Из верхних отделов ЖКТ Из нижних отделов ЖКТ

 

Язва двенадцатиперстной кишки и/или	Дивертикулит или меккелевский ди-
желудка	вертикулит
Варикозно расширенные вены пищевода	Опухоли и полипы толстой кишки
Эрозивно-язвенные поражения сли-	Ангиодисплазия
зистой оболочки (стрессовые, лекарст-	Неспецифический язвенный колит и
венные, азотемические и др.) Синдром	болезнь Крона
Мэллори—Вейсса Опухоли пищевода,	Геморрой
желудка и двенадцатиперстной кишки	Инфекционные заболевания
Ангиомы

КЛАССИФИКАЦИЯ

Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по причине, лока­лизации источника кровотечения, характеру (острые, профузные, рецидив­ные и повторные) и в зависимости от степени кровопотери.

■ Лёгкие (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80—100 в ми­нуту; систолическое АД > 100 мм рт.ст; диурез > 2 л/сут.

■ Средней степени тяжести (степень II). Состояние больного средней сте­пени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100—110 в минуту; систолическое АД 100—120 мм рт.ст; диурез < 2 л/сут.

■ Тяжёлые (степень III). Состояние тяжёлое; сознание нарушено вплоть до комы. Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеоб­разный стул или стул по типу «малинового желе». ЧСС > 120 в минуту; систолическое АД < 90 мм рт.ст. Олигурия, метаболический ацидоз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки же-лудочно-кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных при­знаков (рвота, мелена).

При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу не­изменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.

■ Рвота:

□ алой кровью (синдром Мэллори-Вейсс, рак пищевода или кардии желудка);

246 ■ Глава б

□ тёмной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пище­вода и желудка при портальной гипертензии);

□ по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).

 

■ Кровянистая слизь (дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки).

■ Мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосиде-рин) — при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

При выраженной кровопотере наблюдают:

■ бледность кожных покровов и конъюнктивы;

■ частый и мягкий пульс;

■ слабость;

■ головокружение при вставании или потерю сознания (коллапс);

 

■ снижение АД. Группу высокого риска отличают ряд признаков.

■ Возраст старше 60 лет.

 

■ Шок — систолическое АД < 100 мм рт.ст. у пациентов до 60 лет и < 120 мм рт.ст. у пациентов старше 60 лет (молодые люди легче переносят массивную кровопотерю). При затруднении в квалификации состояния больных необходимо оценивать падение АД и/или появление тахикардии при перемене положения тела.

■ Выраженная брадикардия или ЧСС > 120 в минуту.

■ Хронические заболевания печени.

■ Другие хронические заболевания (например, сердца, бронхолёгочной системы, почек).

■ Геморрагический диатез.

■ Нарушения сознания.

■ Длительная терапия антикоагулянтами, антиагрегантами и гепарином.

■ Длительная терапия НПВС.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее тяжёлое осложнение — геморрагический шок.

Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению призна­ков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоци­ровать его обострение.

У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие пе­чёночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, при­ведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т.п.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ'ДИАГНОСТИКА

■ Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохар­каньем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклеро-зом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе).

■ Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует

Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полоаи ■ 247

ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.

■ Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть за
глатывание крови при носовом кровотечении.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Уложите больного на спину и поднимите ноги выше головы на 20—30 см.

■ Не давайте больному есть и пить.

■ Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

■ Холод на живот.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

■

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Когда началось кровотечение? Сколько времени продолжается?

■ Было ли употребление алкоголя накануне?

■ Страдаете ли Вы язвенной болезнью? Беспокоили ли ранее боли в эпи-гастральной области (подозрение на обострение язвенной болезни)!

■ Отмечаете ли в последнее время похудание и снижение аппетита (по­дозрение на злокачественное поражение)?

■ Возникают ли затруднения при глотании пищи (подозрение на патологию пищевода)?

■ Были ли другие формы кровотечения? Наблюдаетесь ли у гематолога (свидетельство гематологических заболеваний)?

■ Какие лекарства принимаете (многие препараты могут вызвать повреж­дение слизистой оболочки или обострение язвенной болезни)?

■ Изменился ли цвет и характер стула; имеется ли в нём примесь крови?

■ Терял ли больной сознание?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

■ Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых, признаки поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болез­ней), кахексия (онкозаболевания).

■ Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).

■ Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный.

■ Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбухания заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).

■ Наличие ассоциированных симптомов. □ Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл

крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжа-

248 ■ Глава 6

ющемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4—6 мин после начала кровотечения).

□ Примесь крови в кале.

□ Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»).

Лечение

Показания к госпитализации. При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экс­тренно госпитализировать, Транспортировка в положении лёжа на носилках с приподнятых головным концом.

Часто встречающиеся ошибки. Задержка госпитализации пациента при кажущейся остановке кровотечения, которое в любой момент может ре­цидивировать.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении — экс­тренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать виталь­ные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).

При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС > 100 ударов в мин) и гипотония (АД < 100 мм рт.ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтилкрахмала 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл, раствор натрия хлорида 0, 9% — 400 мл.

Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит то­ропиться с инфузионной терапией.

При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта:

■ в/в медленно, в течение 2 мин фамотидин 20 мг (1 ампулу предвари­тельно развести в 5—10 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида).

■ в/в капельно (допустимо п/к введение) октреотид 0, 1 мг (аналог сома-тостатина).

При кровотечении на фоне активации фибринолиза (паренхиматозное кровотечение или длительная кровопотеря): в/в капельно е-аминокапро-новая кислота 5% — 100 мл (5 г), однако её эффективность при профузном кровотечении невысока.

ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Прободная (перфоративная) язва желудка или двенадцатиперстной кишки — образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в ранее существовавшем язвенном дефекте и поступление желудоч-но-кишечного содержимого в брюшную полость.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Прободной язве предшествует обострение язвенной болезни или развитие острой язвы. Перфорации способствуют:

■ приём алкоголя;

■ переполнение желудка пищей;

Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полоаи ■ 249

■ чрезмерное физическое напряжение.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Прободную язву классифицируют: ■ по этиологии:

□ перфорация хронической язвы;

□ перфорация острой язвы (в т.ч. медикаментозной, стрессовой, уре­мической);

■ по локализации:

□ в желудке;

□ в двенадцатиперстной кишке;

■ по клиническому течению:

□ прободение в свободную брюшную полость (в т.ч. прикрытое);

□ прободение атипичное;

□ в сочетании с желудочно-кишечными кровотечениями; а в сочетании со стенозом выходного отдела желудка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для прободной язвы характерны:

■ Внезапная резкая и постоянная («кинжальная») боль в эпигастральной области или правом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще — по правому флангу живота (95%).

■ Напряжение мышц передней брюшной стенки — «доскообразный» жи­вот (92%). Больные принимают вынужденное положение на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами.

 

■ В анамнезе язвенная болезнь (80%). В течении заболевания выделяют:

■ период шока (до 6 ч от начала заболевания);

■ период мнимого благополучия (6—12 ч после перфорации);

■ период прогрессирующего перитонита (через 12—24 ч после перфорации).

Возможные осложнения. Самое распространённое осложнение — перито­нит. При прикрытом прободении возможно образование абсцесса брюшной полости.

Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболевани­ями органов брюшной полости, а также с инфарктом миокарда, нижнедо­левой правосторонней пневмонией.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Позвольте больному принять удобную для него позу.

■ Не давайте больному есть и пить.

 

■ Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Триада Мондора:

■ наличие язвенного анамнеза;

■ «кинжальные» боли;

250 ■ Глава б

■ напряжение мышц передней брюшной стенки. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Когда началась боль? В каком месте живота болит? Какой характер боли?

■ Была ли в анамнезе язвенная болезнь?

■ Накануне Вы переедали и/или принимали алкоголь?

■ Выполняли тяжёлую физическую работу? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

■ Визуальная оценка: вынужденное положение лёжа на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами, страдальческое выра­жение лица, кожные покровы покрыты холодным потом.

■ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

■ При пальпации живот напряжён, доскообразный.

■ Перкуссия передней брюшной стенки: отсутствие печёночной тупости.

■ Выявление симптомов прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

□ положительный симптом Щёткина—Блюмберга. Следует помнить, что у пациентов старше 70 лет в 50% случаев при прободении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки боль неинтенсивная, отсутствует острое начало, живот доступен пальпации (нет напряжения мышц передней брюшной стенки).

Лечение

Показания к госпитализации. Больные с прободной язвой нуждаются в экс­тренной госпитализации в хирургическое отделение стационара. Больного транспортируют на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Назначение наркотических анальгетиков.

■ Попытка промывания желудка.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при прободной язве — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддер­живать их в соответствии с общереанимационными принципами.

При признаках гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0, 9% — 400 мл.

⇐ Предыдущая33343536373839404142Следующая ⇒

Поделиться: