Обоснование клинического диагноза.

Стр 1 из 7Следующая ⇒

На основании данных предварительного диагноза, на основании данных лабораторных и инструментальных исследований: тест на беременность положительный, при пункции брюшной полости через задний свод получено 2 мл сукровичной жидкости, можно поставить клинический диагноз основного заболевания:
нарушение менструального цикла: внематочная беременность (начавшийся выкидыш).

План лечения
Стол №0 в первые сутки, №1 на вторые, далее стол №15
Режим: в первый день полупостельный, далее - свободный.
После операции - холод на живот, наблюдение за АД 2 раза в день, диурезом.
ЛФК.
Антисептический раствор в/в кап 500 мл
Раствор глюкозы 5% - 500 мл в/В кап
Витамин С 3 мл в/м
Ампициллин 1, 0 - 4 раза в день в/м

АМПИЦИЛЛИН ( Ampicillinum ). Мелкокристаллический порошок белого цвета, горький на вкус; устойчив в кислой среде. Мало растворим в воде, практически нерастворим в спирте. Ампициллин - полусинтетический антибиотик, получаемый путем ацилирования 6-аминопенициллановой кислоты остатком аминофенилуксусной кислоты. Препарат не разрушается в кислой среде желудка, хорошо всасывается при приеме внутрь. Активен в отношении грамположительных микроорганизмов, на которые действует бензилпенициллин. Кроме того, он действует на ряд грам-отрицательных микроорганизмов [сальмонеллы, шигеллы, протей, кишечная палочка, клебсиелла пневмонии (палочка Фридлендера), палочка Пфейффера (палочка инфлюэнцы)] и поэтому рассматривается как антибиотик широкого спектра действия и применяется при заболеваниях, вызванных смешанной инфекцией.

Промедол 2% - 1 мл 19.02 - 14.00, 22.00; 20.02. - 6.00, 14.00, 22.00

ПРОМЕДОЛ ( Promedolum ). Промедол является синтетическим производным фенилпиперидина и по химическому строению может рассматриваться как аналог фенил-N-метилпиперидиновой части молекулы морфина. Промедол обладает сильной аналгезирующей активностью. Он быстро всасывается и действует как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении. По влиянию на ЦНС промедол близок к морфину; он уменьшает восприятие ЦНС болевых импульсов, угнетает условные рефлексы. Подобно другим аналгетикам понижает суммационную способность ЦНС, усиливает анестезирующее действие новокаина и других местных анестетиков. Оказывает снотворное влияние (преимущественно в связи со снятием болевого синдрома). По сравнению с морфином меньше угнетает дыхательный центр, меньше возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр. 0казывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и вместе с тем повышает тонус и усиливает сокращения мускулатуры матки.

Эпикриз:

Больная XXX, 27 лет, поступила 19.02.2003 с жалобами на сильные боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку. На основании жалоб больной, данных объективного исследования, анамнеза жизни, данных акушерско-гинекологического анамнеза был поставлен предварительный диагноз: нарушение менструального цикла: внематочная беременность, начавшийся выкидыш. Была произведена пункция брюшной полости через задний свод, проведён анализ крови и тест на беременность, и был сформулирован клинический диагноз: внематочная беременность, начавшийся выкидыш. Назначена и проведена срочная лечебно-диагностическая лапаротомия с выскабливанием слизистой матки. Диагноз: Неполный самопроизвольный аборт на малом сроке. Заброс крови в брюшную полость из маточных труб. Больной рекомендовано лечение: стол №0 в первые сутки, №1 на вторые, далее стол №15, режим: в первый день полупостельный, далее – свободный; после операции - холод на живот, наблюдение за АД 2 раза в день, диурезом;
ЛФК., Антисептический раствор в/в кап, Раствор глюкозы 5% в/в кап, Витамин С, Ампициллин, Промедол.

История 7

Фамилия: Хххххххх
Имя: Хххххххх
Отчество: Ххххххххх
Возраст: 27 лет
День/Месяц/Год рождения: хх/09/1974 года
Национальность: русская.
Место работы: Нефтегазстрой (маляр).
Семейное положение: замужем.
Профессия мужа: -------. Материальное положение: удовлетворительное.
Домашний адрес: г. Великий Новгород, Ххххххх, д. хх, корп. х, кв. ххх (общежитие).
Дата и время поступления в больницу: 25 апреля 2002 г. 8⁰⁰
Направлена скорой помощью.
Клинический диагноз:
нарушение менструального цикла: внематочная беременность? начавшийся самопроизвольный аборт?
Сопутствующие заболевания: зоб 1а стадии

Жалобы.

При поступлении предъявляет жалобы на сильные боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку. Боли возникли 5 часов назад (в 3 часа ночи).

Анамнез жизни.

Родилась в Демянске (Новгородская область) 1974 году в семье рабочих, первый ребенок в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Рахитом не болела. Простудными заболеваниями болела редко (примерно 1 раз в год). Семья жила в частном доме. В школу пошла с 7 лет. В Новгороде проживает с 1991 года (17 лет). Образование среднее (медсестра).

Перенесенные заболевания:
Прививки по возрасту.
ОРВИ редко (1 раз в год), ветряная оспа.
2000 г - операция по поводу острого аппендицита, послеоперационный период без осложнений.
Гемотрансфузий не проводилось.

Эпидемиологический анамнез:
Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита отрицает. Контакт с инфекционными больными на протяжении последних двух недель отрицает.

Семейный анамнез.
Живет с братом (19 лет) и сыном. Дети - сын 10 лет, здоров.

Материально-бытовые условия.
Проживает отдельной комнате в общежитии. Санитарное состояние комнаты удовлетворительное (со слов пациентки). Материально обеспечена удовлетворительно. Работает маляром.

Менструальная функция:
Менструации с 16 лет, установились сразу, по 3 дня, наступают через 27 дней, умеренные, безболезненные, регулярные.
Последняя менструация: 9 - 11 марта

Гинекологический анамнез.
Половая жизнь c 17 лет, состоит в первом браке, брак зарегистрирован, в настоящее время с мужем не живет, но периодически встречается, возраст мужа 28 лет, здоров, по профессии - строитель. Контрацепция: не применяет (со слов больной: ей сказали в женской консультации, что она больше не забеременеет).
Перенесенные гинекологические заболевания: отрицает.

Акушерский анамнез.
В анамнезе 4 беременности: 1 роды, 3 выкидыша
1-ая беременность закончилась срочными родами в 1992 году, токсикоза первой и второй (т.е. отеки, белок в моче, повышение АД) половины беременности не было, ребенок - резус-положительный мальчик, вес при рождении 3200.
2-ая, 3-я, 4-ая беременности (точные даты пациентка не помнит) закончились выкидышами на раннем сроке (2 - 3 месяца). Первый выкидыш - почувствовала сильный позыв на дефекацию, произошел выкидыш. К врачу не обращалась. Второй и третий выкидыши - сначала мажущие кровянистые выделения из половых путей, затем более сильное кровотечение (конкретнее больная описать не может), сильных болей не было. Делалось выскабливание полости матки. Причины выкидышей установлены не были больная не обследовалась

Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. На кожаную одежду с пропиткой - крапивница

Вредные привычки.
Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.

Наследственность.
Беременность у матери протекала без осложнений. Бесплодия, многоплодия, внематочной беременности у родителей и ближайших родственников не было.

Отец умер внезапно в 1983 году (в 35 лет) от острого инфаркта миокарда.
Мать (51 год) - ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма.
Брат (19 лет) здоров.

Анамнез болезни.

На протяжении недели (примерно с 18.04.2002) отмечала тошноту без рвоты, не связанную с приемом пищи, которую связывала с возможной беременностью: живет половой жизнью и не предохраняется, задержка менструаций (последняя менструация 9 - 11 марта) на 3 недели. Днем 24.04 появилась сильная слабость, мушки перед глазами. Около 3 часов ночи 25.04 проснулась от сильной боли в левой подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку. Для уменьшения боли принимала вынужденное положение: на правом боку с прижатыми к груди коленями. Холод или тепло на живот не ложила, лекарственные средства для купирования болевого синдрома не употребляла. Измерила температуру - 37, 5^o. Утром (после 7 часов) по настоянию брата была вызвана скорая помощь. Больная доставлена в ГБ1 с диагнозом: внематочная беременность, острый аднексит.

Объективное исследование.

Общий осмотр.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Температура 36, 8^о С.
Сознание ясное.
Конституциональный тип - нормостенический.
Телосложение правильное.

Рост 165см, вес 61 кг.

Кожные покровы бледные. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность и эластичность кожи соответствуют норме. Высыпаний не обнаружено.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено.

Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации.

Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

Система органов дыхания.

Дыхание свободное, через нос, глубокое, ритмичное. Отделяемого из носа нет. Одышки нет.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.

Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная.
Тип дыхания грудной. Частота дыхания 20 в минуту.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

12 3 4 5 6 7 Следующая ⇒