РАССТРОЙСТВО В ВИДЕ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ С ДЕФИЦИТОМ ВНИМАНИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Расстройство в виде гиперреактивности с дефицитом внима­ния (РГДВ) представляет собой набор симптомов, характеризую­щихся способностью удерживать внимание лишь на короткий период из-за невозможности сосредоточиться, импульсивности и гиперактивности. Диагноз ставится только при наличии пове­денческих расстройств, продолжающихся в течение не менее чем

6 мес и только если расстройства появились в возрасте ранее

7 лет. По DSM-III-R это расстройство классифицируется в рамках
новой категории деструктивных расстройств поведения. Диагно­
стические критерии для расстройств в виде гиперактивности с де­
фицитом внимания следующие (предполагается, что указанные
ниже проявления отмечаются чаще, чем у большинства людей то­
го же возраста).

А. Расстройство, наблюдающееся не менее 6 мес, в течение которых имеют место по меньшей мере 8 из следующих прояв­лений: 1) часто теребит руками и ногами или корчится на месте (у подростков может быть субъективное чувство беспокой­ства), 2) испытывает затруднения при необходимости сидеть на месте; 3) легко отвлекается под воздействием внешних раз­дражителей; 4) испытывает трудности при ожидании своей очереди в играх или разных групповых мероприятиях; 5) часто отвечает не подумав, не дослушав вопроса; 6) испытывает трудности при следовании инструкциям других (не из-за стре­мления противоречить или из-за дефицита понимания); 7) не может длительно поддерживать внимание при выполнении за­дания или в игровой деятельности; 8) часто, не завершив одно­го вида деятельности, переходит к другому; 9) не может в игре хранить молчание; 10) часто слишком много говорит; 11) ча­сто перебивает и мешает другим; 12) не слушает, что ему или ей говорят; 13) часто теряет вещи, нужные для выполнения за­даний; 14) часто занимается физически опасной деятельно­стью, не задумываясь над возможными последствиями (не по-

тому, что ищет потрясений), например бежит по улице, не глядя вокруг.

Отметьте. Перечисленные пункты, расположенные в нисходящем по силе порядке, основаны на данных примене­ния критериев DSM-III-R к области национального судопро­изводства для деструктивных расстройств поведения. Б. Начало в возрасте младше 7 лет.

В. Не отвечает критериям первазивного расстройства по­ведения.

Для описания детей с этим расстройством используют различ­ные термины: детская гиперкинетическая реакция, гиперкинетиче­ский синдром, синдром гиперактивности у детей, минимальная мозговая дисфункция, легкая церебральная дисфункция, минима­льное повреждение мозга, и относительно недавно в DSM-III-R был использован термин: расстройство в виде дефицита внимания с или без гиперактивности.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Данные о распространенности РГДВ в США варьируют от 2 до 20% среди детей школьного возраста. Однако более консер­вативные цифры составляют 3—5% для школьников препубер-татного возраста. В Великобритании распространенность мень­ше, она не достигает 1 %. Чаще встречается у мальчиков, чем у де­вочек, причем соотношение колеблется между 3: 1 и 5: 1. Часто на­блюдается у мальчиков-первенцев. У родителей детей с РГДВ имеет место повышение числа гиперкинезов, социопатии, алкого­лизма и истерии. Хотя возраст начала заболевания обычно 3 года, диагноз, как правило, не ставят до тех пор, пока ребенок не посту­пит в начальную школу, где потребуется структурированное пове­дение для того, чтобы справиться с формальностями ситуаций обучения, включая определенный уровень внимания и сосредото­ченности.

Этиология Нейробиологические факторы

У большинства детей с РГДВ, насколько можно судить с помощью обычного неврологического исследования, нет серьезных поражений мозга или заболеваний ЦНС. С другой стороны, большинство детей с неврологическими расстройствами или поражением мозга не обнаруживают специфической гиперактивности. Попыт­ка исследователей обнаружить нейрофизиологическую или нейрохимическую ос­нову не дали определенных результатов. Тем не менее у некоторых детей с этим расстройством обнаруживают небольшие легкие нарушения со стороны мозга в связи с нарушением циркуляции, токсичностью или механическими поврежде­ниями ЦНС в течение утробного и перинатального периода. Это может лежать в основе нарушения обучения у детей с расстройством в виде гиперактивности с де­фицитом внимания.

Гиперсенситивность и идиосинкразия к пищевым примесям (например, красящим и консервирующим веществам) иногда на­зывают в числе факторов, обусловливающих это расстройство, но научное подтверждение отсутствует.

Генетическое наследование

Генетическая основа РГДВ предполагается на основании кон-кордантности у некоторых близнецов. Сиблинги детей с гиперак­тивностью также имеют больший риск в отношении гиперактив­ности, чем полусиблинги.

Поражение мозга

Давно высказывались предположения, что некоторые дети с РГДВ перенесли небольшое поражение головного мозга в утробном или перинатальном периодах. Поражение могло быть обусловлено нарушением циркуляции, токсическим, метаболиче­ским или механическим факторами, или другими причинами, а также стрессом и физическим повреждением мозга в раннем младенчестве — инфекцией, воспалением или травмой. Эти мини­мальные, едва уловимые, субклинической тяжести повреждения мозга могут лежать в основе нарушения обучения и РГДВ.

Запаздывание созревания

В норме мозг развивается скачками в определенные периоды: от 3 до 10 мес, от 2 до 4 лет, от 6 до 8 лет, от 10 до 12 лет и от 14 до 16 лет. У некоторых детей имеет место задержка созревания, иногда сопровождающаяся клинической картиной РГДВ, которая является временной и исчезает, когда созревание достигает нор­мальных показателей, как правило, к пубертатному периоду.

Психосоциальные факторы

Дети в специальных детских учреждениях часто чрезмерно ак­тивны при наличии неспособности долго поддерживать внимание. Эти симптомы являются следствием длительной эмоциональной депривации и исчезают, когда прекращается депривация, связан­ная, например, с помещением в детское учреждение или при усы­новлении. Стрессовые психические явления, потрясения в семье или другие факторы, вызывающие тревогу, вносят вклад в возник­новение или закрепление расстройства. Предрасполагающими факторами являются темперамент ребенка, семейно-генетические факторы и требования общества соблюдать традиционные прави­ла поведения и действия. Социально-экономический статус не играет важной роли.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Расстройство может возникнуть в младенчестве. Дети с этим расстройством чрезмерно чувствительны к раздражителям и лег­ко травмируются шумом, светом, температурой или другими из­менениями обстановки.

Иногда наблюдается противоположное явление — дети спо­койные и вялые, много спят и развиваются медленно в течение первых месяцев. Однако более типичными являются активное по­ведение в кроватке, непродолжительный сон и громкий плач. Де­ти с гиперкинезами не могут как здоровые дети тормозить свою локомоторную активность, когда этого требуют социальные ограничения. В школе дети с РГДВ быстро справляются с зада­нием, но способны ответить только на первые два вопроса. Они не могут ждать, когда их вызовут отвечать и отвечают за других, а дома их нельзя остановить ни на минуту.

Такие дети часто бывают раздражительными, эксплозивными. Раздражительность удается снять относительно слабыми стиму­лами, например, если удивить или смутить их. Часто они явля­ются эмоционально лабильными, легко переходят от смеха к сле­зам, и настроение у них переменчиво и непредсказуемо. Характер­ны импульсивность и неспособность отложить получение удово­льствия. Часто с ними происходят несчастные случаи.

Нередко наблюдаются сопутствующие эмоциональные нару­шения. Тот факт, что другие дети преодолевают этот тип поведе­ния с возрастом, а эти — нет, во всяком случае в том возрасте, когда это наблюдается в норме, а также их непредсказуемость, не­продолжительная реакция на давление на них и отсутствие ум­ственной отсталости, которая могла бы оправдать их неправиль­ное поведение, приводит к гневу со стороны взрослых и попыткам оказать на таких детей давление. Появляющиеся в результате это­го негативная самооценка и ответная враждебность усиливают­ся еще внутренним ощущением, что они не правы.

Наиболее типичными проявлениями, в порядке частоты встречаемости, являют ся следующие: 1) гиперактивность; 2) перцептивные двигательные нарушения; 3) эмоциональная лабильность; 4) общий дефицит координации; 5) расстройства вни­мания (неспособность длительно поддерживать внимание, отвлекаемость, персе­верация, неспособность окончить начатые дела, невнимательность, трудность со­средоточиться); 6) импульсивность (сначала сделает, потом подумает, недостаточ­ная организованность, непоседливость на уроке); 7) расстройство памяти и мы­шления; 8) специфические нарушения способности к обучению; 9) расстройство ре­чи и способности слышать и 10) нечеткие знаки органической патологии и элек­троэнцефалографические нарушения.

Приблизительно у 75% детей, которым ставят диагноз этого расстройства, довольно устойчиво обнаруживают нарушения типа агрессии и вызывающего по­ведения. Но если вызывающее поведение и агрессия обычно связаны с нарушением внутрисемейных отношений, гиперактивность более тесно связана с периодами за­паздывания созревания в сфере сенсомоторной координации, языка и нарушения способности к выполнению когнитивных тестов, требующих сосредоточенности. В некоторых исследованиях отмечена тенденция к развитию антисоциальных лич-

ностных черт у гиперактивных детей. Затруднения в учебе, касающиеся как способ­ности к обучению, так и невозможности правильного поведения, являются типич­ными, и иногда обусловлены нарушением развития языка или специфическими расстройствами обучения, а иногда — отвлекаемостью этих детей и колебаниями внимания, препятствующими накоплению, удержанию и воспроизведению знаний. Эти нарушения сходны со специфическими расстройствами способности к обуче­нию, особенно если судить по оценкам групповых тестов. К отрицательному отно­шению школьного персонала к поведению детей с этим расстройством и понижен­ной самооценки из-за чувства собственной неполноценности могут прибавиться неодобрение сверстников, и школа превращается в место крушения надежд. Это, в свою очередь, может приводить к развитию антисоциального поведения, са­мообвинению и самоистязанию.

ДИАГНОЗ

Сам факт наличия гиперактивности должен настораживать врача в отношении возможности существования РГДВ. Подроб­ное изучение пренатального периода и раннего развития ребенка, а также прямое наблюдение обычно обнаруживают чрезмерную двигательную активность. Гиперактивность может проявляться в некоторых ситуациях (например, в школе), но отсутствовать в других (например, при просмотре любимой телевизионной про­граммы). Она менее заметна в структурированных ситуациях, чем в неструктурированных. Однако она не должна носить характер изолированного, кратковременного проявления под влиянием стресса, а наблюдаться устойчиво в течение определенного перио­да. Другими отличительными особенностями являются неспособ­ность длительно поддерживать внимание и легкая отвлекаемость. В школе эти дети не могут выполнять инструкции и часто тре­буют повышенного внимания со стороны учителей. Дома они ча­сто не выполняют требований родителей. Они склонны к импуль­сивности, эмоционально лабильны и раздражительны.

Специфические расстройства развития—такие как нарушения способности к чтению, языку и координации — могут быть обнаружены при расстройствах с де­фицитом внимания. Важно знать историю болезни, поскольку она может помочь найти ключ к пренатальным (включая генетические), натальным и постнатальным факторам, которые могут влиять на структуру или функцию центральной нервной системы. Надо принимать во внимание уровень развития и отклонения в развитии реакции со стороны родителей, вплоть до значительных или стрессовых, так как это помогает определить степень, в которой родители вносят вклад или реагируют на неполноценность или дисфункцию у своих детей.

Поведение в школе и сообщения учителей важны для оценки затруднений у та­ких детей, возникающих в процессе обучения и поведения в школе, и прежде всего связаны с проблемами внимания и повзросления или с низкой самооценкой в резу­льтате чувства неполноценности. Эта информация иногда также помогает понять, как дети справляются с данными проблемами. Как они относятся к сиблингам, сверстникам и взрослым и к структурированной и свободной деятельности, дает ценные диагностические ключи к наличию расстройства в виде гиперактивности с дефицитом внимания и помогает обнаружить осложнения в течении этого рас-стройстьа.

Исследование психического статуса может обнаружить вторично подавленное настроение, но без расстройств мышления, нарушения тестирования реальности или неадекватности аффекта. Могут иметь место большая отвлекаемость, персеве-

рации и конкретность и буквальность мышления. Могут быть нарушения зритель­ного и слухового восприятия, языка или когнитивной функции. Иногда наблюда­ется преобладание тревоги, первазивной, органической, которую часто называют тревогой тела.

При неврологическом обследовании могут обнаруживаться незрелость в области зрительно-моторного восприятия или слуховой различительной способ­ности или нарушения без каких-либо внешних признаков остроты зрения или слу­ха. У этих детей могут быть трудности с двигательной координацией и написа­нием цифр, быстрые чередующиеся движения, одинаковое владение обеими рука­ми (отсутствие доминирующей руки), асимметрия рефлексов и целый ряд слабо выраженных, не очаговых, неврологических признаков («мягкие» нарушения). Для определения у ребенка частых билатерально синхронных разрядов, обусловливаю­щих абсанс, надо записывать ЭЭГ. Такой ребенок может проявлять гиперактив­ность, как выход из явной фрустрации. Ребенок с нераспознанным фокусом в ви­сочной доле может страдать вторичным расстройством поведения. В этих случаях наблюдаются некоторые особенности, свойственные гиперактивности с дефици­том внимания. Для обнаружения фокуса требуется исследование ЭЭГ в состоянии дремоты и сна.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Течение этого расстройства очень вариабельное: нарушения могут продолжаться во время подросткового периода или взрос­лой жизни. Они могут ослабевать в пубертатном периоде, или гиперактивность может исчезать, а неспособность поддерживать внимание длительное время и трудность поддерживать контроль над своими импульсами остаться. Чрезмерная активность обычно является первым симптомом, с которого начинается ремиссия, а отвлечение внимания исчезает последним. Ремиссии обычно не наблюдаются в возрасте моложе 12 лет. Если они появляются, то, как правило, между 12 и 20 годами. Ремиссии могут сопровож­даться относительно нормальной жизнью в подростковом и взрос­лом периоде, установлением адекватных межличностных связей и небольшим числом остаточных явлений. Большинство больных с РГДВ, однако, переносят частичную ремиссию и обнаруживают предрасположенность к антисоциальным и другим личностным расстройствам настроения. Нарушение способности к обучению, как правило, сохраняется.

Приблизительно в 15-20% случаев симптомы расстройства в виде гиперактивности с дефицитом внимания сохраняются во взрослом периоде жизни. Такие личности могут обнаруживать снижение гиперактивности. Хотя способности к усвоению знаний у них ниже, чем у лиц без РГДВ, они работают так же, как и дру­гие, с таким же оборудованием.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Прежде всего надо рассматривать временное сочетание из по­вышения уровня активности и неспособности длительное время удерживать внимание. Часто бывает трудно отдифференцировать эти временные явления от кардинальных симптомов расстройства

в виде гиперактивности с дефицитом внимания в возрасте младше 3 лет, в основном из-за перекрывающихся характеристик незре­лой нервной системы в норме и признаков нарушения зрительно-моторного восприятия, которые часто наблюдаются у детей с РГДВ.

Состояние тревоги у слишком тревожных детей или неспеци­фическое расстройство в виде тревожности также надо исклю­чить. Тревога может сопровождать РГДВ как вторичная характе­ристика: тревога сама по себе может проявляться чрезмерной ак­тивностью и легкой отвлекаемостью. У многих детей с расстрой­ством в виде гиперактивности с дефицитом внимания развивается вторичная депрессия как реакция на продолжающуюся фрустра­цию по поводу их неспособности к обучению и низкой самооцен­ки. Ее надо отличать от первичной депрессии, когда более типич­ными являются гипоактивность и замкнутость.

Различные формы расстройств поведения с гиперактивностью и агрессией можно спутать с расстройством в виде гиперактивно­сти с дефицитом внимания, которые часто связаны с этим рас­стройством и являются вторичными к нему. Часто наблюдается сочетание расстройства поведения и РГДВ, и в этом случае надо ставить оба диагноза.

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение

Фармакологические вещества, применяемые для лечения этого состояния, являются стимуляторами ЦНС. В основном это суль­фат дексамфетамина (Декседрин), метилфендиат (Риталин) и пе-молин (Цилерт). У ребенка может иметь место хорошая реакция на один препарат и плохая на другой; индивидуальные дозы так­же вариабельны.

Механизм действия стимуляторов неизвестен, но к ним может возникать идиосинкразия, проявляющаяся в снижении двигатель­ной активности и еще большем снижении способности поддержи­вать внимание. Эти препараты могут отрицательно влиять на рост и массу тела, поэтому нет единого мнения о целесообразно­сти их применения. Некоторые исследователи сообщают, что ре­бенок под влиянием этих препаратов перестает расти и не прибав­ляет в весе. Эти возможные побочные эффекты надо сопоставлять с положительными эффектами в каждом случае. Разногласия су­ществуют также по вопросу о привыкании и возникновении зави­симости к этим препаратам; однако, если подходить с осторожно­стью и придерживаться рекомендованных доз, их преимущества сильнее, чем риск к привыканию. Другим рекомендуемым препа­ратом является вещество, которое вначале было предложено как антидепрессант — гидрохлорид имипрамина (тофранил). Но он

вначале не предназначался для РГДВ или вообще для детей млад­ше 6 лет, поскольку дети могут сильнее, чем здоровые взрослые, реагировать на его кардиотоксическое действие. Преимуществом имипрамина является то, что он не вызывает привыкания. Дей­ствие этих препаратов осуществляется через катехоламины. Их надо использовать у детей с осторожностью из-за потенциально­го токсического эффекта.

Психотерапия

Применение лекарств только изредка позволяет добиться пол­ного выздоровления детей с РГДВ; требуется также психологиче­ская помощь им и их семьям. Эта помощь должна обеспечить де­тям возможность понять значение проводимого им лечения и рас­сеять ложные представления (такие, как «я сумасшедший»); необ­ходимо объяснить, что химиотерапия является только вспомога­тельным средством. Этим детям надо понять, что лечение не ста­вит целью совершенствовать их и что они, как и все люди, имеют право на то, чтобы иногда быть непредсказуемыми, не соглаша­ться с чем-нибудь и быть «трудными».

Когда таким детям не только разрешают, но даже помогают структурировать свое окружение, у них уменьшается тревога. Та­ким образом, родители и учителя должны подобрать подходя­щую структуру, включающую вознаграждение и наказание с использованием модели поведения, и распространить ее на фи­зическое и интерперсональное окружение. Почти универсальным требованием является помощь родителям в том, чтобы они поня­ли, что, если их детям все позволять, это не принесет им пользы. Они должны также понять, что, несмотря на наличие определен­ных недостатков, их дети должны справляться с обычными для всех подрастающих детей проблемами, включая стандартную ин-троекцию и выработку нормального, гибкого суперэго. Поэтому дети с РГДВ не нуждаются в том, чтобы их отстраняли от требо­ваний, ожиданий и планов, которые применяются к другим детям.

⇐ Предыдущая46474849505152535455Следующая ⇒

Поделиться: