Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ■ Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца? ■ Как давно возникло это ощущение? ■ Какие препараты принимал пациент до вызова СМП и их эффективность? ■ Были ли обмороки, удушье, боли в области сердца? ■ Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы? ■ Наблюдается ли пациент у кардиолога по поводу нарушения ритма? ■ Какие ЛС пациент принимает в последнее время? ■ Были ли подобные пароксизмы ранее и чем они купировались (в частности, аденозин эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин — при желудочковой тахикардии)? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. ■ Визуальный осмотр: оценка цвета и влажности кожных покровов, наличие видимого верхушечного толчка, эпигастральной пульсации, пульсации сосудов шеи, расширения вен шеи, периферических отеков. ■ Исследование пульса: характеристика, подсчёт ЧСС в течение 60 с при одновременной аускультации сердца для определения дефицита пульса. ■ Перкуссия: определение границ относительной сердечной тупости. ■ Пальпация: исследование верхушечного толчка. ■ Аускультация сердца (оценка тонов сердца, определение шумов), сосудов шеи, лёгких. ■ Измерение АД. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ■ Регистрация и расшифровка ЭКГ □ Оценка сердечного ритма (правильный или неправильный, синусовый или несинусовый); □ Подсчет ЧСС (тахикардия — более 100 сокращений в минуту, бради-кардия — менее 60); □ Диагностика типа нарушения ритма (табл. 3-8). ■ Наличие ассоциированных симптомов: стенокардии, одышки, лихо 86 ■ Глава 3 ЧСС и пульс (пальпация и аускультация] ■ [ + Рис. 3 -20. Частота сердеч н ых сокращений и п ульс при аритмиях. Табл и ца 3-8. Дифференц и альная диагностика по электрокардиог р амме Тахикардия
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 87 Тахиаритмии Врачебная тактика на СМП при тахиаритмиях определяется стабильностью гемодинамики и коронарного кровообращения пациента. Нестабильная гемодинамика — падение АД (ниже 80 мм рт.ст.), развитие синкопаль-ного состояния, приступ сердечной астмы или отёк лёгких, возникновение тяжёлого ангинозного приступа на фоне тахикардии — служит показанием для немедленной электроимпульсной терапии. Электроимпульсная терапия Если пациент находится в сознании, то необходимо провести премеди-кацию: диазепам 10—30 мг или 0, 15—0, 25 мг/кг массы тела в/в медленно (вводить отдельными порциями). Установка электродов ■ Стандартное расположение: один электрод помещают рядом с правым краем грудины в верхней её части под ключицей; второй — слева от левого соска (середина электрода — на уровне средней подмышечной линии). ■ Альтернативное: расположение «верхушечного» электрода спереди слева в прекардиальной зоне, а второго (обозначаемого «стернальный») — на задней поверхности туловища в области сердца под правой лопаткой. Чтобы уменьшить сопротивление тканей проходящему току (трансторакальный импеданс), во время дефибрилляции нужно сильно нажимать на рукоятки прикладываемых электродов и использовать токопроводящий гель, крем или намоченную солевым раствором салфетку, которую помещают между электродом и грудной клеткой. В случае отсутствия эффекта после первого разряда следует постепенно наращивать мощность разряда: 50—100 Дж -» 200 Дж -» 300 Дж -> максимально 360 Дж. При устранении суправентрикулярной тахикардии, трепетании и фибрилляции предсердий необходимо выбрать синхронизированный режим кардиоверсии. Синхронизация с комплексом QRS позволяет уменьшить вероятность спровоцировать фибрилляцию желудочков. При суправентри-кулярной тахикардии и трепетании предсердий мощность первоначального разряда составляет 100 Дж, при фибрилляции предсердий — 200 Дж. При устранении желудочковой тахикардии применяют несинхронизиро-ванную дефибрилляцию: при мономорфной начальный разряд — 100 Дж, при полиморфной — 200 Дж. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии — приступообразные нарушения сердечного ритма, характеризующиеся высокой частотой сердечных сокращений (150—250 в минуту) и в большинстве случаев правильным ритмом. По патогенезу выделяют: механизм re-entry или круговое движение импульса, триггерный, патологический автоматизм и дополнительные пути проведения. На СМП не проводят дифференцировку суправентрикулярной тахикардии на предсердные и атриовентрикулярные. Из практических соображений выделяют суправентрикулярную тахикардию с узкими комплексами QRS и тахикардию с широкими QRS. Принципиальность этого различия обусловлена тем, что при широ- Глава ■ 3
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 89 ких QRS могут существовать дополнительные пути проведения (WPW-синдром), при которых введение препаратов, замедляющих АВ-проведение (верапамил, ди-гоксин), противопоказано в связи с риском развития фибрилляции желудочков. ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозная терапия На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного купирование пароксизма начинают с приёмов, направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел. Проведение вагусных проб противопоказано при наличии острого коронарного синдрома, подозрении на ТЭЛА, у беременных. Вагусные пробы ■ Задержка дыхания. ■ Форсированный кашель. ■ Резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы). ■ Стимуляция рвоты путём надавливания на корень языка. ■ Проглатывание корки хлеба. ■ Погружение лица в ледяную воду («рефлекс ныряющей собаки»); ■ Пробу Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуют в связи с риском повреждения сетчатки; ■ Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга (как правило, у молодых пациентов). Указанные приёмы не всегда эффективны при суправентрикулярной тахикардии. При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение ЧСС, а при желудочковой тахикардии вообще неэффективны. Реакция сердечного ритма на вагусные пробы служит одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с расширением комплексов QRS. При суправентрикулярной тахикардии происходит урежение ЧСС, в то время как при желудочковой ритм остаётся прежним. Медикаментозная терапия Купирование суправентрикулярной тахикардии можно начать с одного из трёх препаратов: аденозин, верапамил (только при узких комплексах QRS), прокаинамид. При невозможности другой терапии, WPW-синдроме, на фоне коронарной или сердечной недостаточности допустимо применение амиодарона (отсроченное наступление эффекта). ■ Аденозин в дозе 6 мг в/в болюсно вводят в течение 1—3 с, затем раствор на 90 ■ Глава 3 ной, по которой применение аденозина на СМП допустимо только при контроле ритма, АД ЧСС и мониторировании ЭКГ. Эффективность аденозина при суправентрикулярной тахикардии достигает 90%. Введение аденозина в/в позволяет также отдифференцировать трепетание предсердий с проведением 1: 1 от суправентрикулярной тахикардии, угнетение АВ-проведения позволяет выявить характерные волны трепетания («пилу»), однако ритм при этом не восстанавливается. ■ Верапамил (только при узких комплексах QRS) вводится в/в болюсно в дозе 2, 5—5 мг за 2—4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии. Необходимо контролировать ЧСС, АД, ЭКГ. К побочным эффектам верапами-ла относят: артериальную гипотензию (вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении вследствие периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия); брадикардию (вплоть до асистолии при быстром внутривенном введении за счёт подавления автоматизма синусового узла); АВ-блокаду (вплоть до полной поперечной при быстром внутривенном введении); преходящую желудочковую экстрасистолию (купируется самостоятельно); нарастание или появление признаков сердечной недостаточности (за счёт отрицательного инотропного действия), отёк лёгких. Перед применением верапамила следует уточнить анамнестические указания на WPW-синдром и/или оценить предыдущие ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0, 12 с, комплекс QRS уширен, определяется дельта-волна). Противопоказаниями к применению верапамила служат: WPW-синдром, артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт.ст.), кардиогенный шок, хроническая и острая сердечная недостаточность, а также у пациентов, принимающим р-адреноблокаторы в связи с высоким риском развития полной АВ-блокады или асистолии. ■ Прокаинамид (новокаинамид*) 10% — 10 мл (1000 мг) развести 0, 9% р-ром натрия хлорида до 20 мл (концентрация 50 мг/мл) и вводить в/ в медленно со скоростью 50 мг/мин в течение 20 мин при постоянном контроле ритма, ЧСС, АД и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают. Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, желудочковые нарушения ритма, головокружение, слабость. Противопоказано применение прокаинамида при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, тяжёлой сердечной недостаточности, удлинении интервала QT. В России при введении прокаинамида для коррекции гипотонии практикуется использовать фенилэфрин (например, мезатон* 1% — 1—3 мл). Действие начинается сразу после внутривенного введения и продолжается в течение 5—20 мин. Однако следует помнить, что препарат может вызвать фибрилляцию желудочков, приступ стенокардии, диспноэ. Фенилэфрин противопоказан детям до 15 лет, беременным, при фибрилляции желудочков, остром инфаркте миокарда, гиповолемии; с осторожностью применяют при фибрилляции предсердий, гипертензии в малом круге кровообращения, тяжёлом стенозе устья аорты, закрытоугольной глаукоме, Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 91 тахиаритмии; окклюзионных заболеваниях сосудов (в том числе в анамнезе), атеросклерозе, тиреотоксикозе, у лиц пожилого возраста. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ■ Появление осложнений, потребовавших проведения электроимпульсной терапии. ■ Впервые зарегистрированные нарушения ритма. ■ Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно аритмическое средство). ■ Часто рецидивирующие нарушения ритма. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ ■ Ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить приём алкоголя и курение. ■ Обратиться к участковому терапевту для решения вопроса о дальнейшей тактике и необходимости обследования, коррекции лечения и консультации специалистов (кардиолога). ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ■ Отказ от проведения электроимпульсной терапии при нестабильной гемодинамике. ■ Применение небезопасных вагусных проб: надавливание на глазные яблоки, массаж каротидного синуса, надавливание на область солнечного сплетения. ■ Нарушение скорости введения антиаритмиков. В частности внутривенное введение аденозина более чем за 3 с, быстрое внутривенное введение верапамила, прокаинамида (новокаинамида¥ ). ■ Применение верапамила, дигоксина при WPW-синдроме (широкие комплексы QRS). ■ Одновременное сочетание нескольких препаратов, замедляющих ■ Назначение верапамила пациентам, принимающим р-адреноблокаторы. ■ Профилактическое применение фенилэфрина (мезатонат) при исходно нормальном АД, а также недостаточное знание противопоказаний к данному препарату. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) Мерцательная аритмия (принятый в России термин), или фибрилляция предсердий (международная терминология) — нарушение ритма, характеризующееся хаотичным возбуждением и нерегулярным сокращением групп кардиомиоцитов предсердий с частотой 350—600 в минуту, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий. В зависимости от длительности существования и способности к прекращению (самопроизвольному или под влиянием антиаритмических препаратов либо кардиоверсии) различают следующие формы мерцательной аритмии. 92 ■ Глава 3 ■ Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Наиболее важная от □ С практической точки зрения на СМП выделяют пароксизмальную форму мерцательной аритмии до 48 ч и более 48 ч. ■ Устойчивая (персистирующая, persistent) форма мерцательной аритмии. Наиболее важная отличительная черта этой формы — неспособность к самопроизвольному прекращению, однако она может быть устранена с помощью медикаментозной либо электрической кардиоверсии. Кроме этого, устойчивая форма мерцательной аритмии характеризуется значительно большей, чем пароксизмальная форма, длительностью существования. Временным критерием устойчивой формы мерцательной аритмии является её продолжительность более 7 сут (вплоть до года и более). ■ Постоянная форма мерцательной аритмии. К постоянной форме относят те случаи мерцательной аритмии, которые не поддаются устранению с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии, вне зависимости от длительности аритмии. По частоте сокращений желудочков выделены следующие формы мерцательной аритмии: ■ тахисистолическая (более 90 в мин); ■ нормосистолическая (60—90 в мин); ■ брадисистолическая (менее 60 в мин). ЛЕЧЕНИЕ Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе в первую очередь зависит от сочетания двух факторов: ■ формы мерцательной аритмии; ■ наличия и тяжести расстройств гемодинамики: острой левожелудочко-вой недостаточности (артериальная гипотония, отёк лёгких), коронарной недостаточности (ангинозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ), расстройства сознания. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-03-15; Просмотров: 346; Нарушение авторского права страницы