ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Имеется три тревожных расстройства в детском и подростко­вом возрасте, в котором тревога играет доминирующую роль. В тревожном расстройстве изоляции и поведения избегания дет­ского и подросткового возраста тревога фокусируется на специ­фических ситуациях. При чрезмерной тревожности тревога гене­рируется в самых различных ситуациях. Все расстройства в виде тревожности, описываемые в этой главе, приведены в табл. 27.

ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО ИЗОЛЯЦИИ

Определение

Тревожное расстройство при изоляции является синдромом, особенностью которого является чрезмерная выраженность изо­лированности от большинства лиц, осуществляющих опеку, или от дома или от других знакомых ситуаций. После такой изоляции такие дети могут переживать тревогу вплоть до паники, значите­льно сильнее ожидаемой при данном уровне развития.

Согласно DSM-III-R диагноз тревоги изоляции не должен ста? виться, если ребенок младше школьного возраста, но в большин­стве случаев расстройство начинается в 11—12 лет, наиболее вы­ражены формы этого расстройства, когда ребенок отказывается идти в школу.

Этиология

Психосоциальные факторы. Маленькие дети, незрелые и зависящие от опекаю­щих их лиц, особенно склонны к тревоге, связанной с изоляцией. В связи с тем что дети переживают ряд страхов в период развития—страх быть уничтоженным, страх потерять мать, страх перед своими импульсами, страх потерять какую-либо часть тела или его целостность, а также страх наказания суперэго, большинство уже имело опыт кратковременной тревоги изоляции, основанный на том или ином страхе. Однако расстройство в виде хорошо очерченной тревоги изоляции наибо­лее часто встречается у маленьких детей, когда у них наблюдается анаклитическая депрессия, или депрессия, связанная с потерей матери. Когда наступает необходи­мость разлучаться с родителями и идти в школу, развивается синдром школьной фобии или отказ от посещения школы.

Таким образом, синдром типичен для детского возраста, особенно в легких формах, не приводящих к обращению к врачу. Только когда синдром полностью

Таблица 27. Общая характеристика расстройств в виде тревоги в детском и подростковом возрасте

 

Критерии	Тревожные расстройства при разлуке	Поведение избегания	Расстройство в виде чрезмерной тревожности
Минимальный срок для по­становки диагноза	Более 2 нед	Не менее 6 мес	Не установлено
Возраст начала Провоцирующие стрессы	От дошкольного до 18 лет Разлука с лицами, выполня­ющими родительские функции, другие потери, переезды	2 ]/2 года— 18 лет Давление, оказываемое необ­ходимостью принимать уча­стие в общественной жизни	3 года или старше Сильное давление, связанное с необходимостью что-то де­лать, угроза для самооценки, чувство неуверенности в себе
Отношения со сверстниками	Хорошие, если не мешает раз­лука	Носят временный характер, внешняя заторможенность	Внешняя склонность к тому, чтобы сделать приятное, разыс­кивает сверстников, с кото­рыми устанавливаются отно­шения зависимости
Сон	Трудности в засыпании, боязнь темноты, ночные кошмары	Временами трудности в засы­пании	Трудности в засыпании
Психофизиологические на­рушения	Боли в желудке, тошнота, сим­птомы, напоминающие грипп, пальпитации, головокружение, слабость		Боли в желудке, тошнота, рво­та, комок в горле, быстрое ды­хание, головокружение, паль­питации
Дифференциальный диагноз	Расстройство в виде чрезмер­ной тревожности, шизофрения, депрессия, нарушение поведе­ния, первазивное расстройство развития, тяжелая депрессия, панические реакции с агорафо­бией	Расстройство адаптации с ау­тизмом, чрезмерная тревож­ность, тревога разлуки, тяже­лая депрессия, дистимия, лич­ностные расстройства в виде избегания, пограничные лич­ностные расстройства	Тревога разлуки, гиперактив­ность с дефицитом внимания, расстройство поведения с из­беганием, расстройство адап­тации с тревогой, обсессивно-компульсивные расстройства, психозы, расстройства на­строения

развивается и препятствует развитию адаптации в школе, семье, среди сверстни­ков, необходимо обратиться к профессиональному психиатру.

Обучение. Фобическая тревожность может передаться от родителей к детям путем прямого моделирования. Если родитель боязлив^ очень вероятно, что у ре­бенка разовьется фобическая адаптация к новым ситуациям, особенно к школьно­му окружению. Некоторые родители обучают своих детей тревожности, чрезмер­но защищая их от ожидаемых опасностей или путем преувеличения опасности. На­пример, родители, которые съеживаются от страха во время грозы с молнией, учат тому же и детей. Родитель, который боится мышки или насекомого, передает этот страх ребенку, и напротив, родитель, который сильно гневается, если ребенок об­наруживает боязнь к животному, может вызвать у ребенка страх из-за этого силь­ного гнева.

Генетический фактор. Возможно, имеет место генетическая основа для этого расстройства, отражающаяся в той интенсивности, с которой изолируемые дети выражают тревогу. Семейные исследования показали, что биологические потомки взрослых с тревожным расстройством более склонны в детстве страдать по пово­ду тревоги. Между тревожным расстройством при изоляции и депрессией у детей наблюдается связь, и некоторые врачи рассматривают это расстройство как ва­риант депрессии.

Клинические особенности

Согласно DSM-III-R существенной особенностью этого рас­стройства является чрезвычайная тревога, усиливаемая изоляцией от родителей, дома или привычного окружения. Тревога может достигать состояния ужаса или паники. Отчаяние превышает тот уровень, которого можно было ожидать в связи с возрастом ре­бенка, и ее нельзя объяснить никаким другим расстройством. Во многих случаях расстройство протекает по типу фобии, хотя фо­бия обычно не направлена на что-то одно, на определенный сим­волический объект. Из-за того, что это расстройство отмечается в детстве, оно не включено в другие фобические расстройства, на­блюдающиеся во взрослом периоде, когда фобическая личность гораздо более структурирована.

Болезненные страхи, одержимость и размышление характер­ны для этого расстройства. Такие дети испытывают страх, что кто-то, кто к ним близок, будет оскорблен или что с ними случи­тся что-то страшное, когда придется расстаться с опекающими лицами.

Многие дети волнуются, что с ними или с их родителями дома произойдет несчастный случай или они заболеют. Типичными являются страх, что их похитят, и они никогда не смогут найти родителей.

Подростки иногда не непосредственно выражают тревогу и озабоченность относительно расставания с матерью или той, которая ее замещает. И все же их поведение часто отражает трево­гу изоляции в том, что они могут испытывать дискомфорт, живя дома, и продолжать обращаться к материнской помощи при по­купке одежды, посещении школы и отдыхе.

Тревожное расстройство при изоляции у детей часто проявляется при мыслях о путешествии или при самом путешествии из дома. Такие дети отказываются ехать в лагерь, переходить в новую школу или даже навещать своего друга. Часто имеет место континуум между легкой предварительной тревогой перед изоляцией от важного для ребенка лица и резкой первазивной тревогой, когда расставание произошло. Предварительные признаки включают раздражительность, потерю аппетита, хныканье, приставание к родителям и сопровождение их. Часто, когда семья переезжает, ребенок обнаруживает тревогу изоляции, «цепляясь» за мать. Иногда изменение географического положения вызывает тревогу, которая выра­жается в чувстве острой тоски по дому или в наличии психофизиологических нару­шений, которые обрушиваются, когда ребенок находится вдали от дома или пере­езжает в другую страну. Ребенок мечтает вернуться домой и находиться во власти фантазий, насколько лучше ее или его прежний дом. Приспособление к новой жи­зни может стать чрезвычайно затруднительным.

Часто имеют место нарушения сна, и иногда кто-то должен сидеть с ребен­ком, пока он не уснет. Дети часто просятся в постель к родителям или даже спят у двери родителей, если их туда не пускают. Другим выражением тревоги являю­тся ночные кошмары и болезненные страхи.

Сопутствующими особенностями являются страх темноты и воображаемые причудливые страхи. Детям кажется, что на них уставились какие-то глаза, при­надлежащие мифическим фигурам и монстрам, проникшим к ним в комнату.

Многие дети требуют от взрослых постоянного внимания и облегчения своей тревоги. При необходимости расстаться с лицами, обеспечивающими родитель­скую заботу, наблюдаются нарушения. Если расставание не пугает, многие дети с этим расстройством не обнаруживают межличностных нарушений. Однако они иногда выглядят грустными и плачут. Могут жаловаться, что их не любят, гово­рят, что хотят умереть или утверждают, что сиблингов любят больше. Часто на­блюдаются нарушения со стороны деятельности желудочно-кишечного тракта, та­кие симптомы, как тошнота, рвота или боли в желудке, а также в разных частях те­ла, бывают боли в горле и симптомы, напоминающие грипп. У более старших де­тей типичными являются симптомы нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, пальпитации, головокружение, слабость, удушье.

Течение и прогноз

Обычно периоды обострения и ремиссии чередуются прибли­зительно каждые 7 лет. Течение этого расстройства зависит от на­личия или отсутствия надежной фигуры, выполняющей роль ма­тери. Когда такое лицо отсутствует, в младенчестве на короткое время может развиться тревога изоляции, которая прекращается только при возвращении матери. В более позднем периоде детства расстройство в виде тревоги изоляции не так легко проходит, да­же после возвращения матери. Однако наличие и соответствие фи­гуры, заменяющей мать, может минимизировать или ликвидиро­вать это состояние.

Когда надежная материнская фигура отсутствует в течение месяцев, или когда интернализованное представление об отвергнувшей или отсутствующей материн­ской фигуре выкристаллизовывается, тревога изоляции может устойчиво остава­ться в течение многих лет. В некоторых случаях такие дети не могут посещать школу или действовать самостоятельно в различных сферах. Очень редко этим де­тям нужна больничная помощь, чтобы они могли избежать отрицательного влия­ния дома и почувствовать себя лучше в условиях дружеского, надежного окруже­ния. Случаи, оставшиеся нелечеными, становятся хроническими, когда страх и фи­зические проявления переходят в соматоформные расстройства или депрессию.

Предрасполагающие факторы

Характерная структура, развивающаяся у детей с этим расстройством, вклю­чает добросовестность, желание'сделать приятное и тенденцию к взаимозаменяе­мости. Они близки к членам семьи и проявляют о них заботу, и такие дети часто кажутся испорченными или объектами чрезмерной опеки.

Внешние жизненные стрессы часто совпадают с развитием этого расстрой­ства. Смерть родственника, болезнь ребенка, изменения в окружающей ребенка среде или переезд в соседнее место жительства, или переход в новую школу часто встречаются в истории таких детей.

Диагноз

Диагностические критерии для тревожного расстройства изо­ляции:

A. Чрезмерная тревога при изоляции от тех, к кому ребенок
привык, как видно, состоит по меньшей мере из трех следующих
компонентов:

1) нереалистический и устойчивый страх, что лицам, забо­
тящимся о них, угрожает что-то или что они оставят их
и не вернутся;

2) нереалистическое и устойчивое беспокойство, что не­
приятные и пагубные события отделят ребенка от тех,
кто о нем заботится, например, ребенок потеряется, бу­
дет похищен, убит или станет жертвой несчастного слу­
чая;

3) устойчивое нежелание или отказ идти в школу, чтобы
остаться дома с необходимыми для ребенка лицами;

4) упорное нежелание или отказ идти спать вне дома;

5) устойчивое избегание одиночества, включая «пристава­
ние» и «следование тенью» за основными опекающими
фигурами;

6) повторные ночные кошмары на тему изоляции;

7) жалобы на физическое недомогание, например, голов­
ную боль, боли в животе, тошноту или рвоту, часто на­
блюдающиеся в школе или в других случаях, когда ожи­
дается разлука с опекающими фигурами;

8) повторные признаки или жалобы на чрезмерное горе
, в предвидении разлуки с домом или с основными опе­
кающими фигурами, например, вспышки гнева или
плач, просьба к родителям не уезжать;

9) повторные признаки или жалобы на огромное горе, ког­
да приходится расставаться с домом или с опекающими
фигурами, например, хочет вернуться домой, хочет вы­
звать родителей, если их нет или если ребенок находится
не дома.

Б. Длительность расстройства не меньше 2 нед;

B. Начало в возрасте до 18 лет;

Г. Появление не только во время первазивного расстройства развития, шизофрении или другом психотическом рас­стройстве.

Диагноз ставят в том случае, когда любые из перечисленных вы­ше симптомов присутствуют в течение по меньшей мере 2 нед. Расстройство рассматривается как легкое, когда ребенок более ча­сто, чем просто случайно, вспоминает о разлуке с родителями или домом, но может находиться в новой ситуации, несмотря на неко­торую тревогу. Расстройство считается умеренным, если ребенок выражает панические реакции на разлуку, но может временами вести себя нормально, хотя периодически развиваются острые симптомы; например, такого ребенка приходится провожать в школу или в лагерь или сопровождать, когда он выполняет ка­кое-то поручение. В тяжелых случаях расстройства в виде трево­жности, у ребенка отмечаются панические реакции перед угрозой или реальной разлукой и он отказывается идти в школу или оста­ваться дома один.

В истории жизни часто обнаруживаются эпизоды разлуки в жизни ребенка, особенно в связи с болезнью или госпитализа­цией, болезнью родителей, утратой родителя или географическим перемещением. Следует изучить период младенчества на предмет выявления расстройств в период разлуки или отсутствия подходя­щей материнской фигуры. Использование фантазий, снов, игрово­го материала и наблюдение за ребенком сильно помогают поста­вить диагноз. Не только содержание мысли, но также способ, ко­торым выражаются мысли, имеют значение. Например, дети мо­гут выражать страх, что их родители умрут, даже если их двигате­льное поведение не свидетельствует об этом. Сходно их трудно­сти в описании событий или отрицание очевидного, провоцирую­щего тревогу, события указывают на расстройство в виде тревоги разлуки. Нарушения памяти, выявляющиеся при разговоре на те­му разлуки или искажения при рассказе об этом, также могут слу­жить признаками наличия расстройства.

Дифференциальный диагноз

Согласно DSM-III-R некоторая степень тревоги изоляции является нормальным феноменом, и клиническое исследование должно установить, нормальное ли это явление или расстройство в виде тревоги. При чрезмерных тревожных расстройствах трево­га не фокусирована на разлуке. При первазивном расстройстве развития или шизофрении тревога относительно разлуки может появляться, но рассматривается как обусловленная этими состоя­ниями, а не как тревога разлуки. При тяжелой депрессии, появ­ляющейся у детей, диагноз тревоги разлуки должен ставиться, когда симптомы удовлетворяют критериям обоих заболеваний. Паническое расстройство с агорафобией не типично для лиц мо-

ложе 18 лет, а страх относится к возможности оказаться во власти панического приступа, а не расставания с родительскими фигура­ми. В некоторых случаях у взрослых, однако, могут иметь место симптомы расстройства в виде тревоги разлуки.

Лечение

Для лечения школьных фобий, которые могут встречаться в психиатрии, требующих неотложной помощи, разумный план включает ребенка, родителей и сверстников ребенка и школу. Ре­бенка надо убеждать ходить в школу, если только его не пугает окружающая обстановка, или находиться со сверстниками в не­школьное время. Следует постепенно налаживать контакт с объ­ектом тревоги под руководством доброжелательного взрослого. Эта форма модификации поведения может быть применена к лю­бому типу тревоги изоляции.

Тревожные расстройства в целом отвечают на психотерапию, непосредственно увеличивая независимость ребенка, объясняя ему неосознанное значение нарушений. Семейная терапия помо­гает родителям понять необходимость устойчивой, поддержи­вающей любви, а также важность подготовки к серьезным изме­нениям в жизни, таким, как болезнь, операция или перемена ме­ста жительства.

Фармакотерапия полезна при психической тревоге и тревоге изоляции. Назначают гетероциклические антидепрессанты, такие, как имипрамин (Tofranil), начиная с дозы 25 мг в день, затем уве­личивают ее на 25 мг до достижения общей дозы 150—200 мг/сут, до тех пор, пока не появится терапевтический эффект. При дозе 200 мг/сут, если эффект отсутствует, надо проверить уровень ими-прамина в плазме и активность его метаболита, дезметилимипра-мина, чтобы определить, достигнут ли терапевтический уровень препарата в крови. Кроме антидепрессирующего влияния, ими­прамин, как считается, обеспечивает редуцирование паники и страха, связанного с разлукой. Дифенгидрамин (Benadryl) мо­жет оказать положительный эффект, сломав опасный порочный круг нарушения сна.

⇐ Предыдущая48495051525354555657Следующая ⇒

Поделиться: