ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика. ■ Сколько времени отсутствует мочеиспускание?

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Сколько времени отсутствует мочеиспускание?

■ Было ли воздействие нефротоксических факторов?

■ Имеются ли у больного заболевания, приводящие к анурии (мочека­менная болезнь, заболевание предстательной железы, гинекологические заболевания, заболевания сердца и т.д.)?

■ Отмечались ли эпизоды почечной колики?

■ Какие симптомы сопутствуют анурии?

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Необходимо провести оценку общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■ Визуальный осмотр:

□ положение больного;

□ цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительнои системы ■ 267

□ наличие отёков или симптомов уменьшения ОЦК (запавшие глазные
яблоки, сухость в подмышечных впадинах, сухость слизистых оболо
чек носовой или ротовой полостей, продольные складки на языке).

■ Оценка тургора кожи, мышечного тонуса.

■ Исследование пульса, регистрация ЧСС (тахикардия, брадикардия, аритмия).

■ Измерение АД: при систолическом АД < 70 мм рт.ст. может развиться преренальная анурия.

■ Аускультация лёгких (при уремическом отёке лёгких прослушиваются влажные разнокалиберные хрипы над всей поверхностью лёгких).

■ Пальпация и перкуссия брюшной полости на наличие свободной жид­кости.

■ Наличие неврологических симптомов.

Лечение на догоспитальном этапе

Основная задача — экстренная госпитализация в стационар для уточнения причины анурии и лечения.

■ При анурии, возникшей на фоне шока, проводят симптоматическую
терапию:

□ обеспечивают внутривенный доступ и начинают болюсное введение жид кости (1000 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида) с целью восполнения ОЦК;

□ при сохраняющейся артериальной гипотензии показано внутривенное капельное введение допамина со скоростью 4—10 мкгДкгхмин), но не более 15-20 мкгДкгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы и вводить по 2-11 капель в мин) до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.;

□ при брадикардии вводят атропин в дозе 0, 5—1 мг (0, 1% р-р — 0, 5—1, 0 мл) в/в струйно (при необходимости через 5 мин введение повторяют до об­щей дозы 3 мг);

□ при цианозе, диспноэ, сухих хрипах показано проведение кислородо-терапии;

□ при остановке дыхания и/или кровообращения проводят
сердечно-лёгочную реанимацию.

■ Постоянный контроль ЧСС, АД, диуреза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При любой форме анурии показана экстренная госпитализация в уроло­гическое отделение.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Применение фуросемида (лазикс*), осмотических диуретиков или ин-фузионной терапии при постренальной анурии.

■ Проведение катетеризации мочевого пузыря на догоспитальном этапе при анурии нецелесообразно, так как приводит к потере времени и задержке экстренной госпитализации.

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

Почечная колика — приступ резких болей, возникающий при острой об-струкции верхних мочевыводящих путей.

268 ■ Глава 7

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология

■ Самая частая причина почечной колики — мочекаменная болезнь, кото­рая возникает при обтурации камнем просвета мочеточника.

■ Другие причины почечной колики:

 

□ Острый и хронический пиелонефрит (продукты воспаления: слизь, фибрин, эпителий, лейкоциты).

□ Опухоль почки (гематурия в виде сгустков).

□ Туберкулёз почки (некротическая ткань сосочка).

□ Травма почки (сгустки крови или внешнее сдавление верхних моче­вых путей урогематомой).

□ Субкапсулярная гематома почки после дистанционной литотрипсии.

□ Эмболия почечной артерии.

□ Гинекологические заболевания.

□ Заболевания забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиб роз и др.).

Патогенез. При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним

мочевыводящим путям в результате их внутренней окклюзии или внешнего

сдавления, что приводит к резкому повышению давления в

чашечно-лоханочной системе, отёку паренхимы и растяжению фиброзной

капсулы почки (рис. 7-3). Факторы риска мочекаменной болезни: ■

семейный анамнез (наличие мочекаменной болезни у ближайших

родственников); ■ эпизод мочекаменной болезни в анамнезе (вероятность

рецидива мочекаменной болезни в течение 20 лет составляет 60%); ■

повышенные физические нагрузки; ■ длительная гипертермия; ■

заболевания, предрасполагающие к развитию конкрементов (инфекции

мочевых путей, тубулярный почечный ацидоз, саркоидоз,

гиперпаратиреоидизм); ■ повышенная потеря жидкости (илеостома,

мальабсорбция); ■ приём плохорастворимых ЛС.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основным симптомом почечной колики является боль.

■ Характер боли. Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, продол
жительность от нескольких минут до 10—12 ч, локализована в пояснич
ной области и/или подреберье.

□ Боль, особенно в первые 1, 5-2 ч, заставляет пациента метаться, менять положение тела, удерживать ладонь на пояснице со стороны боли, что, как правило, не приносит облегчения.

□ Дети. У детей младшего возраста локализация боли при почечной колике — область пупка. Боль часто сопровождается рвотой (острый приступ боли длится 15—20 мин). Ребёнок плачет, испуган. Возможно повышение температуры тела до 37, 2-37, 3 " С.

□ Беременные. Почечная колика может развиться в III триместре бе­ременности. При этом клиническая картина чаще соответствует об­струкции верхних двух третей мочеточника.

■ Иррадиация боли: по ходу мочеточника в подвздошную, паховую облас
ти, мошонку, половой член, влагалище и половые губы. Иррадиация
зависит от локализации камня, который останавливается чаще в местах
физиологических сужений мочеточника:

Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы ■ 269

Рис. 7-3. Патогенез почечной колики.

□ лоханочно-мочеточниковый сегмент — иррадиация в мезогастральную область;

□ перекрест мочеточника с подвздошными сосудами — паховая область и наружная поверхность бедра;

 

□ юкставезикальный (предпузырный) отдел — могут быть ложные по­зывы к дефекации и учащённое мочеиспускание;

□ интрамуральный отдел (внутри стенки мочевого пузыря) — боль ир-радиирует в головку полового члена и может сопровождаться уча­щённым мочеиспусканием, болями в уретре.

Дизурия (непостоянная).

Другие симптомы. Почечную колику часто сопровождают: ■ тошнота и

рвота, не приносящие облегчения (возникают почти одновременно с

270 ■ Глава 7

болью в пояснице); ■ головокружение и обморок; ■ парез кишечника разной степени выраженности; ■ брадикардия; ■ умеренное повышение АД; ■ гематурия; ■ олиго- и анурия.

■ Осложнения: ■ острый обструктивный пиелонефрит; ■ бактериемичес-
кий шок; ■ уросепсис; ■ снижение функций почки; ■ формирование
стриктуры мочеточника.

Камни размером менее 5 мм в 98% случаев отходят самостоятельно. После прекращения приступа почечной колики сохраняются тупые боли в по­ясничной области, но самочувствие пациента улучшается.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В первую очередь почечную колику необходимо дифференцировать с «острым животом».

■ «Острый живот» (острый аппендицит, печёночная колика, острый хо­лецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка или двенад­цатиперстной кишки, кишечная непроходимость, расслоение аорты, тромбоз мезентериальных сосудов, острый аднексит, внематочная бе­ременность, перекрут кисты яичника).

■ Другие заболевания: грыжа межпозвонкового диска, межрёберная не­вралгия (боль не схваткообразная, зависит от положения тела), опоя­сывающий лишай (Herpes zoster).

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Постельный режим, тепловые процедуры (грелка на область поясницы, горячая ванна).

■ Не принимать жидкость во время болевого приступа.

■ При резкой боли разрешено принять спазмолитики из домашней аптечки.

■ Мочиться следует в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камня.

■ Подготовить ЛС, которые принимает больной, до прибытия СМП.

НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Начало боли носило характер внезапности?

■ Имеется ли иррадиация боли? Происходит ли изменение иррадиации с течением времени?

■ Есть ли жалобы на повышение температуры тела, тошноту, рвоту?

■ Сохранено ли мочеиспускание?

■ Были ли ранее приступы почечной колики?

■ Наличие мочекаменной болезни в анамнезе у пациента?

■ Имеется ли мочекаменная болезнь в анамнезе у ближайших родствен­ников?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Диагностические мероприятия

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды
хания, кровообращения (пульс, ЧСС, АД, частота дыхания).

Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы ■ 271

■ Оценка положения больного (двигательное беспокойство, непрерывная смена положения тела).

■ Осмотр и пальпация живота — живот участвует в акте дыхания, отсутс­твует напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раз­дражения брюшины.

■ Выявление симптомов почечной колики:

 

□ симптом поколачивания — положительный при выявлении болез­ненности на стороне поражения (постукивание следует проводить крайне осторожно во избежание разрыва почки);

□ пальпация поясничной области (болезненность на стороне поражения).

■ Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, задержка газов,
стула, лихорадка и др.

Лечение

Когда диагноз почечной колики не вызывает сомнения, проводят вначале экс­тренные лечебные мероприятия, а затем срочную госпитализацию больного.

■ Уложить больного в постель, провести успокаивающую беседу.

■ Для купирования болевого синдрома применяют ненаркотические анальгетики в комбинации со спазмолитиком.

 

□ Препарат выбора — метамизол натрия (баралгин М*, ревалгин* и др.) Взрослым и подросткам старше 15 лет: вводят в/в медленно 2 мл со ско­ростью 1 мл в течение 1 мин. Перед введением инъекционного раствора его следует согреть в руке. В период лечения не рекомендуют принимать спиртные напитки. Возможно окрашивание мочи в красный цвет за счёт выделения метаболитов (клинического значения не имеет). Расчёт дозы для детей: □ 3-11 мес (5-8 кг) — только в/м 0, 1-0, 2 мл; □ 1-2 года (9-15 кг) — в/в 0, 1-0, 2 мл или в/м 0, 2-0, 3 мл; □ 3—4 года (16-23 кг) — в/в 0, 2-0, 3 или в/м 0, 3-0, 4 мл; □ 5-7 лет (24-30 кг) - в/в 0, 3-0, 4 мл; □ 8-12 лет (31-45 кг) — в/в 0, 5-0, 6 мл; □ 12-15 лет — в/в 0, 8-1 мл.

□ Кеторолак (НПВС) в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (в/м, анальгетический эффект развивается через 30 мин).

□ Дротаверин (миотропный спазмолитик) вводят в/в медленно, 40-80 мг (2% р-р - 2-4 мл).

□ Нитроглицерин (допустимо использование в качестве спазмолитика) под язык в таблетках (0, 25 мг или 1/2 таблетки) или аэрозоле (400 мкг или 1 доза).

■ Контроль ЧСС, АД, диуреза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Экстренной госпитализации в урологическое отделение подлежат боль
ные в случае:

□ некупирующейся почечной колики; □ наличия клинических признаков осложнений; □ двусторонней почечной колики или при единственной почке. Транспортировку осуществляют на носилках в положении лёжа.

■ Если диагноз почечной колики вызывает сомнение, больных следует гос­питализировать в приёмное отделение многопрофильного стационара.

■ Допустимо оставить на амбулаторное лечение больных молодого и среднего возраста при их отказе от госпитализации в случае:

□ Удовлетворительного стабильного состояния;

272 ■ Глава 7

□ отсутствия признаков осложнений; □ умеренного болевого синдрома;

□ хорошего эффекта от введения анальгетиков;

□ возможности амбулаторного обследования, контроля и лечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■ Домашний режим.

■ Диета № 10, при уратном уролитиазе диета № 6.

■ Тепловые процедуры: грелка на область поясницы, горячая ванна (тем­пература 40-50 °С).

■ Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать пра­вила личной гигиены.

■ Мочиться в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камней.

■ Если возникает повторный приступ почечной колики, появляется лихорад­ка, тошнота, рвота, олигоурия, а также, если состояние больного прогрес­сивно ухудшается, следует незамедлительно вызвать СМП, так как больно­му в подобной ситуации показано стационарное обследование и лечение.

Всем больным, оставленным на амбулаторное лечение, рекомендуют об­ратиться к урологу поликлиники для дообследования с целью установления причины почечной колики. Нередко подобные больные нуждаются в дальнейшем стационарном лечении.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Введение наркотических анальгетиков.

■ Стимуляция диуреза при развитии анурии на фоне почечной колики.

■ Одновременное назначение нескольких анальгетиков.

ГЕМАТУРИЯ

Гематурия — примесь крови в моче. Причиной вызова СМП является макрогематурия (видимая невооружённым глазом).

ЭТИОЛОГИЯ

■ Урологическая патология: ■ аденома и рак простаты, ■ опухоль почек и мочевыводящих путей, ■ мочекаменная болезнь, «травма почек и мо-чевыводящих путей, ■ папилломы, ■ туберкулёз, ■ некротический па-пиллит, ■ гидронефроз, ■ аневризмы, ■ форникальное кровотечение.

■ Заболевания почек и мочевыводящих путей: ■ геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, ■ гломерулонефрит, ■ пиелонефрит, ■ тромбоз почечных вен, ■ поликистоз почек, «тромбоэмболия почечной артерии, ■ амилоидоз почек, ■ геморрагический васкулит, ■ застойная почка, ■ острая почечная недостаточность, ■ геморрагический цистит.

■ Другие заболевания и причины: ■ гемофилия, ■ гипофибриногенемия ■ пе­редозировка антикоагулянтов.

Наиболее частые причины макрогематурии: ■ опухоль почек и мочевыво­дящих путей; ■ инфекции мочевыводящих путей; ■ травма почек и мочевы­водящих путей; ■ мочекаменная болезнь; ■ приём некоторых ЛС (антикоа­гулянтов, ненаркотических анальгетиков, циклофосфамида и др.).

Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы ■ 273

ПАТ ОГЕНЕЗ

■ При раке почки опухоль может прорастать в чашечно-лоханочную систе­му, нарушая целостность сосудистой стенки. Если опухоль не сообщается с чашечно-лоханочной системой, а венозный отток из почки с опухо­левым узлом нарушается, то форникальные вены могут расширяться и разрываться.

■ При папиллярной опухоли чашечек, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и уретры гематурия может появляться из-за некроза части опу­холи, либо её травме.

■ При раке предстательной железы опухоль прорастает стенку мочевого пузыря или простатического отдела уретры, вены мочевого пузыря в его шеечном отделе сдавливаются опухолью, возникает венозный стаз. Свободно флотирующие ворсинчатые опухоли мочевого пузыря, рас­полагающиеся поблизости от его шейки, во время мочеиспускания увлекаются током мочи в мочеиспускательный канал, и, ущемляясь, набухают, травмируются и начинают кровоточить.

■ При цистите и простатите слизистая оболочка шейки мочевого пузыря воспаляется, травмируется и легко кровоточит при соприкосновении с другими стенками в конце акта мочеиспускания.

■ При нарушении почечной гемо- и уродинамики венозные сплетения фор-никсов при нарушенном венозном оттоке или значительном повышении внутрилоханочного давления переполняются кровью; вены, кольцевидно охватывающие своды чашечек, расширяются и нарушается их целостность, что приводит к гематурии.

■ При некрозе почечных сосочков нарушается кровоснабжение сосочка, а иногда и всей почечной пирамиды, некротизированная ткань отторга­ется, возникает кровотечение.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гематурию подразделяют на микроскопическую и макроскопическую.

■ Микрогематурия: определяют при микроскопическом исследовании.

■ Макрогематурия: видна невооруженным глазом. Локализацию источ­ника кровотечения уточняют с помощью трёхстаканной пробы, которая позволяет различать инициальную, терминальную и тотальную макро­гематурию.

□ Инициальная (только в первой порции мочи): патологический процесс в уретре (опухоль, воспаление, инородное тело, ожог и т.п.). □ Терминальная (только в последней порции мочи): патологический процесс в шейке мочевого пузыря (острый цистит, простатит, камни и опухоли мочевого пузыря). □ Тотальная (во всех порциях мочи): патологический процесс в почке, мочеточнике или мочевом пузыре (опухоли почек, мочеточника, мочевого пузыря и уретры, аденома и рак простаты, туберкулёз почки, пиелонефрит, некроз почечных сосочков, нефроптоз и др.). Оценить степень кровопотери по интенсивности окраски мочи нельзя, так как уже 1 мл крови в 1 л мочи придаёт ей красный цвет. Ярко-красный цвет мочи свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Наличие кровяных сгустков указывает на значительное и свежее кровотечение. Когда моча приретает тёмную окраску, можно считать, что кровотечение прекратилось.

274 ■ Глава 7

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Общие проявления

■ Цвет мочи. Жалобы на выделение красной (бурой, тёмной, цвета «кофе», «чая» или «мясных помоев») мочи.

■ Боль при мочеиспускании (характерна для геморрагического цистита, мочекаменной болезни и др.). При отсутствии боли на фоне гематурии необходимо исключать опухоли.

■ Кровяные сгустки в моче.

 

□ Червеобразные сгустки характерны для кровотечения из верхних моче­вых путей, когда формирование сгустков происходит в мочеточнике.

□ Крупные бесформенные сгустки, трудно выделяющиеся, формируются в мочевом пузыре.

 

■ Гематурия может быть внезапная, однократная или повторяться. Её прекращение обманчиво и не свидетельствует о выздоровлении, потому что причина гематурии остается.

■ Повторные кровотечения чаще являются признаком опухолевого про­цесса.

⇐ Предыдущая37383940414243444546Следующая ⇒

Поделиться: