	Слева	Справа
Спереди	5 см	5 см
Сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Поля Кренига: справа 3 см, слева 3 см. Подвижность легочных краев: справа 6 см, слева 6см

Сердечно-сосудистая система

Сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации не обнаружено.

Пальпация: пульс 76 в минуту, не напряжен. При пальпации ощущается ограниченный верхушечный толчок в V межреберье, на 1 см кнутри от средне-ключичной линии. Конфигурация сердца нормальная. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.

Перкуссия

Граница	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	1.5 см кнаружи от правого края грудины	Левый край грудины
Верхняя	Середина III ребра	IV ребро
Левая	2 см кнутри от срединно-ключичной линии	-

Границы сердца соответствуют норме.

Начало формы

Быстрый поиск по Банку Рефератов: | Описание работы | Похожие работы

Конец формы

Смотрите также: История болезни история родов (Курсовая, 2006) и Отношение людей к абортам (Реферат, 2002)

Ширина сосудистого пучка - 6.5 см.

Аускультация: Частота сердечных сокращение 72 удара в минуту. Тоны ясные, ритмичные, Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.

Артериальное давление по Короткову 120/80 мм рт.ст.

Система органов пищеварения

Слизистые полости рта без патологических изменений, язык влажный, чистый. Небные миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Зев не гиперемирован. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики во время исследования не обнаружено. Симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный.

Перкусссия: над кишечником определяется тимпанический звук.

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

Селезенка не пальпируется; перкуторно определяется на уровне IX-XI ребра по l. axilaris media - длина 7 см., ширина 5 см. Границы печени по Курлову: l. medioclavicularis dextra -9см, l. mediana anterior -8см, левая реберная дуга -7см.

Последний акт дефекации 13.09 – жидкий стул, после проведенной операции не было, газы не отходят.

Пальпация послеоперационного шва умеренно болезненная.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 Следующая ⇒