Гистогенетическая классификация

В настоящее время уже недостаточно указать в диагнозе сарко­ма кости или доброкачественная костная опухоль. Необходимость Строгого разграничения опухолей скелета в зависимости от морфо­логической структуры обусловлена проблемой выбора адекватного метода лечения. Наиболее удобная с практической точки зрения классификация представлена в табл. 2-3.

Клиническая картина

Проявлений, как правило, весьма мало. Этот фактор или же низкая квалификация врачей обусловливают диагностику заболе­вания на поздних стадиях, что оказывает существенное влияние на возможность выполнения сохранных операций, общее состояние больных до начала лечения и дальнейшую их выживаемость. Ниже представлены стадии развития болезни в её наиболее типичном варианте

 

Таблица 2-3. Классификация опухолей скелетных тканей

 

Доброкачественные	Злокачественные
Скелетогенные опухоли
Гигантоклеточная опухоль	Остеогенная саркома Паростальная саркома
Хрящеобразующие опухоли
Хондрома Хондробластома	Хондросаркома
Опухоли костномозгового канала
	Саркома Юинга Лимфосаркома Плазмоцитома Ретикулосаркома
Прочие опухоли
Хордома Адамантинома
Метастазы рака

 

• В большинстве случаев заболевание начинается с болевого синд­рома. Боль при костных саркомах вначале не имеет чёткой лока­лизации, но вскоре проецируется на поражённый участок кости. Если злокачественной опухолью поражены кости таза, то боли часто иррадиируют в область бедра и коленного сустава, приводя к диагностическим ошибкам. Боли часто беспокоят пациентов в ночное время, носят интенсивный характер и купируются только приёмом наркотических средств. Иммобилизация конечности приносит мало облегчения больному (при доброкачественных процессах боли обычно утихают).

• Пальпируемая опухоль обнаруживается приблизительно через два месяца от момента появления болей. Она имеет каменистую плотность, неподвижна, болезненна при пальпации. В связи с нарушением иннервации, кровоснабжения и лимфооттока по мере роста опухоли возникают различные локальные симптомы: повышение температуры кожных покровов над опухолью, выра­женный венозный рисунок, гиперемия кожи, а вследствие гипо­функции конечности — атрофия близлежащих мышц. Нередко из-за сдавления опухолью магистрального сосудисто-нервного пучка наступает отёк конечности ниже уровня расположения опухоли.

• Следующий этап— нарушение функции конечности вследс­твие усиления болевого синдрома, а также возникновения кон­трактур и анкилозов. «Излюбленная» локализация костных сарком — кости, формирующие крупные суставы, а также зоны прикрепления сухожилий мышц и синовиальных оболочек. Зачастую только на этом этапе начинают целенаправленный поиск опухоли, вследствие чего заболевание выявляют на позд­них стадиях.

• Патологический перелом в зоне расположения опухоли — иногда первый симптом, заставляющий больного обратиться к врачу.

Данный этап свидетельствует о запущенности болезни; патологический перелом существенно ухудшает отдалённые результа­ты и прогноз для данной категории больных.

Диагностика

• Сбор анамнеза.

• Осмотр и пальпация.

• Рентгенография в двух взаимноперпендикулярных проекциях (как правило, подтверждает или отрицает злокачественность процесса).

• Пункция опухоли с цитологическим исследованием биоптата позволяет установить гистогенез в 15-20% случаев.

• Трепанобиопсия. Используют трепан — инструмент, сходный с троакаром, но имеющий зубцы в основании. При помощи такого инструмента хирург после предварительной анестезии надкостницы «всверливается» в костную опухоль. В трепан при этом попадает «столбик» опухолевой ткани высотой 1-1, 5 см. Информативность гистологического исследования достигает 80%. Метод имеет существенный недостаток — несмотря на адекватное обезболивание надкостницы новокаином, возника­ет сильная боль, связанная, по-видимому, с наличием исходно болезненной опухоли. В настоящее время этот метод вытесняет открытая биопсия.

• Открытая биопсия. Под наркозом из разреза 6-10 см над опу­холью хирург скальпелем или ложечкой Фолькмана берёт несколько фрагментов опухолевой ткани. Эта манипуляция в совокупности с рентгенологической диагностикой позволяет верифицировать диагноз в 95% случаев.

• Для установления распространённости опухолевого процесса по длиннику кости выполняют исследование с радиоизотопом ⁸⁵Sr, которое более информативно, чем рентгенография. Метод помогает уточнить предоперационные варианты лечения и опре­делить объём хирургического вмешательства. Кроме того, радио­изотопная диагностика позволяет достоверно судить о состоя­нии всего скелета, что имеет большую ценность при метастазах в кости.

• КТ и МРТ также используются для установления диагноза, оценки распространённости процесса и выработки лечебной тактики.

 

• УЗИ имеет ограниченные возможности в диагностике костных опухолей.

• Лабораторные методы исследования. При костных саркомах существенно повышается активность щелочной фосфатазы (ЩФ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови. Другие показатели позволяют косвенно судить о наличии метастазов в другие органы и степени их повреждения. Общий клинический анализ крови, как правило, информативен лишь при проведении химиотерапии, когда необходимо следить за возможным разви­тием лейкоцитотромбопении.

Клиническая классификация

Подразделение злокачественных опухолей костей в клинической практике основано на системе TNM.

• Т — первичная опухоль.

— Т_х — оценка первичной опухоли невозможна.

— Т₀ — первичная опухоль не обнаружена.

— T₁ — опухоль не более 8 см в наибольшем измерении.

— Т₂ — опухоль более 8 см в наибольшем измерении.

— Т₃ — множественные опухоли в исходно поражённой кости.

• N — регионарные лимфатические узлы.

— N_x — состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно. Ввиду редкого их поражения при опухолях костей категорию Nx обычно не выделяют, а опухоль (при отсутствии клинических данных за поражение лимфатичес­ких узлов) относят к группе N₀.

— N₀ — регионарных метастазов нет.

— N₁ — метастазы в регионарных лимфатических узлах.

• М — отдалённые метастазы.

— М_х — наличие отдалённых метастазов оценить невозможно.

— М₀ — отдалённых метастазов нет.

— M₁ — имеются отдалённые метастазы.

§ М_1a — отдалённые метастазы в лёгких;

§ М_1b, — отдалённые метастазы иных локализаций.

• G — степень злокачественности.

— G1-2 — высокодифференцированная опухоль.

— G_3-4 ^— низкодифференцированная опухоль.

• Группирование по стадиям.

—Стадия I —T₁N₀M₀G_1-2.

—Стадия II — T₂N₀M₀G_3-4

— Стадия III — Т₃N₀М₀G_любое.

— Стадия IV.

§ Стадия IVA — T_любоеN₀M_1aG_любое

§ Стадия IVB — Т_любоеN₃М_любоеG_любое или Т_любоеМ_любоеМ_1bG_любое

Характеристика и принципы лечения

По данным ВОЗ и опыту РОНЦ РАМН, наиболее часто из зло­качественных опухолей костей встречаются остеогенная саркома, саркома Юинга, первичная костная ретикулосаркома, паростальная саркома и злокачественная фиброзная гистиоцитома.

Остеогенная саркома

Остеогенная саркома составляет до 60% среди первичных сарком скелета. В ней происходит превращение опухолевой соединитель­ной (саркоматозной) ткани в атипичную кость. У 1-6% больных остеогенные саркомы развиваются на почве деформирующего остеоза (болезни Педжета) и хронического остеомиелита. Большинство исследователей отрицает роль травмы как причинного фактора.

Диагноз остеогенной саркомы устанавливают на основании дан­ных клинического, рентгенологического и морфологического иссле­дования.

Рентгенологическая картина остеогенной саркомы зависит от морфологического варианта опухоли, её локализации и темпов роста. Различают остеолитическую, остеопластическую и смешан­ную разновидности..

• Остеолитическая остеогенная саркома характеризуется образо­ванием крупного очага деструкции с неровными изъеденными контурами в метаэпифизарном отделе кости. Происходит отслое­ние периоста с образованием на границе дефекта коркового слоя — «козырька», или треугольника Кодмана. Внекостный компонент не содержит известковых включений. Границы рентгенологи­чески выявляемой опухоли не соответствуют её истинному рас­пространению. Обычно эпифизарный и суставной хрящи служат барьером для распространения опухоли в сторону сустава.

• Остеопластическая остеогенная саркома видна как диффузное уплотнение структуры кости в виде отдельных зон. Опухоль, постепенно оттесняя надкостницу, приводит к образованию радиально расходящихся спикул, расположенных перпендику­лярно к поверхности кости. Появление спикул — один из ранних рентгенологических симптомов опухоли. Остеопластическая остеогенная саркома всегда сопровождается остеопорозом, кото­рый развивается в результате как нейротрофических нарушений, так и бездеятельности кости из-за сильных болей.

Основной гистологический признак остеогенной саркомы — обра­зование опухолевыми клетками неопластического костного вещест­ва, выраженность которого может быть различной. Опухоль отлича­ется необычным полиморфизмом:

• при остеопластическом типе обнаруживают выраженную наклонность клеток к пролиферации с образованием огромного количества атипичной опухолевой кости;

• при остеолитическом типе выявляют клетки с такой глубокой степенью анаплазии, что они утрачивают способность продуци­ровать костное вещество;

• при смешанном типе клеточные элементы чрезвычайно разнооб­разны, с различной степенью атипии и полиморфизма.

Любые местные воздействия на первичный опухолевый очаг не предупреждают гематогенного метастазирования в лёгкие, которое у большинства больных происходит в первые 6-8 мес. болезни. Такой короткий интервал между лечением и развитием диссеминации опу­холи предполагает наличие микрометастазов уже при первых при­знаках заболевания. Это и обусловливает применение комбиниро­ванной лечебной тактики — радикального хирургического удаления опухоли с последующей химиотерапией.

Радикальное хирургическое лечение— ампутация конечности либо сегментарная резекция кости с замещением дефекта металли­ческим эндопротезом. Вероятность рецидивирования без предопе­рационной химиотерапии достигает 70%. Наиболее важный момент при выполнении ампутаций — выбор её уровня в зависимости от локализации и протяженности опухоли, степени поражения мягких тканей и задач предстоящего протезирования (на выгодном уровне, чтобы получить выносливую и безболезненную функциональную культю). При остеогенной саркоме и других злокачественных опухо­лях костей ампутации следует выполнять за пределами поражённых костей.

Профилактическая химиотерапия показана при радикальном удалении опухоли при отсутствии рентгенологически регистрируемых метастазов. Используют доксорубицин, метотрексат в высоких дозах, а также цисплатин.

Лечение на предоперационном этапе: внутриартериальные инфузии доксорубицина в течение 3 сут., лучевая терапия с 4-х сут. в тече­ние 14 дней суммарной дозой 36 Гр. Через 1-2 сут. после окончания лучевой терапии выполняют резекцию кости на 4-5 см выше рент­генологически определяемой границы поражения. Затем проводят курс профилактической химиотерапии. После такого лечения 55, 7% больных живут в течение 4 лет.

Радикальное удаление солитарного метастаза в лёгких выпол­няют при отсутствии рецидива и метастазов в других органах, если после удаления первичной опухоли прошёл длительный период вре­мени (более 6 мес). Операцию проводят на фоне полихимиотерапии по схеме САР (цисплатин + доксорубицин + циклофосфамид).

Паростальная саркома

Заболевают люди в возрасте 25-40 лет. Характерная локализа­ция — нижнезадний отдел бедренной и проксимальный отдел плече­вой костей. Опухоль растёт медленно и достигает больших размеров. Метастазирует в лёгкие, но в более поздние сроки, чем остеогенная саркома.

Лечение хирургическое. Лучевая терапия малоэффективна, хи­миотерапия на современном этапе не разработана. Пятилетняя выживаемость составляет 60-70%.

Хондросаркома

Саркомы хрящевой природы — весьма неоднородная как по клиническим проявлениям, так и по исходам заболевания группа опухолей. Хондросаркома составляет 10-17% всех первичных зло­качественных опухолей костей. В основном болеют лица среднего и пожилого возраста (30-50 лет), чаще мужчины. У больных моложе 30 лет чаще развиваются низкодифференцированные варианты опухоли.

Хондросаркома может встречаться в любой кости, развивающейся из хряща путем энхондрального окостенения. Клиническое течение зависит от морфологического строения. Медленное прогрессирова-ние свойственно лицам старше 30 лет; при анаплазированных хондросаркомах больные обращаются к врачу спустя 1-3 мес от начала заболевания. Характерно гематогенное метастазирование (преиму­щественно в лёгкие), однако реже и в более поздние сроки, чем при остеогенной саркоме. Местные рецидивы возникают часто, они более злокачественные, чем первичные опухоли.

Рентгенологические проявления зависят от локализации опухоли и скорости её роста. При хондросаркомах умеренной степени зрелос­ти более выражены процессы петрификации опухоли и основным рентгенологическим признаком может быть не деструкция, а уплот­нение структуры кости.

Лечение — сложная проблема из-за низкой чувствительности опухоли к химиолучевой терапии. Основной метод лечения — хирургический, объём вмешательства зависит от локализации опухоли и степени её злокачественности. При небольших размерах хондросаркомы I—II степени злокачественности показана резек­ция кости. При анаплазированном варианте проводят паллиатив­ную лучевую терапию. При хондросаркоме I—II степени злокачес­твенности в длинных трубчатых костях выполняют сегментарную резекцию, при анаплазированных формах — ампутацию или экзартикуляцию конечности.

Пятилетняя выживаемость составляет 15-76%.

Саркома Юинга

Саркома Юинга составляет 25, 8% первичных злокачественных опухолей скелета. Болеют лица 10-25 лет, преимущественно мужс­кого пола; отмечены единичные случаи новообразования у пожилых. Опухоль может поражать любую кость, однако основная локали­зация — длинные трубчатые кости конечностей (обычно в области диафиза) и кости таза.

Этиология и предрасполагающие факторы неизвестны.

Как и при других костных саркомах первым признаком заболева­ния обычно бывают тупые, тянущие боли перемежающегося харак­тера. Постепенно боли усиливаются и становятся постоянными. В области болей можно пропальпировать плотную, неподвижную, без чётких границ опухоль. В большинстве случаев выявляют харак­терную клиническую картину: слабость, недомогание, высокую тем­пературу тела (до 39-40 °С), лейкоцитоз, увеличение скорости осе­дания эритроцитов (СОЭ). При осмотре обнаруживают гиперемию и гипертермию кожи над опухолью, расширение подкожных вен. Заболевание носит циклических характер: выраженность клини­ческих проявлений может значительно уменьшаться, а затем вновь нарастать.

Метастазы выявляются рано. Диссеминация у большинства боль­ных происходит в течение первого года заболевания. Важной био­логической особенностью саркомы Юинга считают её способность давать метастазы в лимфатические узлы (в 20% случаев) и другие отделы скелета (особенно в кости черепа и позвоночник). Метастазы в костях обнаруживают, в среднем, через 8-9 мес. от начала лечения. Частота выявления метастазов в лёгких составляет 45-65%; они появляются позднее, чем метастазы в костях. На поздних стадиях происходит метастазирование в печень, почки, головной мозг и серд­це. Среднее время появления всех метастазов — 11, 2 мес.

Микроскопически опухоль состоит из мономорфных клеток с округлыми или овальными ядрами и узким ободком светлой цитоп­лазмы без Чётких границ. На фоне почти сплошного клеточного поля видны полости различных размеров и формы, заполненные кровью. Стромальные волокнистые элементы в опухоли почти отсутствуют.

Рентгенологические проявления полиморфны и в значительной степени зависят от локализации опухоли в различных отделах ске­лета.

• В диафизе длинной трубчатой кости, когда процесс ещё не вышел за пределы кости, выявляют разрежение костной ткани, которое придаёт кости «испещрённый» вид. Часто наблюдают расширение костномозгового канала и разволокнение коркового слоя. Реакция надкостницы выражена в виде линейного или слоистого периостоза, в результате чего тень диафиза кости может быть веретенообразно расширена. По мере прогрессирования процесса периостальная новообразованная кость разрушается, и опухоль прорастает мягкие ткани. При этом у своих полюсов опухоль, продолжая распространяться под надкостницей и
отслаивая её, вызывает периостальную аппозицию кости, рентгенологически проявляющуюся в виде козырька.

• При поражении метафизарных отделов кости основной рент­генологический симптом разрушения кости — мелкоочаговая деструкция. Чаще, чем при диафизарной локализации, встреча­ется периостальная реакция в виде козырька.

• Надкостница тазовых костей неплотная, поэтому опухоль быс­тро выходит за пределы кости, и часто отсутствуют признаки периостального костеобразования. Разрушение кости обычно проявляется в виде мелкоочаговой деструкции. Постоянный диагностический признак саркомы Юинга данной локализации — наличие внекостного мягкотканого компонента без извес­тковых включений, благодаря которому хорошо видны контуры гребня и тела подвздошной кости в виде серповидной тени.

Саркома Юинга стоит несколько обособленно в ряду костных сарком из-за высокой чувствительности к лучевым и лекарственным воздействиям. Основной метод лечения — лучевая терапия сум­марной дозой 50-60 Гр. Облучению подлежит вся кость, в которой выявлен очаг поражения. У детей из-за опасности полной остановки роста кости не облучают противоположный эпифиз. Положительное действие лучевого лечения проявляется уже на 1-й неделе: снижает­ся выраженность болевого синдрома, улучшается общее состояние больных, уменьшается мягкотканный компонент опухоли. Первые признаки заживления кости выявляют уже на 3-4-й нед. от начала лечения. Однако регрессия опухоли под действием облучения не предупреждает дальнейшего метастазирования и не свидетельствует о благоприятном прогнозе заболевания. Пятилетняя выживаемость после лучевого лечения составляет 10%.

Химиотерапию проводят с целью подавления роста субклини­ческих метастазов. Применение сарколизина в сочетании с циклофосфамидом или доксорубицином в комбинации с винкристином приводит к увеличению пятилетней выживаемости по сравнению с чисто лучевым лечением на 4, 7 и 40, 8% соответственно.

Хирургическое вмешательство необходимо приблизительно у 20% больных: при рецидивах после лучевой терапии, у маленьких детей с поражением эпифизарной зоны кости (ампутация с последу­ющим протезированием более выгодна, чем резко отстающая в росте конечность), а также при большой опухоли и патологическом перело­ме, когда нет надежды на консолидацию. Следует удалять всю кость во избежание раннего рецидива опухоли.

По окончании лечения лёгкие и поражённую конечность обследу­ют один раз в 3 мес. на протяжении первых 3 лет, а затем — один раз в 4-5 мес. ещё 2 года.

Наиболее эффективен следующий вариант лечения. Сначала проводят внутриартериальную химиотерапию доксорубицином или препаратами платины, затем — лучевую терапию на область опухоли в дозе 45-55 Гр. После этого назначают 6-8 курсов внутривенной химиотерапии доксорубицином, винкристином или циклофосфа-мидон. При данном методе лечения пятилетняя безметастатическая выживаемость достигает 68, 3% (данные РОНЦ РАМН).

Ретикулосаркома

Ретикулосаркома составляет 2-5% первичных злокачественных опухолей скелета. Страдают лица в возрасте от 8 до 71 года, муж­чины заболевают в 2 раза чаще. У детей моложе 5 лет практически не встречается. Наиболее часто опухоль развивается в возрасте 21-40 лет.

Обычно поражает длинные трубчатые кости, преимущественно нижних конечностей, и кости таза. Почти у половины больных про­цесс локализуется в области коленного сустава. Длительное время опухоль представляет собой одиночный очаг в пределах одной кости. Время между развитием первичного поражения и возникновением метастазов составляет от нескольких месяцев до 5 лет. Наиболее час­тые и ранние метастазы — в лимфатических узлах (в 22% случаев), реже их обнаруживают в костях (15%), лёгких, подкожной жировой клетчатке и головном мозге. Кости обычно поражены плоские (череп, позвоночник, кости таза). Метастазы в лёгких могут появляться довольно поздно, иногда спустя несколько лет после лечения, и встречаются приблизительно у 10-13% больных.

Клиническая картина ретикулосаркомы кости во многом сходна с проявлениями саркомы Юинга, однако имеет ряд отличитель­ных признаков — более медленный рост, несоответствие между обширностью поражения и хорошим общим состоянием больного. Наиболее часто первый признак заболевания — боль, однако она не достигает такой силы, как при остеогенной саркоме.

• При ретикулосаркоме длинной трубчатой кости боль иррадиирует в близлежащий сустав, что приводит к диагностическим ошибкам. Опухоль метадиафизарного отдела может прорас­тать синовиальные оболочки с развитием выпота в суставную полость; довольно часто возникают патологические переломы.

• При поражении плоских костей заболевание протекает более бурно: рано появляются сильные боли и повышается температу­ра тела. Опухоль быстро разрушает кортикальный слой и про­рывается в мягкие ткани. При прогрессирующем росте ретику­лосаркома костей таза может приводить к нарушению функции тазовых органов.

Рентгенологически характерно преобладание костных деструк­тивных изменений и слабо выраженная периостальная реакция. Микроскопически опухоль состоит из клеток ретикулярного типа (круглых или овальных) с признаками полиморфизма, ядра имеют несколько ядрышек, между группами клеток располагаются ретику­линовые волокна.

Основной метод лечения — комбинированная химиолучевая тера­пия.

Гигантоклеточная опухоль

Заболевание развивается у лиц 20-40 лет, обычно в метаэпифизах длинных трубчатых костей (в половине случаев — в костях, форми­рующих коленный сустав). Морфологически опухоль всегда доб­рокачественная, однако, клиническое течение в ряде случаев может быть злокачественным (с рецидивированием и метастазированием в лёгкие). Основной метод лечения — хирургический.

Выводы

Запомните клинические особенности костных сарком.

• Преимущественно молодой возраст больных (пик заболеваемос­ти приходится на возрастной интервал 15-25 лет).

• В 70% случаев поражаются длинные трубчатые кости, формиру­ющие крупные суставы, в 30% — плоские кости скелета.

• Для правильной интерпретации патологического процесса в кости необходима совместная работа клинициста, рентгенолога и морфолога, специализирующихся именно в костной онколо­гии.

• Необходимость дифференцированного подхода в лечении раз­личных морфологических типов костных сарком.

• Высокий процент наличия субклинических (неопределяемых) микрометастазов остеогенной саркомы в лёгкие требует комп­лексного лечения с обязательным проведением неоадьювантной химиотерапии.

• Раннее гематогенное метастатическое поражение лёгких (у 90% больных — в первые 18 мес), поэтому изучение результатов лече­ния можно проводить по полуторагодичному, а не пятилетнему интервалу.

•

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

 

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: