Нарушения в двигательной сфере. Кататонические расстройства. Нарушения влечений

В течение последних десятилетий эти нарушения встречаются значительно реже, чем 100 или 200 лет назад. Так называемую люцидную кататонию (чистый, без помрачения сознания ступор) мы сейчас почти не встречаем. Одно из самых за­мечательных описаний кататонического расстройства читаем во «Введении в психиатрическую клинику» Э. Крепелина (2004 г.).

«24-летняя девушка, которую ввезли сюда на постели, находится в полусидячем поло­жении. Глаза у нее закрыты, руки приподняты до уровня головы, пальцы изогнуты, как когти, рот широко открыт.... Если взять руку больной, то ощущается, как все мускулы крайне напряжены; каждая попытка как-нибудь изменить странное положение тела ве­дет за собой сильное сопротивление. При попытке поднять веки больная крепко их сжи­мает, глазное яблоко при этом уходит кверху. При отклонении.верхней части туловища назад слегка вытянутые и перекрещенные ноги сохраняют свое положение, поднимаясь от своей прежней точки опоры...Мы видим, как вслед за этим больная совершенно самос­тоятельно вытягивается и долгое время делает в такт туловищем движения покачива­ния, которые также внезапно прекращаются. К этому я хочу добавить, что больная большею частью неопрятна в постели и вот уже несколько недель не принимает пищи, и ее кормят через зонд. Данное состояние характеризуется прежде всего полной отчуж­денностью от всякого внешнего воздействия, отсутствием всякого самостоятельного волевого стремления, за исключением упорного сопротивления. Так как больную ни угроза­ми, ни болевыми раздражениями нельзя вывести из принятого ею положения, то мы дол­жны признать, что ее поведение не обусловливается ни определенными соображениями, ни страхом. Сопротивление, распространившееся на все волевые проявления, является здесь импульсивным, неосмысленным, без понятного основания и благодаря этому называ­ется «негативистическим» [43].

Мы процитировали этот обширный отрывок, чтобы почувствовать первоз­данный аромат психиатрической классики. В наиболее полном виде эти наруше­ния объединяет кататонический синдром. Итак, рассмотрим последовательно от­дельные симптомы и проявления двигательных нарушений, большая часть кото­рых и составляет кататонический синдром.

Проявляется этот синдром в двух вариантах - ступоре и возбуждении. Сту­пор - обездвиженность, акинез. Больные неподвижны, подолгу стоят или лежат, не меняя позы, молчат (отсутствие речи называется мутизмом), самостоятельно не едят, зачастую не оправляются самостоятельно или оправляются под себя. Сопротивляются попыткам одеть, накормить, умыть. При осмотре отмечается повышенный тонус мышц, нередко сопровождаемый сохранением искусственно приданного положения конечностей и туловища. Такое расстройство называется восковой гибкостью, которая появляется сначала в мышцах шеи, опускаясь сверху вниз, до ног.

Мы заходим в палату и видим молодую девушку, лежащую на спине. Она замет­но отличается от остальных тем, что ее голова как бы парит несколько отдельно от остального тела, она приподнята и опирается словно на воздух, а если говорить словами психиатрии XIX века, — на воздушную подушку. Этот симптом так и назы­вается — симптом воздушной подушки. Если мы подойдем к ней, поднимем ее руку, она послушно подчинится, и рука девушки застынет на несколько минут в воздухе. Здесь обнаруживается не только восковая гибкость, но и так называемая пассивная подчиняемость. Более часто у таких больных мы сталкиваемся с нарушением прямо противоположного плана — немотивированным противодействием любым дейст­виям, просьбам и требованиям собеседника. Оно называется негативизмом. Очень важно, чтобы начинающий врач не путал негативизм с противодействием, при ко­тором имеется какая-либо болезненная причина или мотив.

Если сидящий напротив нас средних лет мужчина отказывается протянуть руку, смотрит на нас крайне враждебно и вскользь бросает фразу об убийцах в белых халатах, можно уверенно утверждать, что это не негативизм, а противодействие, обусловленное бредом. Если молодая женщина резко сопротивляется постановке внутривенной инъекции, прислушивается к чему-то, а затем отдергивает руку, вы­бегает из процедурного кабинета и забивается в угол холла, можно также уверенно предполагать, что мы имеем дело с противодействием, обусловленным императив­ными галлюцинациями. Негативизм не преподносит нам мотива, не расшифровы­вает причины антагонистического поведения. Он, в отличие от вышеприведен­ных примеров, более непонятен, более загадочен, более необъясним.

Мы делаем обход, подсаживаемся на постели к давнему жителю отделения. Он тут же отодвигается к стене. Мы подаем руку, он отдергивает свою. Мы задаем вопрос, пациент крепко сжимает губы и молчит. Мы подаем ему стакан чая или сока, он отворачивается. При кататоническом мутизме одним из симптомов нега­тивизма является симптом Сегла, при котором губы, которые могут слегка шеве­литься, и выражение лица больного как бы свидетельствуют о его желании отве­тить, но он не отвечает. Отдельные авторы вместе с пассивным негативизмом описывают парадоксальный негативизм — совершение противоположных действий или поступков вместо предлагаемых.

Мы просим поднять руку, а пациент ее опускает. Мы предлагаем надеть пи­жаму, а он ее снимает. Врач просит больного снять пижаму, чтобы измерить арте­риальное давление, больной же плотнее запахивает полы пижамы.

Нарушения влечений

В отделениях крупных психиатрических лечебниц для хронических больных несколько десятков лет назад можно было встретить десятки больных, находя­щихся в специфических, однотипных позах - в эмбриональной позе с поджатыми к животу ногами, прижатыми к груди руками, пальцами, сжатыми в кулак, голо­вой, притянутой к груди; в позе нахохлившегося воробья, сидя на корточках, не­которые натягивали на голову одеяло или покрывало, открыв лицо, что напоми­нало надетый капюшон (симптом капюшона). У некоторых больных губы вытягиваются вперед, что носит название симптома хоботка. Автору довелось ви­деть такое отделение в крупной областной психиатрической больнице.

В огромной палате, метров на пятьдесят, сидели на корточках, лежали на боку в эм­бриональных позах, лежали на спине с натянутым на голову одеялом, стояли на полу, с поднятой, как у семафора, рукой около 50 больных. Пол — голый бетон, ни одной крова­ти, коврика или половика. Бетонный пол и десятки страшных в своей болезни людей.

Сегодня, возможно, таких отделений и палат больше не существует, как не встречается уже массовое число таких больных. Несомненно, углубление катато­нического синдрома происходило не без участия и сопровождения госпитализма в его наихудшем варианте. В 1907 г. К. Вестфалем, а в 1928 г. О. Бумке было описано проявление кататонического ступора, которое назвали симптомом Вест- фаля-Бумке. Этот синдром проявляется в кататонической неподвижности зрач­ков, которые периодически могут расширяться на несколько секунд, часов, дней. При этом они не реагируют на свет, аккомодацию и конвергенцию. Их непод­вижность то возникает, то вновь исчезает. Вестфаль при этом дополнительно от­мечал изменение формы зрачков и ригидность мышц тела. Если сопоставить сос­тояния ступора в их последовательности от более легких к наиболее тяжелым, то ступор с восковой гибкостью, которую называют иногда каталепсией, относитель­но неглубокий. Повышение мышечного тонуса незначительно, мутизм не всегда полный. Если врач обратится к больному тихо, шепотом, то иногда можно полу­чить ответ, что называется симптомом И.П. Павлова. Ночью, когда больной за­сыпает, проявления ступора смягчаются, обездвиженность во сне исчезает или слабеет. Следующий по тяжести ступор называется негативистическим ступором. Во время него отмечается сочетание полного акинеза (обездвиженности), мутиз- ма и резко проявляющегося пассивного негативизма. В таком состоянии пациен­ты могут пребывать неделями и месяцами. И наконец, при ступоре с оцепенением тонус мышц резко повышен, особенно напряжены мышцы-сгибатели конечнос­тей. Именно поэтому больные принимают эмбриональную позу. Такой вид сту­пора - наиболее глубок и длителен. Он характерен для тяжелой юношеской ката­тонической шизофрении. Вновь повторимся, что одно из проявлений патомор- фоза шизофрении — резкое уменьшение количества таких больных. В нашем стационаре за последние пятнадцать лет не было ни одного подобного больного. Состояние, противоположное ступору, — кататоническое возбуждение, отдель­ные компоненты которого изредка встречаются у больных и сейчас. Кататоничес­кое возбуждение, которое мы наблюдаем у нашей двадцатилетней пациентки, представляет собой, на первый взгляд, хаотический набор симптомов. Настолько лавинообразно и неупорядоченно, несообразно ни с чем следуют друг за другом и сочетаются друг с другом тяжелейшие психические нарушения, что кажется, будто вся психиатрия, сливаясь вместе в одном юном теле и душе, демонстрирует нам божье проклятие, коим нередко именовали психическое заболевание. Дви­жения внезапны, импульсивны, в то же время зачастую повторяются, что свиде­тельствует о важнейшем кататоническом симптоме — стереотипиях.

Наша юная больная однообразно размахивает руками, похлопывает себя по ко­ленкам, затем начинает повторять движения окружающих врачей, протягивая свою правую руку многократно, при этом не в сторону собеседника, а в пространст­во. Доктор присел на кровать, она тут же приседает, причем также на краешек кровати. Он встает, и она поднимается, а затем вновь начинает похлопывать себя. Начинающий врач-психиатр должен уметь отличить стереотипные движения при кататоническом синдроме и стереотипные движения при подкорковых пораже­ниях мозга, что является гиперкинезами, или насильственными движениями.

Молодой психиатр представил нам больного с трясущейся головой, вращающимися ру­ками, кривым подергиванием губ, с вопросом, не ошиблись ли ранее врачи-психиатры, ус­тановив диагноз шизофрении этому пациенту. Мы пригласили больного в «школу молодого психиатра». То, что поведал нам этот человек, повергло в ужас не только видавших виды врачей-экспертов, но и совсем молодых медиков, одна из которых выбежала из кабинета в слезах. Он рассказал нам о двух обычаях, бытовавших в Советской армии в середине 70-х гг., когда он «отбывал» положенные два года. Первый обычай назывался «надетьпанаму». Молодому боииу надевали на голову панаму и били доской по голове. Если он про­должал стоять, били снова. Переставали бить, когда он падал или терял сознание. Вто­рой обычай назывался «поставить трафарет». Его били кулаками по лицу или ногами и руками по груди и животу. Если сразу попадали кулаком в нос — это было хорошо, так как кровь (трафарет) появлялась на лице тут же. Если не попадали сразу в нос, били до тех пор по груди или животу, пока изо рта или носа не текла кровь. После таких «обыча­ев» он вскоре попал в госпиталь, у него начали дергаться шея и голова. В госпитале ему поставили диагноз невроза и комиссовали. Мы решили, что у него уже тогда с помощью «панамы» разбили подкорку, следствием чего и явились гиперкинезы. Никакого отношения к кататоническим расстройствам эти движения не имели.

Эхопраксия

Повторение движений и поступков окружающих лиц именуется эхопраксией. Если же вместе или порознь пациентка повторяет слова и фразы окружающих, это уже будет эхолалия. Речь крайне непоследовательная. Временами бессвязная, состоит из стереотипно повторяемых слов или слогов (вербигерация). Мы спра­шиваем ее, на что жалуется, не болит ли голова. Она отвечает нам, что сегодня Новый год. Мы задаем ей вопрос о матери, когда она навещала больную, а девуш­ка говорит: «Чай не сладкий». Это носит название миморечи, мимоговорения. Очень характерно, что мимика больной не соответствует ни настроению, ни пос­тупкам пациентки. При словах, что чай не сладкий, она улыбается совершенно неадекватной, роботообразной улыбкой. Вдруг начинает напевать детскую весе­лую песенку про Чебурашку, а на глазах появляются слезы, на лице — гримаса горя. Это свидетельствует о наличии парамимии. Настроение и аффективное сос­тояние разнообразное и неустойчивое. Могут быть экстаз и патетическое возбуж­дение, манерные позы и ярость, злость, а возможны полная безучастность и без­различие, доходящие до уровня дефектной апатии. Сейчас уместно вспомнить, что Клези в 1922 г. описал особое психическое нарушение — манерность, под ко­торой он понимал искусственность, утрированность манер, жестов, мимики, речи. Необычные манеры лишены значения и смысла. Истерическая манерность ближе к театральности, кокетству, аффектации, содержит элементы игры. При шизофрении манерность эмоционально выхолощена, стереотипна, вычурна, сопровождается витиеватыми высказываниями и речью. Учитывая, что в психи­атрии, как и в жизни, никогда не встречаются изолированные симптомы, единое, «объемлющее» всегда обволакивает изучаемые явления, и задача психиатра - не только увидеть зерно ореха, его вылущить, но и не уничтожить вылущиванием единый образ реального настоящего. Нам редко удавалось видеть чистое катато­ническое возбуждение, но одну пациентку с элементами растерянно-патетическо­го возбуждения мы несколько лет назад не только наблюдали, но и записали на видео. Включив видеомагнитофон, мы видим запись и слышим речь, интонации, движения, сопровождающие манерно-вычурную речь.

Вот она входит в кабинет и тут же заявляет: «Пять на пять — я опять, двадцать пять, шестьсот двадцать пять», — при этом кисти рук совершают вычурные движения, подобные грузинскому танцу. Губы вытягиваются хоботком. На предложение врача по­дойти поближе, она, подняв руку вверх, с псевдокапризными интонациями заявляет: «Нужно встать перед женщиной, я уже мадам. А не какая-нибудь б...вообще так, раск­лад такой, пятьдесят на пятьдесят, муж платит, желание мое, захочу — живу на даче, здесь только одна женщина и один мужчина». Как видно, речь разорванная, она постоянно сопровождается манерной, вычурной жестикуляцией и мимикой. При этом мимика и жестикуляция ни на что не похожи. Они настолько необычны, что могут напоминать врачу плохую игру актеров в японском театре «Кабуки». Она разводит руки, как крылья мельницы, стоя, скрещивает ноги, приседает. Садится. Вскакивает, крутится. Затем начинает совершать плавнообразные танцевальные движения. Мимика при этом абсо­лютно не соответствует ситуации. То беспечная улыбка, то манерная капризность, то растерянность и удивление — выражение лица меняется, как картинки в калейдоскопе. Пациентка садится вновь на стул и говорит, сопровождая слова вычурными движениями обеих рук: «Мужчина — это гм, а женщина — это гм, он — это он, а она — это она, усики нужно сбрить, а волосы помыть, дайте мне концертный рояль, я сопрано, отцвели уж давно хризантемы в саду»... Правая рука больной при словах о женщине движется вверх, а при словах о мужчине указывает на пол, пальцы растопырены, каждый совершает чер­веобразное движение, и кисть напоминает многоголовую змею. При словах о рояле на лице возникает отрешенно-спокойное выражение, затем, когда запевает начало романса, вы­ражение сменяется на грустно-печальное. Через пару секунд раздается смех, сопровож­даемый жеманным опусканием головы.

⇐ Предыдущая12131415161718192021Следующая ⇒

Поделиться: