Терапия после или в процессе первичного осмотра

■ Восстановление проходимости дыхательных путей.

■ Оксигенотерапия.

■ Вспомогательная ИВЛ или ИВЛ при неэффективном дыхании либо его отсутствии.

■ Временная остановка наружного кровотечения.

■ Инфузионная терапия (см. раздел «Инфузионная те­рапия на догоспитальном этапе»).

■ Обезболивание:

□ при необходимости не только обезболивания, но и выключения сознания (интубация трахеи и ИВЛ, только в условиях специализированных реанимаци­онно-хирургических бригад) — кетамин 2—4 мг/кг внутривенно или 6—8 мг/кг внутримышечно, после атропинизации 0, 01—0, 02 мг/кг атропина внутри­венно или в мышцы дна полости рта; введение диазепама 0, 25—0, 5 мг/кг внутривенно;

□ при явном влиянии болевого синдрома на увеличе­ние шокогенности травмы (по виду травматического повреждения) — наркотические анальгетики [тримеперидин (промедол" ) 0, 1—0, 2 мг/кг внутривенно или внутримышечно]. Необходимо учитывать воз­можное угнетение дыхания после введения нарко­тических анальгетиков;

□ в случае, когда травма не имеет ярко выраженного болевого компонента, трамадол (трамал" ) 2—3 мг/кг внутривенно или внутримышечно либо метамизол натрий (анальгин') 10 мг/кг внутривенно или внут­римышечно.

■ При постановке диагноза «Травматический шок» и выполнении терапии после первичного осмотра не­обходимо начать транспортировку в стационар, имею­щий отделение интенсивной терапии и реанимации и хирургическое отделение, желательно с опытом работы с торакоабдоминальной и черепно-мозговой трав­мой.

■ Временная остановка кровотечения может быть вы­полнена путём пальцевого прижатия в области крово­течения, пережатия артериального сосуда проксимальнее места кровотечения, наложения давящей повязки, наложения жгута.

Нторичный осмотр (занимает не более 10 мин, в случае нос гановки диагноза «Травматический шок» его выполняют II процессе транспортировки). Цель вторичного осмотра — уточнение диагноза (уточнение характера травматических повреждений, оценка реакции организма на начальную те­рли и ю) для проведения следующего этапа терапии.

■ Осмотр производят в следующем порядке:

голова — признаки кровотечения, травмы;

шея — признаки напряжённого пневмоторакса, травмы;

□ грудь — признаки напряжённого пневмоторакса, травмы, переломов рёбер;

□ живот — напряжение, болезненность;

таз — признаки травмы, переломов;

конечности — признаки травмы, переломов;

□ мягкие ткани — признаки травмы;

□ ЦНС — оценка сознания по шкале Глазго.

■ Терапия после вторичного осмотра.

Иммобилизация при переломах — только после обезболивания.

- Инфузионная терапия — продолжение ранее назна­ченной инфузионной терапии, коррекция в зависи­мости от состояния гемодинамики (см. раздел «Ин­фузионная терапия на догоспитальном этапе»).

- Адреномиметики — см. раздел «Инфузионная тера­пия на догоспитальном этапе».

 

Дополнительная терапия:

— гемостатическая [этамзилат (дицинон*) 1—2 мл внутривенно);

- преднизолон 5 мг/кг внутривенно или гидрокор­тизон 15—25 мг/кг внутривенно;

- 20—40% раствор глюкозы 10—20 мл внутривенно.

□ Купирование ацидоза: натрия гидрокарбонат 4% раствор в дозе 2 мл/кг внутривенно (только после того, как осуществлена адекватная вентиляция с ок-сигенотерапией и отсутствует положительная дина­мика на инфузионную терапию, дополненную вве­дением адреномиметиков, в течение 10 мин).

□ Не следует добиваться повышения АД (систоличес­кого) выше 90—100 мм рт.ст.!

СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Синкопалыгое состояние (обморок) — преходящий при­ступ внезапной кратковременной потери сознания (с быстрым самостоятельным его восстановлением), со­провождающийся резким снижением мышечного тонуса, бледностью кожи, поверхностным дыханием.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ

Соматогенные

1. Кардиогенные (недостаточный сердечный выброс), обусловленные нарушениями ритма или интенсив­ности сердечной деятельности. Факторы риска — мио­кардиты, миокардиодистрофии, аритмии, тахикардия, экстрасистолии, врождённые и приобретённые поро­ки сердца.

2. Вазодепрессорные (вследствие периферической со­судистой недостаточности). Факторы риска — гипо­тонические кризы и коллаптоидные реакции в со­четании с длительным пребыванием в вертикальном положении.

3. Анемические (гемическая гипоксия вследствие умень­шения количества эритроцитов и содержания гемо­глобина в крови). Факторы риска — болезни крови и кроветворных органов.

4. Гипогликемические (снижение содержания глюкозы в крови и недостаточное её поступление в нервные клетки). Фактор риска — гиперинсулинизм функциональной и органической природы. Истинное гипо-гликемическое синкопе наблюдают при содержании сахара менее 1, 65 ммоль/л.

5. Респираторные (лёгочная гипоксия, асфиксия, дыха­тельный алкалоз). Факторы риска — специфические и неспецифические заболевания лёгких с обтурацией дыхательных путей

Нейрогенные

1. Вазодепрессорные (вазовагальные или вазомоторные синкопе).

2. Ортостатические.

3. Гипервентиляционные.

4. Синокаротидные.

5. Кашлевые.

Ь. Синкопальные состояния при глотании (рефлектор­ные).

7. Никтурические.

X. Синкопальные состояния при невралгии языкогло-точного нерва.

9. Синкопалыгое состояние истерической природы.

 

ДИАГНОСТИКА

 

В течении синкопального состояния выделяют три ос­новных периода.

■ Предсинкопальное состояние характеризуется голо­вокружением, тошнотой, потемнением в глазах, не­приятными ощущениями в животе, иногда в области сердца, резкой слабостью, но без потери сознания.

 

■ Собственно синкопе сопровождается нарастающи­ми вегетативно-сосудистыми расстройствами в виде побледнения кожи и видимых слизистых оболочек, лабильности пульса, дыхания и АД. Характерно на­рушение пространственной ориентации на фоне час­тичного сужения сознания с последующей его поте­рей. Выражено снижение мышечного тонуса, вплоть до полной его утраты; больные могут медленно па­дать или «оседают» на пол. Не исключены кратков­ременные судороги тонического характера, иногда

непроизвольное мочеиспускание. Тяжесть состояния определяется степенью и продолжительностью угнете­ния сознания и выраженностью нарушения жизненно важных функций.

 

■ Постсинкопальное состояние характеризуется быст­рым восстановлением сознания, правильной ориен­тацией в случившемся, возможны кратковременная слабость, тошнота, влажность кожи, брадикардия. Ор­ганические симптомы поражения нервной системы не выявляются.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с эпилеп­тическими и истерическими припадками, тяжёлой ЧМТ, пароксизмальной миоплегией, судорожными синдромами при столбняке и при гипопаратиреозе.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

В большинстве случаев необходимости в оказании ме­дицинской помощи нет, но она требуется для устранения возможных последствий, а также причин потери сознания (падение, травма, нарушения функций сердечно-сосудис­той и дыхательной системы).

■ Больного укладывают в горизонтальное положение и приподнимают ему нижние конечности, согревают, обеспечивают доступ свежего воздуха, по возможнос­ти — оксигенотерапия.

При выраженной брадикардии — 0, 1% раствора атро­пина внутривенно или подкожно 0, 05 мл/год жизни.

■ По возможности раннее использование антигипок-сантов — раствор инозина (рибоксин*) внутривенно 1 мл/год жизни.

■ При стойком понижении АД — кофеин 0, 5 мг/кг под­кожно, при отсутствии эффекта — 1% раствор фенилэфрина (мезатон*) 0, 1—0, 5 мл внутривенно струйно или до 1 мл подкожно; в случае отсутствия эффекта дополнительно ввести 1% раствор фенилэфрина 0, 1-0, 5 мл внутривенно струйно или до 1 мл подкожно.

■ В случае гипогликемического синкопе — внутривен­ное введение 20—40% раствора глюкозы (0, 2 мл/кг), а после восстановления сознания — введение быст-роусвояемых углеводов через рот. При сохранении нарушения сознания больного госпитализируют в реанимационное отделение стационара, где есть эндо­кринологическое отделение.

 

Показания к госпитализации

■ Невозможность постановки диагноза и неуверенность в его точности.

■ Частые и длительные синкопальные состояния со стойкой артериальной гипотензией, некупируемый синкопе.

■ Сочетание синкопального состояния с эпилептичес­ким синдромом, наличием патологии сердечно-сосу­дистой или эндокринной системы.

 

ПРИМЕЧАНИЕ

■ Использование дыхательных аналептиков не показано из-за отсутствия длительного расстройства дыхания при синкопе.

■ Применение прессорных аминов (допамин, норэпинефрин) опасно, особенно у пациентов с нарушением ритма сердца и синдромом мозгового обкрадывания.

■ Глюкокортикоиды показаны только при анафилактоидном генезе синкопа.

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться: