Оценка терапевтического прогресса

Контроль за состоянием устанавливается с начала лечения. Из-за того, что более всего страдает школьная успеваемость, спе­циальное внимание и усилия следует приложить для установления и поддержания близкого рабочего сотрудничества со школой, где учатся дети.

У большинства больних стимуляторы снижают гиперактив­ность, отвлекаемость, импульсивность, эксплозивность и раздражи­тельность. Факты о том, что лечение непосредственно улучшает какие-либо из имеющихся нарушений, отсутствуют, хотя дефицит внимания ослабевает и дети учатся более успешно. Следователь-

но, лечение обеспечивает условия, способствующие улучшению академической успеваемости, но будет ли она на деле улучшаться, зависит от того, что сделает школа в этом направлении.

Недифференцированное расстройство с дефицитом внимания

Это расстройство является следствием РГДВ, которое не про­ходит к 13-летнему возрасту. Из истории болезни видно, что бо­льной был болен с детства, причем заболевание отвечает крите­риям РГДВ. Во взрослом периоде жизни резидуальными призна­ками заболевания являются импульсивность и дефицит внимания (например, трудности в организации и завершении работы, неспо­собность к концентрации внимания, повышенная отвлекаемость и внезапные решения, не продуманные относительно их послед­ствий). Многие из этих " больных страдают вторичной депрессией, которая сочетается с низкой самооценкой, связанной с наруше­нием у них способности к выполнению тех или иных заданий и от­ражается как на профессиональной, так и на общественной деяте­льности. Для лечения этого расстройства применяется амфетамин (5—40 мг/сут) или метилфендиат (5—60 мг/сут). При положите­льном действии наблюдается увеличение периодов удержания внимания, понижение импульсивности и улучшения настроения. Психофармакологическая терапия иногда продолжает проводи­ться. Из-за потенциальной возможности привыкания врач должен тщательно контролировать лечение и осложнения. DSM-III-R ут­верждает, что необходимы дальнейшие исследования в этой обла­сти. Ниже приводятся диагностические критерии для недифферен­цированного расстройства с дефицитом внимания. Это резидуа-льная категория для нарушений, при которых доминирующей устойчивой особенностью является выраженное нарушение вни­мания, уровень которого не соответствует возрасту, и не являю­щегося симптомом другого заболевания, такого, как задержка умственного развития или РГДВ, или же дезорганизованное и хаотическое поведение. Некоторые из этих нарушений, которые в DSM-III-R названы расстройством в виде гиперактивности без дефицита внимания, должны входить в эту категорию. Для того, чтобы судить о валидности этой диагностической категории, не­обходимы дальнейшие исследования, и если ответ будет положи­тельным, как их назвать.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Biederman J., Munir К., Knee D. et al. High rate of affective disorders in probands with attention deficit disorder and in their relatives: A controlled family study.—Am. J. Psych., 1987, 144, 330.

Loney J., Kramer J., Milich R. The hyperkinetic child grows up: Predictors of symptoms,

deliquency, and achievement at follow-up.— In: Psychosocial Aspects of Drug Treatment for Hyperactivity/Eds. K. D. Gadow, J. Loney, p. 381. Westview Press, Boulder, CO, 1981.

Rutter M., Graham P., Yule W. A neuropsychiatric study in childhood.— Am. J. Psyc­hiatry, 1982, 139, 1.

Silver L. B. A proposed view on the etiology of the neurological learning disability synd­rome.—J. Learn. Disabil., 1971, 4, 123.

Taylor E. Syndromes of overactivity and attention deficit.— In: Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches, ed. 2/Eds. M. Rutter, L. Hersov, p. 424. Blackwell Scientific Publications, Oxford, England, 1985.

Trites R. L., Lapraed K. Evidence for an independent syndrome of hyperactivity.— Child Psychol. Psychiatry, 1983, 24, 573.

Weiss G., Minde K., Werry J. et al. Studies on the hyperactive child, vol. 17: Five year follow-up.—Arch. Gen. Psychiat., 1971, 24, 409.

РАССТРОЙСТВО ПОВЕДЕНИЯ В ВИДЕ НЕПОКОРНОСТИ И НЕПОСЛУШАНИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Существенной особенностью расстройства поведения с непо­корностью и непослушанием является вызывающее поведение с негативизмом, враждебностью, часто направленное против ро­дителей или учителей. Эти действия, однако, не включают более серьезных проявлений в виде насилия над другими, которые встречаются при других формах расстройств поведения. Ниже представлены диагностические критерии для расстройств поведе­ния с непокорностью и непослушанием (предполагается, что от­меченные проявления встречаются у данного контингента чаще, чем у большинства людей того же возраста):

А. Расстройство по меньшей мере в течение 6 мес, во время ко­торого наблюдается не менее 5 из следующих проявлений:

1) часто теряет терпение;

2) часто спорит со взрослыми;

3) часто не делает необходимые дела или отказывается выпол­
нять просьбы или правила, например, отказывается выполнять
домашнюю работу;

4) часто специально делает то, что раздражает других, например,
хватает шапки, принадлежащие другим детям;

5) часто обвиняет других в своих собственных ошибках;

6) очень чувствителен или легко раздражается поступками дру­
гих;

7) часто сердится и возмущается;

8) часто недоброжелателен и мстителен;

9) часто сквернословит и говорит непристойности.
Отметьте: Приведенные выше пункты, перечисленные

в нисходящем порядке по силе, основаны на данных применения критериев DSM-III-R в области национального судебного разби­рательства для расстройств в виде деструктивного поведения.

Б. Не соответствует критериям для расстройств поведения и не проявляется исключительно в курсе психотического рас­стройства, дистимии, тяжелой депрессии, гипомании или маниа­кального эпизода.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Поведение с непокорностью и негативизмом может наступить и при нормальном развитии ребенка в раннем детстве. Эпидемио­логические исследования негативизма среди здоровых детей пока­зали, что они встречаются у 16—22% школьников. Хотя это рас­стройство может возникать уже в возрасте 3 лет, обычно оно на­чинается к 8 годам и заканчивается к подростковому периоду.

Согласно DSM-III-R это расстройство более часто встречается у мальчиков перед пубертатом, а после пубертата — одинаково у обоих полов. По другим данным, девочкам диагноз расстрой­ства в виде непокорности и непослушания ставится чаще, чем ма­льчикам (если пользоваться критериями DSM-III), тогда как ма­льчикам чаще ставится диагноз расстройства поведения.

Каких-либо сведений относительно отличительных свойств се­мей, из которых происходят эти дети, нет, но почти все родители сами придают большое значение силе, контролю над другими и своей обособленности. В некоторых семьях встречаются упрям­цы, чрезмерно властные или депрессивные матери и пассивно-агрессивные отцы. Во многих случаях больные были нежелатель­ными детьми.

ЭТИОЛОГИЯ

Выключение собственной воли и противопоставление ее воле других является критическим для нормального развития. Это ве­дет к установлению обособленности личности, которая форми­рует тождество, внутренние стандарты и контроль. Наиболее де­монстративным примером нормального поведения с непослуша­нием и непокорностью являются поведенческие «пики между 18 и 24 мес», «ужасные 2-летние», когда ребенок, начинающий хо­дить, ведет себя негативистично, что является выражением стре­мления к независимости. Патология возникает, когда эта фаза развития становится устойчивой, иногда этому способствует чрез­мерное давление со стороны опекающих лиц; патологией является также более частое повторение такого поведения у ребенка, чем это характерно для его умственного возраста.

Может быть конституциональное или обусловленное темпера­ментом предрасположение к сильной воле или самоутверждению. Если у родителей тоже наблюдается стремление быть более силь­ными и управлять или если они используют власть в своих соб­ственных целях, борьба способствует возникновению и развитию

поведения с непокорностью и непослушанием. То, что начинается у младенца, как попытка самоутверждения, превращается в защи­ту против чрезмерной зависимости от матери и в инструмент, препятствующий проникновению других в свое эго.

В более позднем периоде детства внешние травмы, заболева­ния или хроническая неполноценность, например умственная от­сталость, могут сформировать оппозиционализм как защиту про­тив беспомощности, тревоги и потери самоуважения. Другая нор­мальная фаза оппозиции появляется в подростковом возрасте и является выражением необходимости отделиться от родителей и установить автономную сущность.

Классическая психоаналитическая теория постулирует, что этиологическим фактором этого расстройства являются неразре­шенные конфликты, развивающиеся в анальный период. Теорети­ки поведенческой концепции предполагают, что оппозициона­лизм подкрепляется; выученное поведение, с помощью которого ребенок достигает контроля над опекающими его лицами, напри­мер выражая раздражительность, если его заставляют делать то, что он не хочет, он заставляет родителей отказаться от их требо­вания. Кроме того, возросшее внимание родителей — например, долгие беседы о воспитании — также может подкреплять поведе­ние.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ

Согласно DSM-IH-R дети с таким расстройством часто спорят со взрослыми, теряют терпение, бранятся, сердятся, возмущаю­тся и легко раздражаются другими. Они часто не выполняют просьб и требований других и специально раздражают других. Пытаются обвинить других в своих собственных ошибках и труд­ностях. Расстройство почти всегда проявляется дома, а в школе, среди других взрослых и сверстников может и не проявляться. В некоторых случаях уже в начале заболевания его симптомы выявляются вне дома, в других случаях они начинаются дома, но позже проявляются и в других местах. Обычно симптомы рас­стройства наиболее очевидны при взаимодействии с родителями или сверстниками, которых ребенок хорошо знает. Таким обра­зом, у детей с этим расстройством мало выявляются или вообще отсутствуют признаки нарушений при клиническом исследова­нии. Обычно они не рассматривают себя как непослушных и непо­корных, но связывают свои поступки с тяжелыми обстоятельства­ми. Это расстройство причиняет больше неприятностей тем, кто сталкивается с этими детьми, чем самим детям.

Хроническое расстройство в виде непослушания и непокорно­сти всегда препятствует нормальным взаимоотношениям с други­ми и успешному обучению в школе. У таких детей часто нет дру­зей, и они не довольны тем, как складываются человеческие отно-

шения. Несмотря на нормальный интеллект, они плохо учатся в школе или совсем не успевают, поскольку не хотят ни в чем уча­ствовать, сопротивляются требованиям и хотят решать свои зада­чи без посторонней помощи.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Из-за того, что поведение с непослушанием является как нор­мальным, так и адаптивным на определенных стадиях развития, эти периоды негативизма следует отличать от самого расстрой­ства. Поведение с непослушанием, являющееся стадией нормаль­ного развития, менее продолжительно, чем расстройство поведе­ния с непослушанием и непокорностью, и наблюдается не так ча­сто у детей данного умственного возраста.

Поведение с непослушанием и непокорностью, которое возни­кает на короткий промежуток и является реакцией на тяжелый стресс, следует диагностировать как расстройство адаптации.

Когда черты такого поведения появляются в рамках расстрой­ства поведения, шизофрении или расстройства настроения, диаг­ноз расстройства поведения с непослушанием и непокорностью не ставится.

Поведение с непослушанием и негативизмом может иметь ме­сто при первазивных расстройствах поведения, хроническом орга­ническом психосиндроме, РГДВ и при задержке умственного раз­вития. Ставится ли сопутствующий диагноз расстройств поведе­ния в виде непослушания и непокорности, зависит от тяжести, первазивности и продолжительности нарушений поведения.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение этого расстройства у ребенка начинается с индивидуа­льной психотерапии и консультирования родителей относительно его воспитания.

К родителям применяется также поведенческая терапия, их обучают, как надо изменить поведение, чтобы отбить у ребенка охоту к непослушанию и заинтересовать его вести себя хорошо. Поведенческая терапия фокусируется на селективном подкрепле­нии и наградах за хорошее поведение, тогда как плохое поведение игнорируется или не подкрепляется.

Врачи, которые лечат этих больных с помощью метода инди­видуальной психотерапии, отмечают, что семейные устои ригид­ны и их нелегко сломать, если только дети сами не создадут но­вый тип отношений с врачом. В курсе терапии у детей могут воз­родиться автономно-угрожающие ощущения, в результате кото­рых возникает защита. Если отношения безопасны и не контроли­руются, они могут понять саморазрушительную природу своего поведения и риск, существующий при попытке прямого самовы-

ражения. Их самооценка должна восстановиться перед тем, как они начнут отказываться от автономной защиты против внешне­го контроля. Если терапевтическая связь однажды выработана на основе уважения свободы больного, он готов понять причину своей защиты и попытаться исправить поведение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Doke L.A., Flippo J. R. Aggressive and oppositional behavior.— In: Handbook of Child Psychopathology/Ed. T. Ollendick, p. 222. Plenum, New York, 1982.

Farrington D. P. The family backgrounds of aggressive youths.— In: Aggression and An­tisocial Behavior in Childhood and Adolescence/Eds. L. Herzov, M. Berger, D. Shaffer. Pergamon, Oxford, England, 1978.

Glueck S., Glueck E. Unraveling Juvenile Deliquency. Commonwealth Fund., New York, 1950.

Group for the Advancement of Psychiatry Psychopathological Disorders in Childhood. Theoretical Consideration and a Proposed Classification. Group for the Advance­ment of Psychiatry, New York, 1966.

Levy D. M. Oppositional syndromes and oppositional behavior.— In: Psychopathology of Childhood/Eds. P. Hoch, J. Zubin, p. 204. Grune and Stratton, New York, 1955.

Lewis D.O., Shanok S.S., Grant M., Ritvo E. Homicidally aggressive young children: Neuropsychiatric and experimental correlates.— Am. J. Psychiatry, 1983, 140, 148.

Lewis D. O., Shanok S. S., Lewis M. L. et al. Conduct disorder and its synonyms: Diag­nosis of dubious validity and usefulness.— Am. J. Psychiatry, 1984, 141, 514.

Robins L. Deviant Children Grown Up. Williams and Wilkins, Baltimore, 1966.

Глава 30

⇐ Предыдущая47484950515253545556Следующая ⇒

Поделиться: