Психотерапия при расстройствах зрелой личности и поведения

У взрослых

Следует сказать о том, что эффективность психотерапии при различных формах расстройств зрелой личности и поведения у взрослых достаточно сильно различается между собой. Наиболее результативными оказываются случаи тревожных (уклоняющихся) и истерических личностных расстройств. Пациенты с эмоционально-неустойчивыми личностными расстройствами оказываются более резистентными к проводимой психотерапии.

При личностных расстройствах предпринимаются психотерапевтические воздействия, направленные на выяснение индивидуально-неразрешимых ситуаций (чаще всего из области бытовых, производственных, семейных и сексуальных отношений) и обнаружение факторов, способствующих фиксации симптомов компенсации. В дальнейшем, проводится переориентация пациента на иной стиль взаимоотношений, не несущий деструктивного начала.

Большое место при лечении больных с личностными расстройствами занимает семейная психотерапия: проводится совместное обсуждение взаимодействия в микрогруппе, коррекция отношений окружающих к больному, если возможно, исправление дефектов воспитания, оказание помощи в рациональном трудоустройстве. Важными являются попытки благоприятного разрешения конфликтных ситуаций или хотя бы уменьшения их значимости, оздоровление эмоционального микроклимата в семье. Одна из главных задач – повышение уровня критической оценки патологических особенностей характера и, тем самым, увеличение компенсаторных возможностей.

При разных типах личностных расстройств применяются различные формы психотерапии. Так, например, у больных с эмоционально-неустойчивым типом наиболее эффективной оказывается психотерапия с жестким, дидактическим стилем отношений между врачом и пациентом, с обязательным привлечением этих больных к трудотерапии. Это обусловлено низкой социальной нормативностью этих больных. Они наиболее трудны для социальной адаптации – смена фаз компенсации и декомпенсации встречается у них наиболее часто.

Пациенты с истероидными нарушениями требуют подхода, при котором их эгоцентрические устремления могли бы быть удовлетворены безболезненно для окружающих. Психотерапия в этой группе должна быть направлена на снижение уровня притязаний и постепенную выработку адаптивных форм поведения, при которых притязания удовлетворяются в других сферах деятельности.

У больных с тревожным типом показана, в основном, психотерапия, способствующая повышению собственной самооценки.

Приводимые ниже клинические случаи демонстрируют вышеописанные подходы:

Тревожно-уклоняющееся расстройство личности

Больной Р.Ю., 30 лет. Наследственность отягощена алкоголизмом отца. Ранее развитие без особенностей. В детстве часто болел простудными заболеваниями. По характеру был мягким, тихим ребенком. Отец оставил семью, когда ребенку было 6 лет, что явилось для пациента психической травмой. Мать воспитанием сына занималась мало, много работала. В школу пошел с 7 лет, учился плохо, дублировал пятый класс. Со сверстниками был малообщителен, стеснялся своей внешности и неполной семьи. После окончания 8 классов поступил в ПТУ. С этого времени стал употреблять спиртное в компании, «чтобы добиться хоть какого-то понимания». За совершение кражи попал в колонию. После освобождения пытался вступить в половые отношения с женщиной, но безуспешно. Чувствовал себя неполноценным, в результате чего половое возбуждение не наступало. К 27 годам у больного в связи с злоупотреблением алкогольными напитками сформировался хронический алкоголизм, по поводу чего лечился амбулаторно. Лечение было неэффективным, и пациент продолжал систематически злоупотреблять алкоголем.

На стационарное лечение в наркологический диспансер поступил для лечения хронического алкоголизма. На момент поступления предъявлял жалобы на сниженное настроение, отсутствие интереса к жизни, слабодушие, а также влечение к алкоголю.

В клинической картине преобладало сниженное настроение, идеи собственной малоценности, эмоциональная лабильность, быстрая истощаемость психических процессов. Поведение на отделении характеризовалось пассивностью, больной легко попадал под влияние лиц, имевших лидерские черты характера, принимал алкоголь.

В стационаре проводилось медикаментозное лечение с применением транквилизаторов бензодиазепинового ряда, ноотропов. Использовалась витаминотерапия, физиотерапия, а также рациональная психотерапия, направленная на преодоление алкогольной анозогнозии. Проводимое лечение привело к незначительному улучшению состояния: у больного улучшилось настроение, появилась некоторая активность в поведении, уменьшилась истощаемость психических процессов. Наряду с этими позитивными изменениями, оставалось ощущение собственной никчемности, неполноценности, плаксивость, отрицательно окрашенный аффективный фон.

В связи с тем, что у пациента сохранялась вышеперечисленная симптоматика и имелись нерешенные личностные проблемы, связанные с адаптацией, было принято решение о проведении пациенту фармакопсихотерапии с применением кетамина.

Предварительная психотерапевтическая работа была направлена на выяснение личностных проблем пациента, связанных с чувством собственной неполноценности, малозначимости, невозможности адаптироваться, а также на поиск путей их разрешения.

Во время проведения сеанса кетаминовой фармакопсихотерапии больной, почувствовал собственную значимость в этом мире, уверенность в себе, собственных силах. Об этом свидетельствуют переживания, описанные после проведения психотерапии в самоотчете: «...Передо мной был сужавшийся коридор красного цвета со множеством страшных, искаженных рож, которые раскрывали свои рты и пытались схватить меня и сожрать... Я стал маленьким и беззащитным, свернулся в клубок и заплакал... Потом я стал сопротивляться, пытаясь раздвинуть руками этот бесконечный коридор, и у меня это получилось, коридор стал расширяться, впереди я увидел свет и вылетел к нему. Это оказался мир, наполненный прекрасной музыкой, который был так совершенен, что меня охватил восторг, я понял, что все в мире для чего-то нужно, и что нужен я, и я могу быть сильным и смелым и всю жизнь сделать своими руками...».

В дальнейшем, проводился анализ переживаний, их осознание и личностная интеграция в контексте психологических проблем пациента. Состояние после проведенной психотерапии значительно улучшилось: ощущал приподнятое настроение, исчезло ощущение собственной никчемности, появилась уверенность в своих силах, значительно уменьшились тревожные ожидания неуспеха в отношениях с женщинами. В поведении стал более активен, начал больше интересоваться окружающей жизнью.

По данным годового катамнеза, у больного продолжают оставаться признаки компенсации личностного расстройства: пациент женился, устроился на работу, планирует завести ребенка, имеется ремиссия хронического алкоголизма, подтвержденная районным наркологом.

Истерическое расстройство личности

Больной Н.А., 36 лет. Наследственность не отягощена. Единственный ребенок в семье. В детстве часто болел. Перенес практически все детские инфекции. По характеру подвижный, всем интересующийся ребенок. Воспитывался в условиях гиперопеки со стороны родителей, большую часть времени проводил дома с бабушкой. Учиться начал с 7 лет. Первые годы успевал хорошо, начиная с 5 класса показатели в учебе постепенно снизились. Участвовал в постановках школьного драмкружка. В общении со сверстниками стремился занять лидерскую позицию, хотя достаточно часто попадал в конфликтные ситуации, из которых не выходил победителем. Очень тяжело переживал свои неудачи. С 14 лет наблюдались «поведенческие взрывы» с регрессивным поведением: пациент падал на пол, закатывал глаза, громко рыдал. С 17 лет начал алкоголизироваться в компании подростков. Пили, с его слов, «изысканные» напитки. Деньги на алкоголизацию воровал у бабушки. Когда это было обнаружено, совершил демонстративную суицидную попытку. После школы поступил в технологический институт, однако через полгода бросил, так как учиться было не интересно. Был призван в армию. Во время службы часто попадал на гауптвахту за самовольные отлучки из части. Был комиссован в связи с повторной попыткой демонстративного суицида в конфликтной ситуации. После армии часто менял работу, нигде долго не задерживался, что объяснял «придирками со стороны начальства».

На стационарное лечение поступил по направлению районного психиатра, к которому обратился по настоянию родителей. При поступлении жаловался на сниженное настроение, отсутствие интереса к жизни, влечение к алкоголю.

В отделении был демонстративен, плаксив, раздражителен. При малейших конфликтах громко кричал, закатывал глаза. Поведение на отделении характеризовалось нежеланием заниматься трудотерапией, требованием к себе особого отношения.

В стационаре проводилось медикаментозное лечение и индивидуальная рациональная психотерапия, в ходе которой больному обьяснялись психологические причины его диссоциального поведения. Кроме того, совместно с психотерапевтом, пациент пытался построить планы на будущее. Однако отношение к проводимому воздействию было достаточно формальным. В ходе проведения рациональной психотерапии удалось достигнуть некоторых сдвигов в мотивации больного. У него появилось желание поучаствогвать в групповом психотерапевтическом процессе.

Во время прохождения психотерапевтической группы пациент с самого начала продемонстрировал оппозиционные установки, тем самым вызвав на себя групповую агрессию. Психотерапевт перевел агрессии на себя, укрепив тем самым доверие пациента к проводимому лечению.

В дальнейшем, на этапе истинного группового сплочения, пациент рассказал о беспокоящих его проблемах и попросил у группы помощи. Группа смоделировала одну из ситуаций в его жизни (участники группы взяли на себя функции его ближайшего социального окружения), продемонстрировав ему те поведенческие реакции, которые вызывают у окружающих негативное отношение. Далее, в ходе групповой дискуссии, пациент спросил мнение каждого, что ему следует изменить в его поведении, чтобы не получать данного отношения. Группа предложила ему несколько вариантов поведения, которые пациент опробовал во время групповых занятий.

После окончания групповой психотерапии состояние пациента значительно улучшилось, и он был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение и поддерживающее лечение у районного психиатра.

По данным годового катамнеза, у больного продолжают оставаться признаки компенсации личностного расстройства: устроился на работу, планирует завести семью, имеется ремиссия хронического алкоголизма.

Эмоционально-неустойчивое расстройство личности

Больной С.Н., 34 года. Наследственность отягощена алкоголизмом обоих родителей. Родился недоношенным. В детстве отставал в физическом и психическом развитии. Воспитывался в детском доме в связи с тем, что родители были лишены родительских прав. В детстве часто болел простудными заболеваниями. До школы был малообщителен, двигательно расторможен, часто дрался со сверстниками. В школу пошел с 8 лет. Учился плохо. Дважды дублировал 6 класс. Постоянно дрался, грубил учителям. После окончания 8 классов поступил в ПТУ, где получил специальность слесаря-инструментальщика. Служил в армии, в строительных войсках. Во время службы начал выпивать. За драку с сослуживцем был осужден на 3 года. После армии продолжал пить, нигде постоянно не работал. В возрасте 21 и 26 лет был повторно осужден за попытку изнасилования и грабеж. Во время нахождения в колонии употреблял спиртные напитки, был конфликтен. После освобождения продолжал вести прежний образ жизни. Сформировалось обсессивное и компульсивное влечение к спирному. Неоднократно лечился у нарколога как амбулаторно, так и стационарно, но без эффекта. В 32 года лечился в районной больнице с диагнозом «сотрясение головного мозга».

На стационарное лечение в наркологический диспансер поступил по поводу хронического алкоголизма в состоянии длительного запоя. Жаловался на раздражительность, гневливость, невозможность контролировать свои действия и эмоции, отмечалось сниженное настроение, отсутствие сна и аппетита.

После проведенной дезинтоксикационной терапии на первый план в клинической картине выступили такие личностные особенности, как взрывчатость, гневливость, периодически возникающие «поведенческие взрывы», конфликтность с персоналом отделения и другими больными. Требовал к себе особого отношения. Во время лечения больной неоднократно нарушал режим. В состоянии алкогольного опьянения устраивал драки. После дезинтоксикационной терапии проводилось лечение путем медикаментозной терапии, физиотерапии, и рациональной психотерапии, направленной на преодоление алкогольной анозогнозии.

Проводимое лечение привело к незначительному улучшению состояния: у больного несколько стабилизировалось настроение, стало меньше «поведенческих взрывов». Наряду с этим, оставался конфликтным, требовал к себе особого отношения.

По согласию пациента и при отсутствии выраженных противопоказаний было принято решение о проведении кетаминовой фармакопсихотерапии.

Предварительная психотерапевтическая работа перед проведением процедуры фармакопсихотерапии была направлена на выяснение причин личностных проблем пациента и путей их разрешения.

Во время собственно фармакопсихотерапии больной пережил негативные стороны прежней жизни, алкоголизации, почувствовал необходимость позитивных изменений. Об этом свидетельствуют переживания во время процедуры. «Я очутился внутри гигантской воронки, раструб которой уходил на страшную высоту, и там, наверху, была чернота... Красная капсула понеслась по спирали вверх по поверхности этой воронки. Причем в этой капсуле был я, или даже я и был этой капсулой, несущейся все ближе к черноте. Но, вместе с тем, я видел себя со стороны, то есть я как бы раздвоился... Вдруг я очутился на вершине раструба. То, что я увидел, заставило меня похолодеть от ужаса. Передо мной зияла страшная, темная, холодная бездна, я очутился как будто в открытом космосе, бесконечном, который не охватить разумом. Я каждой клеточкой почувствовал ужас этой бездны. Еще виток – и я попаду в этот мрак и буду без конца падать, падать... Даже после процедуры, когда я вспоминал об этом, мне становилось не по себе... Но следующего витка не было. Все смешалось, завертелось, и в этом вихре меня стало выносить куда-то вверх... Я почувствовал, что несусь с большой скоростью в стеклянном тоннеле, и сквозь стекло смутно вырисовывается чье-то лицо, и меня спрашивают, буду ли я пить, и я отвечаю, что нет, не буду... Я понимаю, что ужасная зияющая бездна, где я буду совершенно один, – это то, что мне грозит, если с прежней жизнью не будет покончено».

В последующей психотерапевтической работе проводился анализ переживаний, их осознание и личностная интеграция в контексте психологических проблем пациента. Состояние после проведенной психотерапии улучшилось: ощущал приподнятое настроение, стал менее конфликтным, наблюдалось меньше «поведенческих взрывов».

По данным годового катамнеза, у больного через полгода вновь возникли признаки декомпенсации личностного расстройства.

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться: