Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ



ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца?

■ Как давно возникло это ощущение?

■ Какие препараты принимал пациент до вызова СМП и их эффектив­ность?

■ Были ли обмороки, удушье, боли в области сердца?

■ Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы?

■ Наблюдается ли пациент у кардиолога по поводу нарушения ритма?

■ Какие ЛС пациент принимает в последнее время?

■ Были ли подобные пароксизмы ранее и чем они купировались (в час­тности, аденозин эффективен только при суправентрикулярной тахи­кардии, лидокаин — при желудочковой тахикардии)?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

■ Визуальный осмотр: оценка цвета и влажности кожных покровов, наличие видимого верхушечного толчка, эпигастральной пульсации, пульсации сосудов шеи, расширения вен шеи, периферических отеков.

■ Исследование пульса: характеристика, подсчёт ЧСС в течение 60 с при одновременной аускультации сердца для определения дефицита пульса.

■ Перкуссия: определение границ относительной сердечной тупости.

■ Пальпация: исследование верхушечного толчка.

■ Аускультация сердца (оценка тонов сердца, определение шумов), сосу­дов шеи, лёгких.

■ Измерение АД.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ Регистрация и расшифровка ЭКГ

□ Оценка сердечного ритма (правильный или неправильный, синусовый или несинусовый);

□ Подсчет ЧСС (тахикардия — более 100 сокращений в минуту, бради-кардия — менее 60);

□ Диагностика типа нарушения ритма (табл. 3-8).

■ Наличие ассоциированных симптомов: стенокардии, одышки, лихо
радки, потери сознания.


86 ■ Глава 3

ЧСС и пульс (пальпация и аускультация]

■ [ +

Рис. 3 -20. Частота сердеч н ых сокращений и п ульс при аритмиях.

Табл и ца 3-8. Дифференц и альная диагностика по электрокардиог р амме

Тахикардия

Узкие желудочковые комплексы (QRS < 0, 12 с) Широкие желудочковые комплексы (QRS > 0, 12 с)
Подозрение на наличие суправентрику-лярной тахикардии Синусовая тахикардия? Пароксизмальная суправентрикуляр-ная тахикардия? Фибрилляция/трепетание предсердий? Подозрение на наличие желудочковой тахикардии Желудочковая тахикардия? Синдром Вольфа—Паркинсона-Уайта? Фибрилляция/трепетание желудоч-ков?

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 87

Тахиаритмии

Врачебная тактика на СМП при тахиаритмиях определяется стабильнос­тью гемодинамики и коронарного кровообращения пациента. Нестабильная гемодинамика — падение АД (ниже 80 мм рт.ст.), развитие синкопаль-ного состояния, приступ сердечной астмы или отёк лёгких, возникновение тяжёлого ангинозного приступа на фоне тахикардии — служит показанием для немедленной электроимпульсной терапии.

Электроимпульсная терапия

Если пациент находится в сознании, то необходимо провести премеди-кацию: диазепам 10—30 мг или 0, 15—0, 25 мг/кг массы тела в/в медленно (вводить отдельными порциями).

Установка электродов

■ Стандартное расположение: один электрод помещают рядом с правым краем грудины в верхней её части под ключицей; второй — слева от левого соска (середина электрода — на уровне средней подмышечной линии).

■ Альтернативное: расположение «верхушечного» электрода спереди слева в прекардиальной зоне, а второго (обозначаемого «стернальный») — на задней поверхности туловища в области сердца под правой лопаткой.

Чтобы уменьшить сопротивление тканей проходящему току (трансто­ракальный импеданс), во время дефибрилляции нужно сильно нажимать на рукоятки прикладываемых электродов и использовать токопроводящий гель, крем или намоченную солевым раствором салфетку, которую поме­щают между электродом и грудной клеткой.

В случае отсутствия эффекта после первого разряда следует постепенно наращивать мощность разряда: 50—100 Дж -» 200 Дж -» 300 Дж -> макси­мально 360 Дж.

При устранении суправентрикулярной тахикардии, трепетании и фиб­рилляции предсердий необходимо выбрать синхронизированный режим кардиоверсии. Синхронизация с комплексом QRS позволяет уменьшить вероятность спровоцировать фибрилляцию желудочков. При суправентри-кулярной тахикардии и трепетании предсердий мощность первоначального разряда составляет 100 Дж, при фибрилляции предсердий — 200 Дж.

При устранении желудочковой тахикардии применяют несинхронизиро-ванную дефибрилляцию: при мономорфной начальный разряд — 100 Дж, при полиморфной — 200 Дж.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии — приступообразные нарушения сердечного ритма, характеризующиеся высокой частотой сердечных сокращений (150—250 в минуту) и в большинстве случаев правильным ритмом. По патогенезу выделяют: механизм re-entry или круговое движение импульса, триггерный, патологический автоматизм и дополнительные пути проведения.

На СМП не проводят дифференцировку суправентрикулярной тахикардии на предсердные и атриовентрикулярные. Из практических соображений выделяют суправентрикулярную тахикардию с узкими комплексами QRS и тахикардию с ши­рокими QRS. Принципиальность этого различия обусловлена тем, что при широ-


Глава ■ 3



 

 

9-~ СП    
  О  
s £ Е Ё ^ * О О OS  
"? bV go   I
m - ю S < м   Е
ПН мил 2, -4 мин 5 мин намид мл ра 9% до а 0)
т га in т- s о _- О С m и (D ■ " -   X
   
Ф о. m о. о й4 У   i
q о> 5 щ о-о и < СО m J" С т- Z 4 1 1 ш ш
ь

 

1 =

о £ " > • 4 I . р.

 


Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 89

ких QRS могут существовать дополнительные пути проведения (WPW-синдром), при которых введение препаратов, замедляющих АВ-проведение (верапамил, ди-гоксин), противопоказано в связи с риском развития фибрилляции желудочков.

ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозная терапия

На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного купи­рование пароксизма начинают с приёмов, направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел. Проведение вагусных проб противопоказано при наличии острого коронарного синдрома, подозрении на ТЭЛА, у беременных.

Вагусные пробы

■ Задержка дыхания.

■ Форсированный кашель.

■ Резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы).

■ Стимуляция рвоты путём надавливания на корень языка.

■ Проглатывание корки хлеба.

■ Погружение лица в ледяную воду («рефлекс ныряющей собаки»);

■ Пробу Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуют в связи с риском повреждения сетчатки;

■ Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в от­сутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга (как пра­вило, у молодых пациентов).

Указанные приёмы не всегда эффективны при суправентрикулярной тахи­кардии. При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение ЧСС, а при желудочковой тахикардии вообще неэффективны.

Реакция сердечного ритма на вагусные пробы служит одним из диффе­ренциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудоч­ковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с расширением комп­лексов QRS. При суправентрикулярной тахикардии происходит урежение ЧСС, в то время как при желудочковой ритм остаётся прежним.

Медикаментозная терапия

Купирование суправентрикулярной тахикардии можно начать с одного из трёх препаратов: аденозин, верапамил (только при узких комплексах QRS), прокаинамид. При невозможности другой терапии, WPW-синдроме, на фоне коронарной или сердечной недостаточности допустимо применение амиодарона (отсроченное наступление эффекта).

■ Аденозин в дозе 6 мг в/в болюсно вводят в течение 1—3 с, затем раствор на
трия хлорида 0, 9% — 20 мл и приподнимают конечность. Как правило, удаёт
ся купировать пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию в течение
20—40 с после введения. При отсутствии эффекта через 2 мин повторно вводят
12 мг (3 мл) аденозина и, если через 2 мин ритм не восстановился, — повторно
12 мг (3 мл) аденозина. Препарат малотоксичный, наиболее частые побочные
эффекты (чаще при медленном введении): гиперемия, диспноэ, боль в груд
ной клетке, бронхоспазм. Примерно в 50% случаев происходит 3—15-секун-
дная асистолия, а в 0, 2—3% случаев асистолия может затягиваться более чем
на 15 с, что может потребовать нанесения прекардиального удара и даже про
ведения непрямого массажа сердца (как правило, требуется всего несколько
массажных движений). Риск развития подобных осложнений является причи-


90 ■ Глава 3

ной, по которой применение аденозина на СМП допустимо только при кон­троле ритма, АД ЧСС и мониторировании ЭКГ. Эффективность аденозина при суправентрикулярной тахикардии достигает 90%. Введение аденозина в/в позволяет также отдифференцировать трепетание предсердий с проведением 1: 1 от суправентрикулярной тахикардии, угнетение АВ-проведения позволяет выявить характерные волны трепетания («пилу»), однако ритм при этом не восстанавливается.

Верапамил (только при узких комплексах QRS) вводится в/в болюсно в дозе 2, 5—5 мг за 2—4 мин (во избежание развития коллапса или выра­женной брадикардии) с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии. Необхо­димо контролировать ЧСС, АД, ЭКГ. К побочным эффектам верапами-ла относят: артериальную гипотензию (вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении вследствие периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия); брадикардию (вплоть до асистолии при быстром внутривенном введении за счёт подавления автоматизма синусового узла); АВ-блокаду (вплоть до полной поперечной при быстром внутривенном введении); преходящую желудочковую экстрасистолию (купируется самостоятельно); нарастание или появление признаков сердечной недостаточности (за счёт отрицательного инотропного действия), отёк лёгких. Перед применением верапамила следует уточнить анамнестические указания на WPW-синдром и/или оценить предыдущие ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0, 12 с, комплекс QRS уширен, определяется дельта-волна). Противопоказаниями к применению верапамила служат: WPW-синдром, артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт.ст.), кардиогенный шок, хроническая и острая сердечная недостаточность, а также у пациентов, принимающим р-адреноблокаторы в связи с высоким риском развития полной АВ-блокады или асистолии.

Прокаинамид (новокаинамид*) 10% — 10 мл (1000 мг) развести 0, 9% р-ром натрия хлорида до 20 мл (концентрация 50 мг/мл) и вводить в/ в медленно со скоростью 50 мг/мин в течение 20 мин при постоянном контроле ритма, ЧСС, АД и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают. Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, желу­дочковые нарушения ритма, головокружение, слабость. Противопоказано применение прокаинамида при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, тяжёлой сердечной недостаточности, удлинении интервала QT. В России при введении прокаинамида для коррекции гипотонии практику­ется использовать фенилэфрин (например, мезатон* 1% — 1—3 мл). Дейс­твие начинается сразу после внутривенного введения и продолжается в течение 5—20 мин. Однако следует помнить, что препарат может вызвать фибрилляцию желудочков, приступ стенокардии, диспноэ. Фенилэфрин противопоказан детям до 15 лет, беременным, при фибрилляции желу­дочков, остром инфаркте миокарда, гиповолемии; с осторожностью при­меняют при фибрилляции предсердий, гипертензии в малом круге кро­вообращения, тяжёлом стенозе устья аорты, закрытоугольной глаукоме,


Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 91

тахиаритмии; окклюзионных заболеваниях сосудов (в том числе в анамне­зе), атеросклерозе, тиреотоксикозе, у лиц пожилого возраста.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Появление осложнений, потребовавших проведения электроимпульсной терапии.

■ Впервые зарегистрированные нарушения ритма.

■ Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно аритмическое средство).

■ Часто рецидивирующие нарушения ритма.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■ Ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить приём алко­голя и курение.

■ Обратиться к участковому терапевту для решения вопроса о дальнейшей тактике и необходимости обследования, коррекции лечения и консультации специалистов (кардиолога).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Отказ от проведения электроимпульсной терапии при нестабильной гемодинамике.

■ Применение небезопасных вагусных проб: надавливание на глазные яблоки, массаж каротидного синуса, надавливание на область солнеч­ного сплетения.

■ Нарушение скорости введения антиаритмиков. В частности внутривен­ное введение аденозина более чем за 3 с, быстрое внутривенное введение верапамила, прокаинамида (новокаинамида¥ ).

■ Применение верапамила, дигоксина при WPW-синдроме (широкие комплексы QRS).

■ Одновременное сочетание нескольких препаратов, замедляющих
АВ-про-ведение. В частности, при неэффективности верапамила, только
не ранее чем через 15 мин после его введения, можно назначать
прокаинамид (но-вокаинамид" ) при условии сохранения стабильной
гемодинамики.

■ Назначение верапамила пациентам, принимающим р-адреноблокаторы.

■ Профилактическое применение фенилэфрина (мезатонат) при исходно нормальном АД, а также недостаточное знание противопоказаний к данному препарату.

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)

Мерцательная аритмия (принятый в России термин), или фибрилляция предсердий (международная терминология) — нарушение ритма, характе­ризующееся хаотичным возбуждением и нерегулярным сокращением групп кардиомиоцитов предсердий с частотой 350—600 в минуту, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий.

В зависимости от длительности существования и способности к прекра­щению (самопроизвольному или под влиянием антиаритмических пре­паратов либо кардиоверсии) различают следующие формы мерцательной аритмии.


92 ■ Глава 3

■ Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Наиболее важная от
личительная черта этой формы — способность к самопроизвольному
прекращению. При этом у большинства больных продолжительность
аритмии составляет менее 7 сут (чаше всего менее 24 ч).

□ С практической точки зрения на СМП выделяют пароксизмальную форму мерцательной аритмии до 48 ч и более 48 ч.

Устойчивая (персистирующая, persistent) форма мерцательной аритмии. Наиболее важная отличительная черта этой формы — неспособность к самопроизвольному прекращению, однако она может быть устранена с помощью медикаментозной либо электрической кардиоверсии. Кроме этого, устойчивая форма мерцательной аритмии характеризуется значительно большей, чем пароксизмальная форма, длительностью су­ществования. Временным критерием устойчивой формы мерцательной аритмии является её продолжительность более 7 сут (вплоть до года и более).

Постоянная форма мерцательной аритмии. К постоянной форме относят те случаи мерцательной аритмии, которые не поддаются устранению с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии, вне зависимости от длительности аритмии.

По частоте сокращений желудочков выделены следующие формы мерца­тельной аритмии:

■ тахисистолическая (более 90 в мин);

■ нормосистолическая (60—90 в мин);

■ брадисистолическая (менее 60 в мин).

ЛЕЧЕНИЕ

Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе в первую очередь зависит от сочетания двух факторов:

■ формы мерцательной аритмии;

■ наличия и тяжести расстройств гемодинамики: острой левожелудочко-вой недостаточности (артериальная гипотония, отёк лёгких), коронарной недостаточности (ангинозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ), расстройства сознания.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-03-15; Просмотров: 346; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.046 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь