РАССТРОЙСТВО В ВИДЕ ИЗБЕГАНИЯ

Определение

Согласно DSM-III-R, расстройство в виде избегания характе­ризуется устойчивым и чрезмерным избеганием контактов с не­знакомыми людьми, которое настолько серьезно, что мешает со­циальной функции в отношениях со сверстниками, длится по ме­ньшей мере 6 мес и сочетается с отчетливым желанием общаться со знакомыми людьми, например, членами семьи, сверстниками

и лицами, которых он хорошо знает. Отношение с членами семьи и с другими семейными фигурами теплые и удовлетворительные. Этот диагноз не должен ставиться, если субъекту еще не исполни­лось 18 лет.

Эпидемиология

Поведение избегания встречается нечасто и клинически наблю­дается более часто у мальчиков, чем у девочек, возможно, в связи с социально обусловленными ролевыми моделями — пассивности и замкнутости у девочек. Синдром может развиваться уже в 2'/₂ года, после состояния тревоги или нормального развития. В таких ситуациях часто отмечается моделирование стеснительного, скромного родителя, и девочки могут расти в течение многих лет, избегая социальных ситуаций без внешней тревожности, если их стеснительность поддерживается родителями. Мальчики, с дру­гой стороны, часто более независимые и агрессивные. Поэтому, если стеснительность доминирует в их личности, мальчики начи­нают страдать из-за нее раньше, чем девочки. Расстройство в виде избегания чаще встречается у матерей детей с расстройством в ви­де избегания, чем среди населения в целом.

Этиология

Различия в темпераменте могут обусловливать некоторую предрасположенность к этому расстройству, особенно если роди­тель поддерживает скромность ребенка и замкнутость. Потери, перенесенные в раннем детстве, сексуальные травмы или другие типы физических повреждений или пренебрежение также могут вносить вклад в развитие поведения избегания. Дети с хрониче­скими физическими заболеваниями в детстве, например, ревмати­ки или нуждающиеся в ортопедической помощи, могут не обучи­ться навыкам, которые соответствуют их возрасту и которыми владеют их сверстники, так как они не участвуют в социальных отношениях со своими сверстниками. Сходно дети, которые вы­растают в чужих странах или много раз переезжают с места на ме­сто, также не приобретают необходимых социальных навыков, что не позволяет им включиться в социальный мир своих сверст­ников.

Клинические особенности

Дети с поведением избегания не поддерживают контактов или нормальных связей с незнакомыми в такой степени, что это за­метно влияет на их взаимоотношения со сверстниками. Избегание контактов с незнакомыми людьми длится еще долгое время после того, как они познакомятся. Эти дети медленно «оттаивают»,

хотя многие из них активно участвуют в социальных группах, ко­торые оказывают существенную поддержку. Обычно эти дети бы­вают теплыми и естественными в домашнем окружении. Однако они часто хнычут, пристают и предъявляют большие требования тем, которые с ними.

Смущение и радость слышны в их голосах, и иногда они не говорят, а шепчут и стоят сзади других или прячутся за мебель, чтобы их не заметили.

Для таких детей характерны покраснения на коже, затруднение речи, легкая смущаемость. В основе их поведения лежит гнев, ярость или грандиозность. Фак­тов о наличии интеллектуальных нарушений или фундаментальных затруднений в общении нет, даже если кажется, что эти дети не могут говорить. Когда их за­ставляют участвовать в социальных мероприятиях, дети с поведением избегания становятся плаксивыми и тревожными. Они жмутся к опекающим их лицам и от­казываются участвовать в новых видах деятельности. В подростковом возрасте длительная задержка в развитии психосексуального созревания приводит иногда к затруднению в отношении со сверстниками и установлении соответствующих со­циальных, сексуальных и агрессивных подростковых проявлений. Крайнее тормо­жение в воссоздании такой деятельности является типичным, и необходима значи­тельная поддержка, чтобы убедить их принять участие. Иногда робость и тормо­жение усложняют процесс обучения. В таких случаях истинные способности ребен­ка становятся очевидными только при исключительно благоприятных условиях воспитания.

Диагноз

Диагноз не должен ставиться ребенку младше 2^]/₂ лет, когда проходит фаза нормальной тревожности по отношению к незна­комым людям. Он ставится на основании чрезмерного избегания контактов с незнакомыми людьми в течение 6 мес или дольше. Дети с расстройством в виде избегания испытывают трудности при разлуке с родительскими фигурами, особенно если встречают­ся с незнакомыми людьми. Часто родителям приходится присут­ствовать в комнате в начале беседы ребенка с врачом, так как ре­бенок требует показать, где его родители. Ниже приводятся диаг­ностические критерии для расстройства поведения с избеганием в детском или подростковом возрасте:

A. Чрезмерное избегание контактов с незнакомыми людьми
в течение 6 мес и дольше, настолько тяжелое, что мешает социаль­
ной активности и отношением со сверстниками;

Б. Желание иметь дело со знакомыми людьми (членами се­мьи и сверстниками, которых ребенок хорошо знает) и теплое, хо­рошее отношение к членам семьи;

B. Возраст не менее 2'/₂ лет;

Г. Расстройство не настолько первазивное и устойчивое, что­бы можно было поставить диагноз «Расстройство личности с из­беганием».

Дифференциальный диагноз

Расстройство в виде избегания находится в тени расстройства личности с избеганием, нарушения адаптации с замкнутостью

и пограничных состояний. Расстройство адаптации с замкнуто­стью отчетливо связано с недавним психосоциальным стрессом, в отличие от расстройства избегания, которое является длитель­ным состоянием без острого периода, внешнего стресса, который мог бы его ускорить. При расстройстве в виде чрезмерной трево­жности тревога не ограничивается контактом с незнакомыми, как при расстройстве в виде избегания. При тревоге изоляции тревога связана с разлукой с лицами, ухаживающими за ребенком, а не с тем, что приходится общаться с незнакомыми. Расстройство личности с избеганием диагностируется только, если паттерн по­ведения удерживается в течение многих лет. Пограничные синдро­мы— более серьезная категория патологии и симптомы более разнообразны, что не характерно для первичного избегания кон­тактов с незнакомыми людьми и новыми ситуациями. При тяже­лой депрессии и дистимии больной замкнут в отношении всех лиц, включая знакомых.

Лечение

Психотерапия является эксплицитным одобрением со стороны родителя и является предпочтительным методом с самого начала. Большая часть работы направлена на помощь ребенку суметь разлучиться с родителем и понять, что независимая активность может быть безопасной и интересной. Работая с родителями, врач должен показать доброжелательно и искренне, как ребенок управ­ляет родителями своей стеснительностью и робостью. Родитель может дать затем ребенку возможность ощутить терпимую тре­вожность и таким образом оградить его от вторичного «выигры­ша» за счет робости. Развитие навыков в танце, музыке, пении или письме может оказаться ценным для поддержания эго у таких де­тей. Иногда на короткое время можно назначать анксиолитики, чтобы преодолеть поведение избегания. Больше всего требуется переструктурировать отношения в поддерживающем терапевти­ческом окружении, которое приводит ребенка к необходимости столкнуться с новыми ситуациями и справиться с тревогой, чтобы достигнуть высокого уровня независимой деятельности.

Родители часто требуют терапии, так как они не хотят поддер­живать нового, отстаивающего свои права, ребенка, особенно если стеснительность поддерживала неосознанные потребности родителей в том, чтобы поддерживать у ребенка инфантилизм.

РАССТРОЙСТВО В ВИДЕ ЧРЕЗМЕРНОЙ ТРЕВОЖНОСТИ

Определение

Соответственно DSM-III-R существенной особенностью рас­стройства в виде чрезмерной тревожности являются чрезмерная тревога, не имеющая реальных оснований, или период беспокой-

ства, длящийся 6 мес или более. Дети с такими расстройствами очень застенчивы, беспокоятся о будущем (например, об экзаме­нах, возможности травмы или исключения из объединившейся группы сверстников) или о предстоящих встречах (например, о за­претной черте во время общения или совместной работе), думают о дискомфорте и опасностях, предстоящих в будущем. Например, обычный визит к врачу может восприниматься с чрезмерным вол­нением, даже если предстоит минимальное вмешательство. Такие дети очень волнуются по поводу своих способностей и особенно по поводу того, что о них думают другие. В целом это расстрой­ство дает картину чрезмерно беспокойного и боязливого поведе­ния.

Эпидемиология

Имеются данные, что дети с чрезмерной тревожностью чаще всего происходят из семей с высоким социально-экономическим статусом и являются первенцем в семье. Хотя данное расстрой­ство развивается и у мальчиков, и у девочек, некоторые авторы считают его более типичным для мальчиков, чем для девочек; DSM-IH-R, однако, описывает его как одинаково часто встречаю­щееся у мужчин и женщин. Оно более часто встречается у город­ских жителей, чем у сельских.

Этиология

Имеются некоторые данные о том, что у детей, страдающих этим расстройством, матери также часто им страдают. Бессозна­тельные конфликты, связанные с фиксацией на эдипальной психо­сексуальной фазе развития, также указываются, как этиологиче­ские моменты. Расстройство часто связано с ситуациями, в кото­рых для ребенка очень важно хорошо выполнить свое задание, да­же если он вполне справляется с ним. В таких семьях дети пони­мают, что они должны удовлетворить высокие требования роди­телей.

Клиническое описание

Согласно DSM-III-R основные характеристики расстройства состоят в том, что такие дети все время беспокоятся, особенно в отношении будущих событий, если, например, ожидаются встречи (экзамены, вечеринки, спортивные игры). Они очень пере­живают за свои способности и боятся получить отрицательную оценку. Иногда эти переживания могут иметь характер навязчи­вости и «умственной жвачки». Физические признаки и симптомы (например, бессонница, покусывание ногтей, пальпитации, нару­шения со стороны дыхательного и желудочно-кишечного тракта)

являются типичными. Дети все время находятся в нервном или напряженном состоянии.

Сопутствующими особенностями являются сопутствующие и простые фобии. Дети с этим расстройством часто отказываются ходить в школу, так как там они испытывают тревогу. Они часто выглядят слишком взрослыми, так как озабочены «не по летам». Могут иметь место тенденции все сделать «на отлично», с навяз­чивыми сомнениями; они так стараются и проявляют рьяное усердие, чтобы добиться похвалы. Они отказываются от участия в другой деятельности, например в спорте. Со многими из этих детей часто происходят несчастные случаи, и они как: бы преувели­чивают фактор боли, страдания и возможного увечья, которые могут возникнуть в результате заболевания или несчастного слу­чая, и поэтому часто отправляются на ненужные медицинские ис­следования.

Течение и прогноз

Из-за высокого уровня вербальных и интеллектуальных спо­собностей большинства детей с чрезмерной тревожностью и отно­сительно хорошего материнского ухода в этих семьях, а также в связи с желанием добиться успеха, течение и прогноз часто бла­гоприятны. Однако встречающиеся неожиданно стрессы могут ухудшить этот прогноз. Редко бывает, что расстройство нарушает способность учиться в школе, хотя бы и с невысокими показателя­ми, мешает жить дома и в обществе, но у подростков с чрезмер­ной тревожностью могут быть сильные внутренние стрессы, кото­рые переходят во взрослую жизнь как расстройство в виде трево­жности или социальные фобии.

Диагноз

Нарушения включают наличие устойчивой тревоги и беспо­койства по поводу будущих событий, а также сомнения в соб ственных способностях в ряде областей. Трудности в засыпании, а также страшные сны и соматические жалобы—такие, как голов­ные боли, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и органов дыхания, не имеющие органической причины, —яв­ляются типичными. Расстройство может длиться не менее 6 мес и не должно быть симптомом другого заболевания, такого, как расстройство в виде тревоги при изоляции, расстройство в виде избегания, фобическое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, депрессия, шизофрения или первазивные расстрой­ства развития. Ниже перечислены диагностические критерии для расстройства в виде чрезмерной тревоги (по DSM-III-R).

A. Чрезмерная или не имеющая реального основания тревога
или беспокойство в течение 6 мес или дольше, как указыва­
ется более частым проявлением по меньшей мере четырех
факторов из следующих:

1) чрезмерное или не имеющее реальной почвы беспокой­
ство относительно будущих событий;

2) чрезмерные или не имеющие реальных оснований со­
мнения относительно правильности своего поведения
в прошлом;

3) чрезмерные и не имеющие реальной почвы сомнения
в своих способностях в некоторых областях, например,
физкультуры, успеваемости, общественной жизни;

4) соматические жалобы, такие как головные боли, боли
в желудке, для которых не удается обнаружить органи­
ческих причин;

5) выраженная стеснительность;

6) чрезмерная потребность в уверении, что все идет хоро­
шо;

7) сильное чувство напряжения и неспособность расслабля­
ться.

Б. Если другое расстройство по оси I имеет место (например, расстройство в виде тревоги при изоляции, фобическое расстрой­ство, обсессивно-компульсивное расстройство), фокус симптомов А не ограничивается ими. Например, если расстройство в виде тревоги при изоляции имеет место, симптомы в А связаны не то­лько с тревогой, касающейся разлуки. Кроме того, расстройство проявляется не только во время психоза или расстройства на­строения.

B. При достижении 18 лет и старше не отвечает критериям
расстройства в виде генерализованной тревоги;

Г. Появляется не только во время первазивного расстройства развития, шизофрении или любого другого психоза.

Дифференциальный диагноз

Расстройство в виде чрезмерной тревожности отличается от расстройства в виде тревоги или изоляции, где на первое место выступает разлука с кем-то из близких. Расстройство в виде пани­ки характеризуется повторными приступами паники и страхом перед будущими приступами. Обсессивно-компульсивное рас­стройство имеет более структурированные обсессии и компуль-сии, чем расстройство в виде чрезмерной тревожности, а перва-зивное расстройство развития начинается в более раннем возра­сте и имеет классические диагностические критерии. При депрес­сии имеют место доминирующие симптомы расстройства на­строения. Перекрывающимися диагнозами может быть трево­жный сон, функциональный энурез, неспособность к обучению

и почти каждое из личностных расстройств, кодированных по оси II. Расстройство в виде чрезмерной тревожности не должно диаг­ностироваться, когда тревога является симптомом психотическо­го расстройства или расстройства настроения.

Лечение

Анксиолитики, такие, как диазепам (valium) могут оказать хо­роший эффект в острых ситуациях, когда будет обсуждено реше -ние относительно их полезности для больных в курсе психотера­пии. Острая тревога, сопровождающаяся бессонницей, может хо­рошо купироваться кратковременными применениями таких се-дативных средств, как дифенгидрамин (Benadryl). Эффективным оказался бушпирон. Когда эти дети жалуются на психофизиоло­гические нарушения, их надо тщательно обследовать. Если обсле­дование не выявит отклонений, их жалобы надо трактовать как соматические эквиваленты тревоги. Больного надо убедить, что симптомы исчезнут, когда ослабнет тревога.

Эти дети — отличные кандидаты для терапии, направленной на выработку критики, индивидуальной или групповой. Этот метод многие считают методом предпочтения. Актуализированы те­мы соперничества, желания превосходства и эдипальная борьба. Прогноз у таких детей под влиянием лечения обычно очень хо­роший.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Adams P.L., Fras I. Beginning Child Rsychiatry. Brunner/Mazel, New York, 1987. Anthonv E. J. Communicating therapeutically with the child.— J. Am. Child. Psychiatry,

1964, 3, 106.

Bowlby J. Attachment and Loss, 3 vols. Basic Books, New York, 1969, 1973, 1980. Compton A. A study of the psychoanalytic theory of anxiety.— J. Am. Psychoanal. As-

soc, 1972, 20, 3. Freud S. Introductory lectures on psychoanalysis.-— In: Complete Psychological Works

of Sigmund Freud, vol. 16, p. 393. Hogarth Press, London, 1963. Last C. G., Francis G., Hersen M. et al. Separation anxiety and school phobia: A compa­rison using DSM-III criteria.—Am. J. Psych., 1987, 144, 653. O'Brien J. School problems: School phobia and learning disabilities.—Psychiatr. Clin.

North Am., 1982, 5, 297. Simeon J. G., Ferguson H. B. Recent developments in the use of antidepressants and

anxiolytic niedications.— Psychiatric Clin. North Amer., 1985, 8, 893. Thomas A., Chess S., Birch H.S. Temperament and Behavior Disorders in Children.

New York University Press, New York, 1968.

Глава 31

⇐ Предыдущая49505152535455565758Следующая ⇒

Поделиться: