Сужение и Тугоподвижность объема внимания

Сужение объема внимания — такое нарушение, при котором внимание ограни­чивается явлениями, объектами, впечатлениями, имеющими для больного наи­большую личностную значимость. Чаще всего и легче всего обнаружить это нару­шение при сверхценных идеях и поведении.

Вот перед нами пациент со сверхценными идеями ревности. Он находится на новогод­нем вечере отдыха работников своего цеха. Вокруг смех, новогодние тосты, песни, шутки, танцы. В его поле зрения, в поле его суженного внимания лишь одно явление окружающего мира, «одна, но пламенная страсть» — его собственная жена и то, что и кто окружает ее. Внимание зорко фиксирует, как она подражает своему соседу, она так же, как и он, дер­жит вилку и нож, разделывая кусок отбивного мяса (а ведь дома она не держит в левой руке вилку! ). Она оборачивается на его шутку, особо прищуривается, бросая взгляды на со­седа. Наш герой «отмахивается» от своей жены и ее предложения потанцевать, для него не актуален танец с нею, для него актуален танец жены с соседом. Как только она прини­мает предложение соседа на танец, он впивается глазами в их фигуры, кружащиеся в валь­се, отслеживая малейшие нюансы поворота головы, движений ног, улыбки. В этот момент проводится викторина, конкурс на самого галантного мужчину, произносится тост за жен­щин, и мужчины пьют стоя. Наш ревнивец ничего не видит и не слышит, все его внимание поглощено одной мыслью, одним предметом, чуть-чуть расширяясь, когда в поле внимания нужно ввести «смежные» объекты, связанные с главным одной нитью сюжета или одной целью — проследить и выявить признаки супружеской неверности.

Сужение объема внимания может носить временный характер у больных с неврозами, скажем с неврозом навязчивых состояний, в моменты усиления пе­реживаний, в моменты нахождения или проживания ситуаций, с которыми свя­заны навязчивые страхи. У больного с клаустрофобией внимание суживается и сосредотачивается на всех аспектах собственного существования в условиях закрытого пространства шахты лифта или вагона электропоезда метро. У пациен­та, страдающего посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), после взрыва в автобусе, при каждой вынужденной поездке на этом виде транспорта вместе с возобновляющимися переживаниями, ощущениями, воспоминаниями взрыва внимание непроизвольно суживается до отслеживания мельчайших дета­лей устройства автобуса, личных вещей пассажиров, звука работающего мотора. И если он проедет и не выйдет на нужной остановке, то не от рассеянности, а от сужения объема внимания.

Тугоподвижность внимания никогда не встречается изолированно и, как пра­вило, связана с тугоподвижностью мышления или брадифреничностью в целом. Выражается в трудности переключения внимания с одного предмета на другой даже в том случае, когда это необходимо.

Перед нами сидит инвалид, контуженный на войне, с посттравматической эпилепси­ей (эпилептиформным синдромом). Вместе с проявлениями тугоподвижности мышления, некоторой замедленностью речи мы можем заметить тугоподвижность внимания, не­достаточность его переключаемости. Он начинает рассказывать о своем славном боевом прошлом, пересказывая массу деталей и конкретных подробностей. Мы пытаемся вкли­ниться в рассказ, перевести внимание пациента на события сегодняшнего дня. Но всякий раз пациент переводит свое внимание и сам рассказ на события войны, он никак не мо­жет переключиться на ситуацию настоящего. В помещение ординаторской заходит пос­торонний человек, он чрезвычайно необычно одет, размахивает руками, поет, декламиру­ет стихи (это был больной в гипоманиакальном состоянии), но наш старый воин и этого колоритного господина оставляет без внимания, упорно продолжая свою военную по­весть, не обращая внимания и на то, что большинству окружающих уже давно надоел его рассказ.

Нарушения самосознания

Одним из часто встречающихся расстройств является отвлекаемость вни­мания — это частое изменение направленности, сосредоточенности и интенсивности функции внимания. Она прямым образом не связана ни с ситуациями, ни с моти­вами и желаниями, ни с поставленными человеком целями. Мы видим, что боль­ной меняет и объекты внимания, и виды деятельности, и направленность мышле­ния, что лишает эффективности любой его труд, любое действие или занятие. Выраженная степень отвлекаемости называется апрозексия (отсюда — апрозекти- ческая бессвязность). При маниакальном состоянии внимание безудержно пе­репрыгивает с одного предмета на другой, все, что появляется в поле зрения, тут же привлекает внимание, но и тут же исчезает из него при появлении нового впе­чатления или новой мысли. Мы должны помнить, что при отвлекаемости внима­ния, при апрозексии сознание, как правило, формально ясное, т.е. не помрачено, в отличие от принципиально иного нарушения внимания — гиперметаморфоза. Обнаружить и диагностировать гиперметаморфоз, и как следствие синдром расте­рянности, чрезвычайно важно. Этому нарушению А.В. Снежневский посвятил целую страницу в своих кратких лекциях по общей психопатологии. Нужно за­помнить, что в синдроме растерянности, по-видимому, главную скрипку играет не столько сверхотвлекаемость внимания, сколько аффект недоумения. Лицо больного переполнено беспомощностью, взгляд ищущий, блуждающий, глаза широко раскрыты, взгляд непрерывно скользит по окружающим предметам. Лю­бой звук, отблеск света, одно сказанное слово, реплика, порыв ветра, открывшая­ся форточка, музыкальная фраза, сирена автомобиля на улице — все вызывает не­медленное переключение внимания, которое тут же спрыгивает на новое впечат­ление. Внешне довольно похоже на апрозексию. Но в основе совершенно иное состояние - острый психоз, острый чувственный бред либо помрачение созна­ния, а еще чаще сочетание того и другого. Если мы диагностируем растерянность, далее должно последовать диагностирование острого психотического эпизода. Особенно важно не пропустить помрачение сознания, ибо все они — состояния, требующие ургентной помощи. А.В. Снежневский обращает внимание на несов­местимость растерянности и оглушения. Если выявляем растерянность, оглушения быть не может [62]. Запомним это, как важнейшее замечание академика.

Нарушения самосознания. Деперсонализационно-дереализационный синдром. Самосознание — важнейшая часть сознания. Человеческое сознание — очень сложный феномен (позволительно сказать, самый сложный) психической жизни человека, а значит, самый сложный феномен биологической жизни вообще. Су­ществует множество определений сознания. Вот его определение из последнего классического университетского учебника по философии П. В. Алексеева и А.В. Панина, принадлежащее П.Г. Спиркину: «Сознание — это высшая, свойс­твенная только человеку и связанная с речью функция мозга, заключающаяся в обобщенном, оценочном и целенаправленном отражении и конструктивно­творческом преобразовании действительности, в предварительном мысленном построении действий и предвидении их результатов, в разумном регулировании и самоконтролировании поведения человека». Современная философия подвер­гает критике отражение как основную роль сознания, ибо отражение не может объяснить многие компоненты самого сознания, возникающие, например, в виде априорных (внеопытных) идеальных феноменов, в том числе априорных синте­тических суждений, являвшихся главным вопросом «Критики чистого разума» еще у И. Канта (см. приложение 4). Отражение может отражать только то, что есть в мире, вне самого сознания. Но большая часть сознания заполнена продуктами самого сознания — понятиями, суждениями, умозаключениями, тео­риями, размышлениями, предвосхищениями, т.е. теми феноменами, которые не­посредственно не связаны с опытом и, что самое главное, не находятся вне созна­ния, а посему не могут отражаться.

Интересно описание «поля» сознания, представленное А.В. Ивановым, даю­щее схематическое представление о главных составляющих функции сознания. Он делит поле сознания на четыре части. Первая — сфера телесно-перцептивных способностей, к ним относят ощущения, восприятия, представления, с помощью которых человек получает первичную информацию о внешнем мире, о своем соб­ственном теле, об отношениях, складывающихся между этим телом и остальны­ми объектами окружающего мира. Вторая часть поля сознания включает логичес­кие и понятийные компоненты сознания. Это сфера мышления, с его помощью человек имеет возможность выходить за пределы (трансцендировать) непосредст­венно чувственного, опытом постигаемого мира, в сферу сущностей, понятий, логических доказательств. Третья часть поля сознания составляет эмоциональ­ную его компоненту. Она лишена связи с предметным миром. Это сфера предчув­ствий, переживаний, воспоминаний. В этой части сознания мы можем найти вле­чения, инстинкты, смутные видения, стрессы, галлюцинации. Здесь же распола­гаются чувства и эмоции — гнев, страх, восторг, наслаждение, ненависть, симпатия и антипатия. И наконец, четвертая часть поля сознания — ценностно-с­мысловая компонента, подразумевающая высшие духовные мотивы и идеалы де­ятельности. Здесь «правит бал» не истина «как форма согласования мысли с ми­ром», а ценности как форма согласования мира с нашими духовными целями п смыслами — красотой, правдой, справедливостью.

Мы описали не психиатрическое понимание сознания, а философское, более широкое. В нашем узко медицинском смысле сознание понимается более конк­ретно, более узко, правильно будет сказать, более примитивно. Но вначале мы должны разобраться с самосознанием.

Если предметное сознание ориентировано на осмысление окружающего мира, то при самосознании человек делает объектом изучения самого себя - собствен­ные мысли, чувства, переживания, волевые импульсы, интересы, цели, поведение. Начиная с Сократа, философы призывали: «Познай самого себя». В процессе са­мосознания человек выделяет себя из окружающего мира, он начинает говорить о себе не в третьем лице, как ребенок 2—3 лет, а в первом лице, именуя себя «Я». Вот теперь мы начнем разбираться с нарушениями осознавания себя как «Я». Иногда люди испытывают такие психические нарушения, которые не сопровожда­ются никакими внешними проявлениями, о которых врач может узнать только из слов самого больного. Именно к ним и относят явления дереализации и деперсо­нализации. Если эти нарушения не сопровождаются выраженными эмоциональ­ными расстройствами, без рассказа пациента о его переживаниях мы ничего ни уз­нать, ни заподозрить не можем. Как правило, пациенты, имеющие эти нарушения, довольно охотно о них сообщают. Иногда готовы пространно и объемно изложить все и на бумаге. Но есть обстоятельство, о котором психиатр не должен забывать. Эти психические расстройства могут очень напоминать то, что психически здоровый человек не раз в течение жизни испытывает или ощущает. Если еще учесть, что такое частое явление бывает у людей, склонных к саморефлексии, к самоанализу, — веро­ятность ошибочных суждений очень высока.

Выезжая на отдых за город, в лес, мы после скучного серого города погружа­емся в буйство красок, мир становится гиперреальным, сочным. Возвращаясь осенью с южного курорта на «милый север», мы испытываем обратное — краски серые, сырость, пожухлость листьев, холод. Мир как бы «никнет», мы испытыва­ем нечто, похожее на дереализацию, — сглаживание, упрощение, обескрашива- ние мира. Еще сложнее с деперсонализацией. Люди склонны анализировать про­житый день, год, жизнь, свое собственное место в жизни, свое «Я». Более того, выдающиеся философские, психологические, художественные произведения на­писаны в истории человечества во многом благодаря самопознанию, самореф- лексии художников, писателей, философов. Ego cogito (я мыслю) от Декарта до Гуссерля было одной из главных позиций философских битв. Среди великих и среди простых, «невыдающихся» граждан встречаются и такие, которые склонны самопознавать себя взглядом собственного «Я» как бы со стороны. Говорят при этом иногда и о раздвоении «Я», о растворении «Я», о личном «супер-Я», о «лич­ном ОТК», о «третьем глазе», о «внутреннем голосе» и «собственной цензуре».

Чтобы не запутаться в нарушениях самосознания, мы внимательно перечита­ем тетраду Ясперса, касающуюся сознания «Я». Итак, четыре формальных приз­нака сохранного осознания «Я».

⇐ Предыдущая891011121314151617Следующая ⇒

Поделиться: