Динамика развития заболеваемости по ГЛПС на территории Саратовской области, основные аспекты заболевания.

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3

Саратовская область относится к числу тех территорий Российской Федерации, на которых, начиная с середины 80-х годов, выявлены активные природные очаги геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС). За весь период мониторинговых исследований очагов ГЛПС в области (с 1980 по 2011 год) официально было зарегистрировано 6283 случая заболеваний, из которых 31 со смертельным исходом. Изучению вопросов заболеваемости и природной очаговости ГЛПС в Саратовской области было посвящено немало научных работ, однако до сих пор не проводились исследования по изучению спектра циркулирующих в данном регионе хантавирусов, их видового и внутривидового разнообразия, в связи с чем отсутствует объективная оценка эпидемиологического потенциала природных очагов ГЛПС.

В настоящее время на территории Российской Федерации зарегистрирована циркуляция 8 видов хантавирусов, из которых пять (Пуумала, Добрава, Хантаан, Сеул и Амур) являются патогенными для человека и вызывают клинически диагностируемые формы ГЛПС с различной степенью тяжести заболевания, уровнем летальности и интенсивностью эпидемических проявлений. Учитывая высокую трудоемкость вирусологических методов исследования, молекулярно-генетические (ПЦР, секвенирование и др.) являются альтернативой, позволяющей решать задачи, связанные с идентификацией и типированием хантавирусов, циркулирующих в природных очагах, а также с быстрой этиологической расшифровкой заболевания без выделения вирусов на культуре клеток.

В связи с вышесказанным, на территории зеленой зоны Саратова были проведены работы по лабораторному исследованию полевого и клинического материала, полученного на территории Саратовской области в 2009–2012 гг., с последующим генотипированием и характеристикой генетического разнообразия выделенных РНК-изолятов хантавирусов.

В ходе эпизоотологического обследования средняя численность мелких млекопитающих была охарактеризована как низкая и составляла 6, 6 %. Почти повсеместно преобладали рыжие полевки, численность которых не превышала 3, 1 %. Численность желтогорлых и малых лесных мышей была еще ниже – 1, 4 %, а наиболее малочисленными оказались популяции обыкновенной полевки (0, 2 %) и насекомоядных (0, 6 %). Причиной подобной невысокой численности грызунов могла стать скудная кормовая база вследствие засушливого летнего периода 2009 г.

Применение ПЦР-анализа полевого материала в режиме реального времени с использованием видоспецифичных праймеров и зондов позволило определить принадлежность новых РНК-изолятов к виду Пуумала.

Кроме полевого материала, методом ПЦР исследовали клинические образцы (кровь), полученные от пятнадцати человек в разгар болезни (на 3–14-й день от начала заболевания). Во всех образцах была выявлена РНК вируса Пуумала.

Таким образом установлено, что на территории Саратовской области циркулируют геноварианты вируса Пуумала, генетически дистанцированные от других известных штаммов этого вида хантавируса.

В последние годы на территории Саратовской области складывалась весьма напряженная эпидемиологическая ситуация по геморрагической лихорадке с почечным синдромом.

В 2013г. зарегистрировано 117 случаев ГЛПС в 17 городах и районах области, показатель заболеваемости - 4, 66 на 100 тыс. населения, что в 1, 3 раза ниже, чем в 2012г. и выше среднероссийского показателя на 54, 3%.

Среди детей до 14 лет заболеваемость на 44, 2% ниже уровня 2012г., зарегистрировано 4 случая с показателем 0, 92 на 100 тыс. населения (в 2012г. – 9 случаев с показателем 2, 08 на 100 тыс. населения). Приложение 5а, 6.

Данные многолетнего анализа эпидситуации по ГЛПС показали, что для Саратовской области характерно преобладание лесного и бытового типов заражения и летне-осенней сезонности. В 2013г. удельный вес лесного типа составил – 35, 8%, бытового – 47, 8%, садово-огородного – 10, 2%. На осенне-зимние месяцы за последние 5 лет приходится более 70, 0% от общей годовой заболеваемости.

По клиническому течению ежегодно преобладают тяжелые и среднетяжелые формы (от 80, 0% до 90, 0%). Более 80, 0% от всех случаев приходится на наиболее трудоспособный возраст – 20 - 49 лет.

В 2012-2013гг. в области была отмечена активизация природных очагов ГЛПС.

Следует обратить особое внимание на высокую инфицированность мелких млекопитающих на Кумысной поляне (зеленая зона г. Саратова), зарегистрированную при зимнем выезде 47, 1%. Такого высокого локального показателя инфицированности мелких млекопитающих не было отмечено ни разу за последние 20 лет наблюдений ни на одном стационарном участке или пункте многолетних наблюдений.

Во всех лесных стациях Саратовской области весной 2014г. по сравнению со средними 10-ти летними показателями наблюдалась повышенная численность мелких млекопитающих. Инфицированность мелких млекопитающих (из числа исследованных особей) наивысшая за последние годы исследования.

Несмотря на то, что заболеваемость ГЛПС за 7 мес. (с ноября 2013г. по май 2014г) оставалась на уровне показателей аналогичного периода 2013 года и составляет 4, 07 на 100 тыс. населения, при анализе заболеваемости ГЛПС за 5 месяцев 2014 года в сравнении с аналогичным периодом отмечался рост заболеваемости в целом по области на 6 случаев, а на территории города Саратова заболеваемость ГЛПС возросла в 3, 89 раза и составила 4, 64 на 100 тыс. населения.

За 6 месяцев 2014г. в 13 административных территориях области зарегистрировано 84 случая заболевания геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, в том числе у 1 ребенка в возрасте до 17 лет. Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 3, 35, что на 40, 3% выше уровня заболеваемости прошлого года и в 2, 6 раза больше показателя по российской Федерации. Высокие показатели заболеваемости отмечаются в Татищевском (17, 44 на 100 тыс. населения), Петровском (11, 27), Аткарском (9, 69), Саратовском (6, 11), Ровенском (5, 95), Екатериновском (5, 16), Самойловском (4, 98), Хвалынском (4, 20) районах и г. Саратове (6, 67) Приложение 5б.

Более половины (66, 7%) зарегистрированных в 2014г. случаев заболевания ГЛПС приходится на г. Саратов, где за 6 месяцев 2014 года выявлено 56 случаев заболевания, что в 4, 7 раза выше аналогичного периода 2013 года (12 случаев).

В июле зарегистрировано ещё 37 случаев заболевания ГЛПС с лабораторно подтверждённым диагнозом, из них 2 детей, в том числе 35 – жители г. Саратова и 2 человека - жители Саратовского района.

Всего на 31.07.2014г. зарегистрирован 121 лабораторно подтверждённый случай заболевания ГЛПС, из них 3 детей, в более чем 60 % случаев заражение произошло на территории Саратовского, Татищевского районов и в зелёной зоне г. Саратова.

Из общего числа заболевших 73, 9% (87 человек) жители г. Саратова, которые заразились при выполнении работ на дачных участках, на отдыхе в лесу в районе Кумысной поляны, п. Жасминный, п. Поливановка, п. Гусёлка, в Саратовском, Татищевском и в единичных случаях в Лысогорском, Петровском, Энгельсском, Воскресенском районах. Бытовым путем заразились 11 человек (13, 4%), в том числе 10 на территории Волжского и Ленинского районов г. Саратова, 1 человек - в Саратовском районе.

Несмотря на то, что Саратовская область является неблагополучной по ГЛПС, природные очаги этой инфекции имеются в 30 районах области и в зелёной зоне г. Саратова, случаи заболевания населения регистрируются ежегодно, финансирование профилактических мероприятий, направленных на борьбу с грызунами, осуществляется в объёмах, недостаточных для обеспечения эпидемиологического благополучия по ГЛПС.

Среди пациентов, находившихся на стационарном лечении в инфекционных отделениях ГУЗ СГКБ № 2 им. В. И. Разумовского в 2014 году был проведен анализ заболеваемости всех случаев ГЛПС.

Методом случайной выборки клинически и лабораторно было обследовано 128 пациентов (108 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 20 до 70 лет. Заболевание протекало в легкой форме у 28 больных (21, 9%), средне-тяжелой – у 56 (43, 7%) и в тяжелой у 44 пациентов (32, 8%). Во всех случаях было серологическое подтверждение диагноза. Средний возраст больных составил 37, 5±2, 2 лет. Сроки поступления в стационар - 4, 9±0, 3 дня от начала болезни.

Анализ клинической картины показал, что во всех случаях заболевание протекало циклично, характеризовалось острым началом, интоксикационным и геморрагическим синдромами, поражением почек.

У всех пациентов заболевание начиналось с повышения температуры тела до 38-39, 5 С в течение 7, 3±0, 5 дней, сопровождалось головной болью, артралгиями, миалгиями. У трети больных наблюдалась повторная рвота в течение 1-2 дней, жидкий стул до 2-3 раз в сутки, нарушение зрения. Почти все больные отмечали боли в пояснице, которые сохранялись вплоть до периода ранней реконвалесценции.

По мере развития заболевания температура тела нормализовалась у 80% больных, при этом нарастали боли в пояснице, уменьшался диурез, развивалась острая почечная недостаточность, степень которой коррелировала с формой тяжести патологии.

Геморрагический синдром регистрировался в 14% случаев среди больных с тяжелой формой ГЛПС и проявлялся в виде петехиальной сыпи, кровоизлияний в склеры.

История болезни

Ф.И.О. Журавлев Константин Викторович

Дата поступления: 09.04.15

Дата рождения: 15.07.80

Постоянное место жительства - Саратовская область р.п. Екатериновка ул.Вокзальная, 31

Место работы - «Саратовоблресурс» - машинист

Направлен ГУЗ Екатериновская ЦРБ СССМП

Диагноз направившего учреждения: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Болен с 02.04.15: острое начало, резкий подъем t до 39С, слабость. В течении 4 дней симптомы не исчезали, сохранялась головная боль, лихорадка, слабость, присоединилась больв пояснице. 06.04.15 госпитализирован в районную больницу, в инфекционное отделение с жалобами на головную боль, t до 39, 7С, боль в поясничной области, животе, слабость. В стационаре поставлен диагноз - ГЛПС.

Состояние оценено как средней тяжести, повышение температуры, головная боль не интенсивная, нарушение зрения, склерит, со слов пациента ощущает «пелену» перед глазами, боли в пояснице.

Дыхание везикулярное, ЧД= 16/1 мин, Ps= 71, АД =100/60 мм.рт.ст., печень селезенка не увеличены, живот мягкий без изменений, мочеиспускание свободное, за сутки выделил 1080 мл мочи.

Результаты лабораторного обследования:

06.04.15 биохимия крови: мочевина 8, 0 ммоль/л, кретинин 227, 0 мкмоль/л

ОАМ: белок – 0, 33 г/л, эритр. 0-3 в п/з, гиалиновые цилиндры 0-1 в п/зр

08.04.15 ОАМ: удельный вес - 1005, сахар - отрицательный, белок - 0, 3 г/л, лейкоциты 0-2 в поле зрения, эритроциты – 0-3 в поле зрения, цил.гиал. 0-1 в поле зрения.

Флюорография 06.04.15 - 27

ЭКГ 07.04.15 Ритм ясный синусовый, Пульс 75 в 1 мин, ЭОС отклонена вправо.

Биохимия крови 08.04.15 Билирубин общий 3, 7 – прямой 2, 0, непрямой 7, 7,

мочевина - 8, 0 ММОЛЬ/Л, креатинин - 227, 0, глюкоза - 5, 0, холестерин - 4, 5

За сутки с 06.04 – 08.04.15 общая клиническая картина не изменилась, в связи с чем было решено госпитализировать пациента в инфекционное отделение 2 ГКБ г Саратова.

На момент поступления в инфекционное отделение 09.04.15:

Общее состояние тяжелое, сознание ясное, вялость, адинамия, пастозность и гиперемия кожи лица, телосложение нормальное, склерит, кожа влажная, сыпи нет, тургор нормальный, слизистые оболочки розовые, пальпируются шейные и подмышечные л/у - 0, 5 см в диаметре, эластичные, щитовидная железа не увеличена.

Дыхание ясное, нормальное, везикулярное, при перкуссии ясный легочный звук, ЧДД 16 в мин.

Сердечный толчок ясный, Ps ритмичный, ЧСС=Ps=80 уд в мин, АД 125/80 мм рт.ст.

Аппетит понижен, пальпация живота безболезнена, стул оформленный.

Дизурии нет, пальпация поясничной области слегка болезнена, за сутки выделил 1 л.мочи.

На основании данных эпидемиологического анамнеза, острого начала заболевания повышения уровня креатинина в крови, мочевины поставлен диагноз – Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Осмотр инфекциониста приемного отделения 2 ГКБ.

09.04.15

Жалобы на выраженную слабость, повышение температуры с ознобом до 39, 0-39, 5 C, головную боль, боль в пояснице, нарушения зрения, снижение количества выделяемой мочи.

Аnamnesis morbi: заболел остро, 02.04.15 когда с ознобом повысилась t до 39, 5 С, появилась слабость, умеренная головная боль, боли в пояснице, ухудшение состояния с 07.04.15, когда снизилась острота зрения, слабость наросла, с 08.04.15 стал отмечать уменьшение количества выделяемой мочи. На 09.04.15 беспокоит, выраженная слабость, умеренная головная боль, интенсивные боли в пояснице, снижение остроты зрения, за предыдущие сутки выделил 1080 мл.мочи, с 06.04.15 находится на стационарном лечении в Екатерининской РБ. В б/х анализе крови - мочевина 8, 0 ммоль/л, креатинин 227, 0 мкмоль/л, в ОАМ - белок 0, 33 г/л, эритроциты – 0-3 в п/з, гиалиновые цилиндры 0-1 в п/з. Переводится в ГУЗ 2 ГКБ для лечения и обследования.

Аnamnеsis vitae: туберкулез - нет, острый вирусный гепатит - нет, венерические заболевания - нет, гемотрансфузии – нет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, травм и операций не было, употребления наркотиков - нет, злоупотребления алкоголем - нет, аллергии отрицает.

Эпидемиологический анамнез: проживает постоянно в п.г.т. Екатериновка, в частном доме, есть домашнее хозяйство, контакт с инфекционными больными - нет, воду пьет кипяченую, личную гигиену соблюдает.

Обоснование диагноза: учитывая данные эпид анамнеза (проживание в эндемичном по ГЛПС районе), острое начало заболевания, наличие синрома интоксикации, цикличности (лихорадка, головная боль, боли в пояснице, нарушения зрения), данные объективного осмотра (инъекция сосудов склер, энантема твердого неба, гиперемия лица и шеи), данные дополнительных методов обследования (протеинурия, микрогематурия, азотемия) пост.диагноз: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

План обследования:

1. ОАК + Lues cito!

2. ОАМ.

3. Кровь на плазмодии малярии.

4. Посев крови на стерильную гемокультуру.

5. РСК с риккетсиями Провачека.

6. Посев мочи и кала на тифо-паратифозную флору.

7. Кал на я/г.

8. Кровь на сахар, мочевину, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, альбумины, холестерин, ЩФ cito!

9. Кровь на парные сыворотки к ГЛПС: 1 сыв. – 10.04.15, 2 сыв. – 14.04.15.

10. Коагулограмма.

11. Rо органов грудной клетки.

12. ЭКГ.

13. Анализ мочи по Нечипоренко.

14. Посев мочи на флору.

15. УЗИ органов брюшной полости и почек.

16. Учет диуреза.

Лечение:

Режим постельный, диета НБД.

Дезинтоксикационная терапия в/в кап 1 раз в день, 5 дней:

раствор глюкозы 10% 400, 0 мл, инсулин 4+4 ЕД;

р-р Натрия Хлорида 0, 9% 400, 0 мл, р-р Эуфелина 2, 4% 10, 0;

р-р Натрия хлорида 0, 9% - 400, 0, р-р аскорбиновая кислота 5% - 5, 0;

р-р Фуросемида 80, 0 мг (по диурезу) в/в, струйно в конце системы;

обезболивающие средства - р-р Баролгина 5, 0 в/м 1 р/день при болях;

гемостатики - р-р Натрия Этамзилат 12, 5% 2, 0 мл 2 р/день, 5 дней;

гастропротекторы в/в кап.: р-р Кватемала 20 мг 2 раза в день, 5 дней

р-р Натрия хлорид 0, 9% 200, 0 мл

Результаты лабораторного обследования:

Биохимия крови (09.04.15): альбумины 35, 5, билирубин общий 13, 0, билирубин прямой 3, 0, сахар 3, 9, амилаза 36, 0, мочевина 18, 3, креатинин 376, 0, АЛТ 12, 2, АСТ 38, 3.

Биохимия крови (10.04.15): креатинин 399, глюкоза 13, 1, мочевина 21, 7, холестерин 2, 32, АСТ 45, АЛТ 18 Е/л, билирубин прямой 4, 01, Билирубин общий 11, 83, альбумин 27, 8, Щелочная фосфотаза 102, белок 56.

ОАК (13.04.15): Hb 109, эритроциты 3, 44, цветовой показатель 0, 95, тромбоциты 169, лейкоциты 20, 1, СОЭ 6.

ОАК (14.04.15): Hb 107, эритроциты 3, 63, цветовой показатель 0, 89, тромбоциты 173, лейкоциты 14, 5, СОЭ 25 мм/ч.

ОАМ (14.04.15): Цвет б/ж, прозрачная, удельный вес 1005, белок 0, 2 г/л, сахар - отрицательный.

Биохимия крови (15.04.15): сахар 8, 0, а-амилаза 67, 0, мочевина 21, 0, креатинин 374, 0.

ОАК, биохимия крови (16.04.15) Hb 11, 5, Э-3, 78, цветовой показатель 0, 93, лейкоциты -12, 1, СОЭ 33, креатинин 215 мкмоль/л, мочевина 17, 6 ммоль/л.

УЗИ почек (14.04.15): увеличение размеров почек, паренхимы почек, диффузные изменения паренхимы почек.

Осмотр 09.04.15

Состояние средней тяжести, стабильное. Без отриц.динамики. t 36, 8. Тошноты и рвоты не было. Сознание ясное, контактен, ориентрован. Менингиальных симптомов нет. Кожные покровы обычной окраски, геморрагий нет, инъекция сосудов склер. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Ps 75 в мин, ритмичный. АД 110/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Печень и селезенка прежних размеров. Симптомов раздражения брюшины нет.Пальпация поясничной области чувствительная.

Диурез получил 2200 мл, выделил 600 мл.

Осмотр 10.04.15

Жалобы на слабость, сухость во рту, икоту, боли в пояснице.

Состояние больного тяжелое, за счет уремической интоксикации.

Т – 36, 2 С. В течение дня практически постоянная тошнота, икота, 3-4 раза была рвота, после приема пищи и воды.

Утром наблюдалось непродолжительное носовое кровотечение.

В сознании, контактен, ориентирован, несколько вялый.

Менингиальных и очаговых знаков нет.

Кожные покровы обычной окраски, чианоза, акроцианоза нет. Лицо и шея гиперемированы, Инъекция сосудов склер. Геморрагический синдром не прогрессирует. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. St О2 98%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 94 уд в мин. Ps 94 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, чувствительный в проекции почек. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация поясничной области болезненная. Дизурии нет.

Диурез 1700 мл (в/в – 1400 мл)

300 мл мочи (фуросемид 80 мг)

Мочевина крови – 21, 7 ммоль/л, креатинин – 399 мкмоль/л.

На основании тяжести состояния, наличие синрома интоксикации, цикличности (лихорадка, головная боль, боли в пояснице, нарушения зрения), нарастания симпотомов острой почечний недостаточности, данных объективного осмотра (инъекция сосудов склер, энантема твердого неба, гиперемия лица и шеи), данных дополнительных методов обследования (протеинурия, микрогематурия, азотемия), снижения общего количества мочи, не смотря на проводимую терапию мочегонными препаратами переводится в реанимационное отделение 2 городской больницы.

Осмотр 11.04.15

Доставлен в реанимационное отделение. Состояние тяжелое, обусловлено эндогенной интоксикацией, почечной недостаточностью, водно – электролитными нарушениями

Жалобы на слабость, сухость во рту, боли в пояснице.

Т – 39, 5 С. В течение дня практически постоянная тошнота.

В сознании, контактен, ориентирован, несколько вялый.

Менингиальных и очаговых знаков нет.

Кожные покровы обычной окраски, чианоза, акроцианоза нет. Лицо и шея гиперемированы. Склерит. Геморрагический синдром не прогрессирует. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. St О2 98%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 94 уд в мин. Ps 80 в мин. АД 150/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, чувствительный в проекции почек. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация поясничной области болезненная. Дизурии нет.

Диурез 2700 мл (в/в – 2400 мл)

550 мл мочи, рвота 3 раза (150 мл) (фуросемид 140 мг).

19.04.15

Состояние стабильное, слабость, сухость во рту, тяжесть в поясничной области, периодические головные боли, кожа и видимые слизистые обычной окраски, сыпи, геморрагий нет. Сознание ясное, менингиальных знаков нет, t=36.5, тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС=76 в мин, Ад=120/80, ЧДД=18 в мин, St O2- 98%, живот мягкий безболезненный, пальпация поясничной области безболезнена, диурез 1, 8 л, дизурии нет.

20.04.15

Состояние стабильное, слабость, сухость во рту, тяжесть в поясничной области, периодическая головная боль, кожа и видим.слизистые обычной окраски, сыпи, геморрагий нет. Сознание ясное, менингиальных знаков нет, t 36.8, тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС=74 в мин, Ад=120/80, ЧДД=16 в мин, St O2- 98%, живот мягкий безболезненный, пальпация поясничной области безболезенена, диурез - 2, 5 л, принял 3, 0 жидкости. Дизурии нет.

Заключение

Приложение 1

Заболеваемость по наиболее значимым нозологиям в Российской Федерации и Приволжском федеральном округе в 2010-2011 гг.

Приложение 2

Вирус Хантаан - возбудитель ГЛПС

Особенность вируса Хантаан: склонность поражать эндотелий (внутреннюю оболочку) кровеносных сосудов.

Приложение 3

Рыжая полевка - переносчик ГЛПС

Приложение 4(а)

Геморрагическая сыпь при ГЛПС

Приложение 4(б)

Кровоизлияние в склеры

Приложение 5(а)

Заболеваемость ГЛПС в Саратовской области и Российской Федерации за 2009-2013 года (с показателем на 100 тыс. населения).

Приложение 5(б)

Приложение 6

Показатели заболеваемости ГЛПС на 100 тыс. населения за 1999-2013гг.

За период с 2006 по 2011 годы эпидситуация по ГЛПС в области характеризо-валась как относительно благополучная, показатели заболеваемости были ниже сред-нероссийских в 1, 6 – 3, 0 раза. С 2012г. отмечается рост заболеваемости ГЛПС. В 2013г. зарегистрировано 117 случаев ГЛПС в 17 городах и районах области, показатель заболеваемости - 4, 66 на 100 тыс. населения, что в 1, 3 раза ниже, чем в 2012г. и выше среднероссийского показателя на 54, 3%. Среди детей до 14 лет заболе-ваемость на 44, 2% ниже уровня 2012г., зарегистрировано 4 случая с показателем 0, 92 на 100 тыс. населения (в 2012г. – 9 случаев с показателем 2, 08 на 100 тыс. населения).

⇐ Предыдущая 1 23