ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ

Острый стенозирующий ларинготрахеит (синдром крупа) — воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза из-за отёка в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма гортани. Заболевание чаще развивается у детей до 3 лет.

660 ■ Глава 17

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

■ Острое респираторное вирусное заболевание (ОРВИ).

■ Бактериальные инфекции (эпиглоттит).

■ Анафилактические реакции немедленного типа.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Вирусное поражение гортани проявляется лающим кашлем и дисфони-ей. Опасность представляет прогрессирующее сужение просвета гортани. Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, на фоне ОРВИ с по­вышенной температурой, чаще в течение первых трёх суток заболевания. Выделяют 4 степени тяжести стеноза.

■ I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести, созна­ние ясное. Ребёнок беспокоен, периодически возникает инспираторная одышка, лающий кашель. Отмечают осиплость голоса. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5—10%.

■ II степень (субкомпенсированный стеноз). Состояние тяжёлое, ребёнок возбуждён. Характерны стридорозное дыхание, грубый лающий кашель, инспираторная одышка с втяжением яремной ямки и других уступчивых мест грудной клетки. Голос сиплый. Выявляют бледность и цианоз кожи и слизистых оболочек, ЧСС превышает возрастную норму на 10—15%.

■ III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние очень тяжёлое. Ребёнок возбужден или заторможен, сознание спутанное. Отмечают резкую инспираторную одышку с участием вспомогательной муску­латуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые оболочки бледные, зем­листой окраски, характерны акроцианоз, холодный пот. Развиваются симптомы недостаточности кровообращения: мраморность кожи, ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость сердечных тонов, частый аритмичный пульс, увеличение печени.

■ IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжёлое, сознание отсутству­ет, зрачки расширены, часто появляются судороги. Дыхание поверх­ностное. Кожные покровы цианотичны. Грозным признаком служит брадикардия, которая предшествует остановке сердца.

Круп может осложняться бактериальным нисходящим трахеобронхитом и пневмонией. Заболевание чаще не бывает тяжелее I—II степени, состоя­ние спонтанно улучшается через 1—3 дня.

Рецидивирующий круп наблюдают чаще у детей с атопией, он часто со­четается с приступом бронхиальной астмы. Возникая также на фоне ОРВИ, круп очень быстро прогрессирует, поэтому наличие крупа в анамнезе тре­бует более энергичного лечения ребёнка.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■ Необходимо исключить дифтерийный круп, который развивается более постепенно, без симптомов ОРВИ.

■ Стеноз гортани при эпиглоттите (бактериальном, чаще вызванном ге-мофильной палочкой типа b, воспалении надгортанника) протекает с высокой температурой, наличием выраженного токсикоза и ухудше нием проходимости гортани в положении лёжа на спине, а также от­сутствием лающего кашля. В 25% случаев одновременно развивается пневмония.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 661

Отёк гортани при анафилактических реакциях развивается внезапно, в течение нескольких минут после контакта с аллергеном (пищевым, ядом насекомого, инъекцией вакцины или ЛС, например пенициллина). Круп следует дифференцировать также с врождённым стридором (сужением гортани), возникающим обычно из-за врождённой мягкости надгортанника или хрящей гортани, реже с сужениями трахеи (сдав-ление, трахеомаляция). Затруднения вдоха появляются обычно сразу после рождения, но усиливаются во время ОРВИ.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Стеноз III степени.

■ Прогрессирование стеноза меньшей степени.

■ Подозрение на дифтерийный круп.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■ При ларингите без стеноза, сопровождающемся навязчивым кашлем, показан бутамират или другие противокашлевые средства на фоне от­влекающих процедур, ингаляций тёплого пара с температурой 28—32 °С (в ванной с включённой горячей водой).

■ При крупе I—II степени рекомендованы слабые седативные (прометазин в дозе 1—2 мг/кг), тёплая ванна, ингаляции пара, холодного воздуха.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия крупа приведена в табл. 17-10.

Таблица 17-10. Лекарственная терапия крупа

 

Лекарственное средство, доза и способ применения

Примечание

Дексаметазон в/м в дозе 0, 6 мг/кг массы тела Сальбутамол внутрь в дозе 3-8 мг/сут при приступе астмы или профилактически, в виде аэрозоля по 1 - 2 дозы 3-4 раза в сутки или ингаляций через небу- лайзер по 1, 25-2, 5 мг при приступе астмы повторно Фенотерол ингаляционно в дозе 200 мкг, повторно 100 мкг через 5 мин Фенотерол р-р для ингаляций 1 мг/мл: детям < 6 лет 50 мкг/кг (10 капель=0, 5 мл), детям 6—14 лет — до 1, 0 мл (20 капель), 3—4 раза в день Фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг по 1~2 ингаляции 2-3 раза в сутки Фенотерол 0, 5 мг/мл + ипратропия бромид 0, 25 мг/мл Р-Р для ингаляций: детям < 6 лет до 50 мкг/кг (до 10 капель=0, 5 мл) на приём; детям 6-12 лет — 10-40 капель на приём 3 раза в день

662 ■ Глава 17

Окончание табл. 17-JQ

 

Эпинефрин п/к в дозе 0, 01 мг/кг массы тела (не более 0, 3	При рецидивирующем
мг)	крупе
Иммуноглобулин противодифтерийный человека в дозе 30	При задержке
000-50 000 ЕД в/в или в/м	госпитализации в
	случае подозрения на
	дифтерийный круп

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ При рецидивирующем крупе дексаметазон можно заменить на предни-золон в дозе 30 мг в/м или 20 мг внутрь.

■ При эпиглоттите парентерально вводят ампициллин, амоксициллин + клавулановую кислоту, цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон, в том числе в сочетании с аминогликозидами. Ребёнка укладывают на бок и проводят интубацию независимо от наличия стеноза (для профи­лактики закрытия гортани надгортанником).

■ Врождённый стридор не требует лечения: он обычно исчезает в возрасте 1 — 1, 5 лет. Сдавления трахеи лечат оперативно.

■ При нетяжёлом стенозе дексаметазон можно заменить на ингаляцион­ные глюкокортикоиды (например, будесонид).

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

■ Инфекционные заболевания.

□ Менингит, менингоэнцефалит.

□ Нейротоксикоз на фоне ОРВИ.

□ Фебрильные судороги.

■ Метаболические нарушения.

□ Гипогликемия.

□ Гипокальциемия.

■ Гипоксические судороги.

□ Аффективно-респираторные.

□ При гипоксической энцефалопатии.

□ При дыхательной недостаточности.

□ При недостаточности кровообращения.

□ При коме III любой этиологии.

 

■ Эпилепсия.

■ Структурные судороги (на фоне органических поражений ЦНС).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления судорожного синдрома зависят от причин его возникновения.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 663

■ Эпилептический приступ обычно начинается с крика ребёнка, после
которого наступают потеря сознания и судороги. Тоническая фаза
длится 10—20 с и проявляется напряжением мышц лица, разгибанием
скелетных мышц, тризмом, отклонением глазных яблок в сторону.
Бледность сменяется гиперемией лица, зрачки расширяются, дыхание
отсутствует. Тоническая фаза сменяется клонической, длящейся от 30 с
до нескольких минут; характеризуется короткими сокращениями раз­
личных групп скелетных мышц. В дальнейшем судороги урежаются,
дыхание восстанавливается, мышцы расслабляются, больной находится
в сопоре, рефлексы угнетены, часто возникают мочеиспускание и
дефекация. Через 15—30 мин наступает сон или ребёнок приходит в
сознание, не помня произошедшее.

Фебрильные судороги развиваются при быстром подъёме температуры тела до 38-39 °С, чаще при вирусной, чем при бактериальной инфек ции. Судороги обычно простые: генерализованные тонические и кло-нико-тонические, нередко с потерей сознания. Они длятся 2-5 мин и прекращаются обычно до приезда врача.

■ Судороги при менингите и энцефалите обычно сопровождают развёр нутую клиническую картину с менингеальными симптомами (Кернига и Брудзинского), гиперэстезией, очаговой симптоматикой, парезами, параличами, расстройствами чувствительности, симптомами пораже ния черепных нервов.

■ Аффективно-респираторные судороги, имеющие обычно клонико-то-нический характер, часто провоцируются испугом, гневом, сильной болью на фоне плача. Эти судороги обусловлены гипокапнией вследст вие гипервентиляции и сопровождаются задержкой дыхания на вдохе, цианозом, иногда кратковременной потерей сознания.

■ Гипокальииемические судороги (спазмофилия) развивается у детей в возрасте от 3—4 мес до 1, 5 лет при снижении концентрации кальция в крови до 1, 8 ммоль/л и ниже при рахите, гипофункции паращитовид-ных желез, при заболеваниях, сопровождающихся длительной диареей и рвотой, при целиакии. Выделяют явную и скрытую формы спазмо филии.

 

□ Явная форма проявляется тоническими судорогами лицевых мышц, мышц кистей и стоп, ларингоспазмом, переходящими в генерализо­ванные тонические судороги с потерей сознания.

□ Симптомы скрытой спазмофилии перечислены ниже.

 

- Симптом Хвостека — сокращение мимической мускулатуры в об ласти рта, носа, века при поколачивании молоточком между скуло вой дугой и углом рта.

- Симптом Труссо — судорога кисти («рука акушера») при сдавле-нии сосудисто-нервного пучка в области плеча (при наложении жгута).

- Симптом Люста — непроизвольное тыльное сгибание стопы с ро­тацией ноги кнаружи при поколачивании по малоберцовому нерву (ниже головки малоберцовой кости).

- Симптом Маслова — кратковременная остановка дыхания на вдохе при небольшом покалывании кожи ребёнка.

664 ■ Глава 17

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Лечение

Неотложную помощь при судорожном синдроме проводят по общим принципам.

■ Укладывают ребёнка на плоскую поверхность, поворачивают его голову набок, обеспечивают пациенту доступ свежего воздуха.

■ Восстанавливают проходимость дыхательных путей.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия судорожного синдрома приведена в табл. 17-11. Таблица 17-11. Лекарственная терапия судорожного синдрома

 

Лекарственное средство, доза и способ применения

Примечание

Диазепам в дозе 0, 3 мг/кг в/м Магния сульфат в дозе 250 мг/год жизни или фуросемид в дозе 1—2 мг/кг массы тела в/в или в/м Хлорпромазин+прометазин в/м детям до 1 года по 0, 25 мг/кг массы тела, старше 1 года по 2, 5-3, 75 мг/год жизни или метамизол натрия (анальгин'') в/м детям до 1 года в дозе 5 мг/кг массы тела, старше 1 года по 50 мг/год жизни Кальция глюконат в/в в дозе 0, 5-1 г Магния сульфат в дозе 50 мг/кг массы тела в/м

При приступе эпилепсии При фебрильных судорогах При спазмофилии

Основные противосудорожные ЛС представлены в табл. 17-12. Таблица 17-12. Основные противосудорожные лекарственные средства

 

Лекарственные средства	Тип судорог	Дозировка
Кортикотропин Преднизолон Вальпроевая кислота _ Диазепам	Инфантильные спазмы, синдром Леннокса—Гасто, миоклонус и резистентные парциальные припадки Генерализованные и парциальные припадки, миоклонус, абсансы Эпилептический статус	Кортикотропин в/м по 0, 1-10 ЕД/кг массы тела (например, 20 ЕД 2 нед, при отсутствии эффекта 30-40 ЕД 1 мес, далее преднизолон в дозе 2 мг/кг массы тела) По 20—50 мг/кг массы тела в сутки (дозу повышают постепенно) В/м и в/в по 0, 1-0, 3 мг/кг массы тела повторно, ректально в дозе 0, 25-0, 5 мг/кг массы тела.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 665

Окончание табл. 17-12

 

 

Карбамазепин	Генерализованные	По 10-20 мг/кг массы тела в
	тонико-клонические,	сутки
	парциальные припадки
Клоназепам	Все формы	Детям младше 1 года по 0, 5— 1 мг/сут, в возрасте 1—6 лет по 1—3 мг/сут, старше 7 лет по
Ламотриджин	Генерализованные
	клонико-тонические,	3—6 мг/сут
	парциальные	По 5—20 мг/кг массы тела в
	приступы, миоклонус,	сутки (насыщение в течение
	рефрактерные абсансы,	2 нед)
	синдром Леннокса—	С препаратами вальпроевой
	Гасто	кислоты в дозе 0, 2-5 мг/кг
	Абсансы, миоклонус,	массы тела в сутки
Нитразепам	инфантильные спазмы
Примидон		По 0, 25-1, 0 мг/кг массы тела в
	Генерализованные	сутки (следует медленно
	тонико-клонические,	повышать дозу)
Фенитоин	парциальные приступы	По 10—20 мг/кг массы тела в
	Генерализованные	сутки
	тонико-клонические,
	парциальные приступы	По 8—10 мг/кг массы тела в сутки в возрасте до 3 лет,
Фенобарбитал		4-7 мг/кг массы тела в возрасте
	Генерализованные	старше 3 лет В/в доза насыщения 20 мг/кг
	тонико-клонические,	массы тела
Этосуксимид	парциальные приступы	По 3—5 мг/кг массы тела в
	Абсансы, миоклонические	сутки в возрасте до 5 лет, по 2—3 мг/кг массы тела в возрасте старше 5 лет
	судороги	В/в доза насыщения 20 мг/кг массы тела в сутки 20-40 мг/кг массы тела в сутки

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ При отсутствии эффекта следует повторить в/в введение диазепама че­рез 15-20 мин.

■ При возобновлении судорог показан натрия оксибат в дозе 50—100 мг/кг массы тела в/м или в/в медленно, разведённый в 10% р-ре декстрозы.

■ В зависимости от причины, вызвавшей возникновение судорог, и тя­жести состояния больного госпитализируют в соматическое, инфекци­онное или реанимационное отделение.

666 ■ Глава 17

ОТЁК МОЗГА

Отёк мозга характеризуется нарушением сознания и судорожными при­ступами.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Отёк мозга отличается этиологической неспецифичностью.

■ Инфекционные заболевания.

■ Токсические и гипоксические состояния.

■ Острые нейроинфекции.

■ чмт.

■ Эпилептический статус.

■ Нарушение мозгового кровообращения.

■ Опухоли головного мозга.

■ Соматические заболевания.

По патогенезу различают вазогенный, цитотоксический, осмотический и гидростатический отёк мозга.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■ Общее беспокойство, «мозговой крик», рвота, мышечные подёргивания, судороги.

■ Нарушения сознания (до сопора и комы), бред, галлюцинации.

■ Менингеальные симптомы, наличие патологических рефлексов, гипер-эстезия.

■ Злокачественная гипертермия.

■ Гемодинамические расстройства (повышение, а затем снижение АД, коллапс, брадикардия), нарушения дыхания.

■ Выявляют «застойные диски зрительных нервов» при осмотре глазного дна.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ЛС,

применяемые при отёке головного мозга, перечислены в табл. 17-13. Таблица 17-13. Лекарственные средства, применяемые при отёке головного мозга

⇐ Предыдущая96979899100101102103104105Следующая ⇒

Поделиться: