IV. История жизни (Anamnesis vitae)

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 7Следующая ⇒

Пациентка родилась 20.06.1980 года в городе Саратове, в полноценной семье, первым ребёнком по счёту. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 3 лет посещала детский сад. С 6 лет обучалась в Саратовской средней школе. По окончании школы поступила в Саратовский Сельскохозяйственный Университет, не закончив который, вышла замуж и переехала в г. Пензу, где устроилась на работу в ООО «Янтарь», фасовщицей.

Соматический анамнез: хронических заболеваний не отмечает, на «Д» учёте не стоит. Операций, травм не было.

Менструальная функция: Месячные начались в 12 лет, были в течение полугода нерегулярными, кровянистые выделения длились в течение 4 - 5 дней, первые 2 дня обильные, а затем скудные. Позднее (к 14 годам) установился менструальный цикл - 28 дней, продолжительность менструации 5 дней. Отмечает умеренную болезненность в первый, второй день, обильность умеренная. Дата последних месячных - с 25.03.08 г. по 30.03.08 г.

Сексуальная функция: Половая жизнь с 16 лет, один половой партнёр, методы контрацепции не применялись. При половых сношениях болей и кровянистых выделений не отмечала.

Паритет: Вторая беременность. В анамнезе - 1 аборт (в 12 недель (апрель 1998 г.)). Адекватной реабилитации после медицинского аборта не проводилось. Выкидышей не было.

Бытовой анамнез: Материально-бытовые условия хорошие, живёт в 2-х комнатной квартире вместе с мужем. Климатические условия благоприятные. В зонах экологических бедствий не прибывала.

Питание: Питается регулярно 4 - 5 раз в день.

Перенесенные заболевания: В раннем детстве перенесла ветряную оспу. В 1985 году - двухстороннюю пневмонию. Кроме того, болела ОРЗ, гриппом.

Вредные привычки: Курит с 2001 года (с 21 года), выкуривает около пачки сигарет в день. Употребление алкоголя умеренное (по праздникам - бокал вина). Приём наркотиков отрицает.

Аллергический анамнез: без особенностей (аллергических реакций пациентка не отмечает).

Гемотрансфузий: не переносила.

Венерические заболевания, туберкулёз, гепатит, онкозаболевания у себя и у родственников отрицает.

V. Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние больной: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: гиперстеническое (над- и подключичные ямки сглажены, направление рёбер приближается к горизонтальному, ширина межрёберных промежутков < 1 см, эпигастральный угол тупой, лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, переднезадний размер приближается к боковому). Рост - 176 см, вес - 105 кг. Индекс массы тела составляет 33, 9 (данный показатель соответствует I степени ожирения (по рекомендациям ВОЗ)). Межвертельный размер - 31 см.

Развитие молочных желез соответствует V степени зрелости по Таннеру (зрелая грудь; сосок выражен, выступает над ареолой, пигментация достаточная).

Температура: 36, 6⁰ С.

Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледно- розового цвета, чистый. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Пастозности и отёков нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки овальной формы, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Кровоизлияний, расчёсов, рубцов, язв, пролежней, сосудистых изменений, в виде «сосудистых звёздочек» или телеангиоэктазий - нет. Видимые опухоли (ангиома, атерома и т. д.) так же отсутствуют. Слизистая носа, полости рта и твёрдого нёба розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, чистый, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налётов нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки выраженное. Толщина кожной складки в области реберных дуг по парастернальной линии и у нижнего угла лопатки - 3, 5 см., в области пупка толщина жировой складки - 4 см. Подкожные вены малозаметны, подкожные опухоли не визуализируются.

Лимфатические узлы: подчелюстные - округлой формы, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над лимфатическими узлами не изменена; затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, подмышечные, над-, подключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы - не пальпируются.

Мышцы: Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон.

Костная система: Кости не деформированы, обычной формы; болезненности при пальпации, поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы.

Суставы: правильной формы, активные и пассивные движения в полном объёме, безболезненные. Гиперемии, отёчности и изменения температуры кожи над суставами нет.

Система органов дыхания (Systema respiratorium)

Осмотр

Форма носа, гортани не изменена. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, гиперстенического типа (над- и подключичные ямки сглажены, направление рёбер приближается к горизонтальному, ширина межрёберных промежутков < 1 см, эпигастральный угол тупой, лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, переднезадний размер приближается к боковому). Окружность грудной клетки 114 см. Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная - 2 см. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 17 дыхательных движений в минуту, средней глубины. Дыхательные движения симметричны, отставания одной половины грудной клетки, участия дополнительной мускулатуры в дыхании нет.

Пальпация грудной клетки

При пальпации грудной клетки по ходу межрёберных нервов, мышц и рёбер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.

Перкуссия

При проведении сравнительной перкуссии лёгких был выявлен ясный лёгочный звук над всеми лёгочными полями.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек лёгких


Границы	Слева	Справа
Спереди	На 3 см выше верхнего края ключицы	На 3 см выше верхнего края ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина верхушечных полей (поля Кренига) - 5, 1 см справа и 5, 2 слева.

Результаты топографической перкуссии:


Нижняя граница:
Топографические линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная	VI межреберье	-
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Активная подвижность нижнего края лёгких по задней подмышечной линии - 6, 3 см справа и 6, 4 слева.

Аускультация

При аускультации выслушивается неизменённое везикулярное дыхание по всем лёгочным полям. Крепитации и других побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена, одинакова над всей поверхностью лёгких.

Сердечно-сосудистая система (Systema cardiovasculare)

Исследование сердца.

Осмотр сердечной области. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца, ярёмной ямки, подложечной области отсутствует.

Осмотр артерий и вен: «пляска каротид» не просматривается, извитость артерий и вен нормальная.

Пальпация. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, высотой 0, 5 см, резистентный, сильный. Сердечный толчок не определяется. Аортальной пульсации и пульсации лёгочной артерии нет.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца:

верхняя - на уровне III ребра;

правая - в IV межреберье на 0, 5 см кнаружи от правого края грудины;

левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Конфигурация сердечной тупости нормальная. Размеры поперечника сердца - 11 см, расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии - 8 см, от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии - 3 см. Ширина сосудистого пучка - 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

верхняя - в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;

правая - в IV межреберье по левому краю грудины;

левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Аускультация сердца. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на лёгочной артерии и на аорте не изменен. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет.

Исследование сосудов.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 80 уд мин., частый, умеренного наполнения и напряжения, высокий, регулярный. Дефицит пульса не определяется. При пальпации аорты выявлена слабая её пульсация в ярёмной ямке.

Аускультация сосудов. При выслушивании брюшного отдела аорты, чревной артерии (в области мечевидного отростка), почечных артерий патологических шумов не выявлено.

Артериальное давление на правой руке 120 и 70 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст.

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 Следующая ⇒