УТРЕННИЙ ТУАЛЕТ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО: ТУАЛЕТУШЕЙ
Цель: обеспечение личной гигиены.
Показания: дефицит самоухода.
Возможные проблемы: необоснованный отказ от манипуляции, психомоторное возбуждение.
Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик, ватные турунды и тампоны, флакон с 3% раствором перекиси водорода, стерильная пипетка, стерильный лоток, емкость с чистой водой, перчатки, полотенце, лоток для сбора использованного материала. емкость с дез. раствором, отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация.
Этапы
| Обоснование
|
I. Подготовка к процедуре:
1. Доброжелательно и уважительно представиться пациенту. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, если он с ней незнаком, получить его согласие.
| Установление контакта с пациентом. Обеспечение психологической подготовки пациента к предстоящей процедуре Соблюдение прав пациента.
|
2. Вымыть и осушить руки.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
|
3. Подготовить необходимое оснащение.
| Обеспечение качественного выполнения процедуры.
|
И. Выполнение процедуры:
4.Помочь пациенту занять удобное положение. Прикрыть его шею и плечо полотенцем.
| Обеспечение комфортного состояния во время процедуры.
|
5. Надеть перчатки.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
|
6. Попросить его наклонить голову в сторону, противоположную обработке.
| Создание гигиенического комфорта.
|
7. Набрать в пипетку 3% раствор перекиси водорода, оттянуть левой рукой ушную раковину назад и вверх. Правой рукой закапать в наружный слуховой проход 2-3 капли. Оставить пациента в таком положении 1-2 минуты.
| Обеспечивается размягчение серы, облегчается ее удаление.
|
8. Ввести в слуховой проход вращательными движениями сухую турунду, оттянув при этом ушную раковину назад и вверх. Вывести турунду обратно. Повторить процедуру несколько раз, меняя турунды.
| Обеспечение физического и гигиенического комфорта.
|
9. Поместить в лоток использованные турунды для проведения последующей дезинфекции и утилизации.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
|
10. Обработать влажным тампоном, смоченным в теплой воде, ушную раковину, затем тщательно просушить ее сухими ватными тампонами. Сбросить использованные тампоны в лоток для последующей утилизации.
| Обеспечение гигиенического комфорта и инфекционной безопасности.
|
11. Обработать другое ухо подобным образом.
| Обеспечение качественного выполнения процедуры.
|
12. Помочь пациенту занять положение, удобное для пребывания в постели. Убедиться, что он чувствует себя комфортно.
| Обеспечение физического и психического комфорта.
|
III. Завершение процедуры:
13. Подвергнуть дезинфекции использованные предметы ухода и материал.
14. Снять перчатки и положить их в лоток для использованных материалов с последующей дезинфекцией и утилизацией.
15. Вымыть и осушить руки.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
|
16. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента в документации.
| Обеспечение преемственности сестринского ухода.
|
МЕТОДЫ ПРОСТЕЙШЕЙ ФИЗИОТЕРАПИИ
ПРИМЕНЕНИЕ ГОРЧИЧНИКОВ
Цель: лечебная.
Механизм действия: эфирно-горчичное масло, которое выделяется из горчицы при ее соприкосновении с теплой водой, оказывает сосудорасширяющее, рассасывающее, болеутоляющее действие.
Показания: воспаление верхних дыхательных путей; бронхиальная астма; гипертонический криз; боли в области сердца; миозиты; пневмонии и бронхиты в стадии рассасывания.
Места постановки горчичников:
1. Бронхиты, пневмонии в стадии рассасывания - на грудную клетку спереди и сзади.
2. При гипертоническом кризе — на воротниковую зону и икроножные мышцы.
3. При болях в сердце - на область сердца.
Избегать: область сосков, молочных желез, позвоночника и родимых пятен.
Противопоказания: кожные заболевания; снижение кожной чувствительности или ее отсутствие; туберкулез легких; легочное кровотечение; высокая лихорадка (выше 38°С); повышенная чувствительность к запаху горчицы; злокачественные новообразования.
Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик, 2 лотка; вода t=40-45° С; полотетце; салфетки; водный термометр; часы; горчичники. емкость с дез. раствором, отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация.
Возможные проблемы пациента: ожог кожи; нарушение комфортного состояния вследствие ожога; ощущение сильного жжения во время процедуры, необоснованный отказ от манипуляции, психомоторное возбуждение.
Этапы
| Обоснование
|
I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он ее перенес.
| Установление контакта с пациентом.
|
2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры.
| Психологическая подготовка к манипуляции.
|
3. Получить его согласие.
| Соблюдение прав пациента.
|
4. Вымыть и осушить руки.
| Профилактика ВБИ.
|
5. Осмотреть кожу на предмет отсутствия повреждений, гнойничков, сыпи. Уточнить отсутствие аллергии на горчицу.
| Обеспечение безопасности пациента.
|
6. Проверить пригодность горчичников: срок годности поставлен на каждом 10-ом горчичнике, горчица не должна осыпаться с бумаги, у нее должен быть специфический (резкий) запах. При использовании горчичников, сделанных по другим технологиям (например, пакетированная горчица), проверить срок годности на упаковке. Подготовить необходимое оснащение.
| Достижение эффективного проведения процедуры.
|
II. Выполнение процедуры:
7. Налить в лоток приготовленную воду t=40-45° С.
| При более низкой температуре эфирное горчичное масло не выделяется; при более высокой - разрушается.
|
8. Опустить изголовье. Помочь пациенту снять рубашку, лечь на живот (при постановке горчичников на спину). Попросить его охватить руками подушку, а голову повернуть набок.
| Обеспечение правильного положения позвоночника и максимальной фиксации горчичников.
|
9. Погрузить горчичник в теплую воду горчичной стороной вверх на 3 с и более, дать воде стечь.
| Обеспечение эффективности процедуры.
|
10. Плотно приложить горчичник к поверхности кожи стороной, покрытой горчицей.
При смачивании пригодных горчичников сразу появляется острый характерный запах эфирно-горчичного масла
| Область постановки зависит от показаний.
|
11. Повторить п.п. 9, 10, размещая нужное количество горчичников на коже.
| Обеспечение эффективности процедуры.
|
12. Укрыть пациента пеленкой, затем одеялом.
| Исключается переохлаждение. Обеспечивается сохранение тепла.
|
13. Уточнить ощущения пациента и степень гиперемии через 2-3 мин.
| Обеспечение физической и психологической безопасности пациента.
|
14. Оставить горчичники на 10-15 минут, учитывая индивидуальную чувствительность пациента к горчице.
| Обеспечение времени, необходимого для рефлекторного воздействия.
|
15. Снять горчичники при появлении стойкой гиперемии через 10-15 минут или раньше в случае нестерпимого жжения и поместить их в лоток для использованных материалов. Примечание: при сильном жжении и повышенной чувствительности кожи горчичники накладывают через бумагу или ткань, при этом сохраняется только тепловой эффект.
| При длительном воздействии горчичников возможен ожог кожи с образованием пузырей.
|
16. Смочить салфетку в теплой воле и протереть ею кожу, удаляя остатки горчицы.
| Исключение химического ожога кожи.
|
17. Вытереть кожу насухо полотенцем. Помочь пациенту надеть рубашку, укрыть его одеялом и предупредить, чтобы он оставался в постели еще не менее 20-30 минут.
| Сохранение эффекта процедуры и обеспечение необходимого отдыха после процедуры.
|
18. Спросить, как пациент себя чувствует.
| Определение реакции пациента на процедуру.
|
III. Окончание процедуры:
19. Выбросить горчичники. Вымыть и осушить руки.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
|
20. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции на нее пациента в медицинской документации.
| Обеспечение преемственности сестринского ухода.
|
ПРИМЕНЕНИЕ ГРЕЛКИ
Цель: лечебная.
Механизм действия: тепло способствует расширению сосудов кожи и подлежащих органов, оказывает согревающее, рассасывающее и болеутоляющее действие.
Показания: лихорадка 1и3 периоды, озноб; переохлаждение; хронические воспалительные процессы в брюшной попасти (хронический гастрит, кишечная колика и другие), постинъекционный инфильтрат.
Противопоказания: острые воспалительные процессы в брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, панкреатит, перитонит и др.); внутренние кровотечения; ушибы в первые часы и сутки; инфицированные раны; высокая лихорадка; опухоли; маститы, тромбофлебиты; повреждение кожных покровов; новообразования.
Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик резиновая грелка; кувшин с горячей водой t= 60-70° С; пеленка; водный термометр. емкость с дез. раствором, отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация.
Возможные проблемы пациента: риск возникновения ожогов в связи с пониженной чувствительностью кожи у тяжелобольных или в связи с ее отсутствием; пигментация кожи в связи с частым применением грелки на одно и тоже место, необоснованный отказ от манипуляции, психомоторное возбуждение.
Этапы
| Обоснование
|
I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он ее перенес.
| Установление контакта с пациентом.
|
2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, если он с нею незнаком.
| Психологическая подготовка к манипуляции.
|
3. Получить его согласие
| Соблюдение прав пациента.
|
4. Подготовить необходимое оснащение.
| Достижение эффективности процедуры.
|
5. Вымыть и осушить руки
| Профилактика ВБИ.
|
II. Выполнение процедуры:
6. Налить в грелку на 2/3 ее объема приготовленную в кувшине воду, слегка сжать ее у горловины, выпустить воздух и закрутить пробку.
| Обеспечение лучшего контакта грелки с телом. Профилактика ожогов кожи пациента.
|
7. Перевернуть грелку пробкой вниз, проверить, не выливается ли вода. Обернуть грелку пеленкой
| Проверка герметичности. Профилактика перегревания кожи.
|
8. Положить грелку на нужную область тела. При необходимости длительного применения грелки (по назначению врача) менять воду по мере остывания. Каждые 20 минут следует делать 15-20-минутный перерыв.
| Обеспечение лечебного эффекта.
Предупреждение местного перегревания и ожога кожи.
|
9. Снять грелку.
| Продолжительное непрерывное применение грелки может привести к парезу сосудов внутренних органов и тканей.
|
10. Осмотреть кожу пациента в области соприкосновения с грелкой.
| Оценка чувствительности кожи: она должна быть слегка гиперемирована.
|
11. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально.
| Обеспечение физического и психологического комфорта.
|
III. Окончание процедуры:
12.Вылить воду из грелки. Продезинфицировать грелку.
13. Вымыть и осушить руки.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
|
14. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на нее пациента в медицинской документации.
| Обеспечение преемственности сестринского ухода.
|
ПРИМЕНЕНИЕ ПУЗЫРЯ СО ЛЬДОМ
Цель: лечебная.
Механизм действия: холод способствует сужению кровеносных сосудов кожи и подлежащих органов, снижает чувствительность нервных рецепторов. Оказывает болеутоляющее, кровоостанавливающее, противовоспалительное действие.
Показания: острые воспалительные процессы в брюшной полости; кровотечения внутренние; ушибы, переломы, вывихи в первые часы и сутки; второй период лихорадки; укусы насекомых; мастит; послеоперационный период; сотрясение мозга.
Противопоказания: хронические воспалительные процессы; заболевания кожи, непереносимость холода.
Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик, пузырь для льда; полотенце (пеленка); лоток с кусочками льда. емкость с дез. раствором, отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация.
Возможные проблемы пациента: чрезмерное переохлаждение; риск отморожения в связи с длительным воздействием холода на кожу; непереносимость холода, необоснованный отказ от манипуляции, психомоторное возбуждение.