Эпидемиология и распространенность

Согласно единственному исследованию, проведенному в США и посвященному этой проблеме, нервная анорексия встречается в 0, 37% на 100000 населения на год.

Недавние исследования показали, что неврогенная анорексия является типичным расстройством в возрастных группах повы­шенного риска от 10 (препубертат) до 30 лет и особенно среди социально-экономических классов со средним уровнем достатка. Она наиболее часто встречается во время подросткового возра­ста— от его начала до окончания.

По данным различных исследований от 4 до 6% больных анорексией состав­ляют мальчики. Риск умереть для сестры больного анорексией составляет 7%, что значительно превышает обычные ожидания. Часто матери или отцы имели явные признаки анорексии в прошлом — очень низкую массу тела в подростковом возра­сте и боязнь увеличения его в дальнейшем. Имеющиеся факты не позволяют сде­лать заключения относительно роли наследственности в развитии анорексии. Это расстройство может развиваться часто: у 1 из 100, но также и редко: у 1 из 800 сре­ди женщин в возрасте 12—18 лет.

Этиология

Психологические теории, касающиеся причин неврогенной анорексии, основываются на фобиях и психодинамических форму­лировках. Один исследователь предположил, что неврогенная анорексия представляет собой фобическую реакцию избегания пи­щи, являющуюся результатом сексуального и социального напря­жения, вызванного физическими изменениями, связанными с пу­бертатом. Наступающая в результате этого недостаточность пи­тания приводит к редукции сексуального интереса, что в свою оче­редь ведет к еще большей голодовке.

Более ранняя психодинамическая теория гласила, что женщи­ны, больные анорексией, отвергают, путем голодания, желание быть беременными, ибо воображают, что могут забеременеть че­рез рот. Согласно другой динамической теории постулируется за­висимая успокоительная связь между теплым, но пассивным от­цом и виной за агрессию к амбивалентно рассматриваемой мате-

ри. Другие описывают расстройство схемы тела (отрицание своей истощенности), расстройство самовосприятия (нежелание при­знать или отказ признать истощенность, слабость, голод) и чув­ство несостоятельности, обусловленное ложным выученным опы­том.

Для установления точных факторов предрасположения к не­врогенной анорексии адекватных исследований не проводилось. В описательной литературе этого заболевания отмечался ряд стрессовых событий незадолго до проявления неврогенной ано­рексии. Для этих больных типичны школьные успехи, превышаю­щие средние, наличие модели совершенства и не имеющий реаль­ной почвы страх неудачи. Примерно '/з больных анорексией до начала заболевания характеризуются слегка повышенной массой тела.

Клинические особенности

Появление неврогенной анорексии наблюдается в возрасте ме­жду 10 и 30 годами. Ранее 10 лет и позже 30 лет оно появляется редко и бывает нетипичным, поэтому диагноз нуждается в пере­смотре. После 13 лет частота появления нарастает быстро, причем максимум частоты приходится на возраст 17—18 лет. Око­ло 85% всех больных анорексией заболевает в возрасте между 13 и 20 годами.

Большинство скрывают основное нарушение поведения, на­правленного на потерю массы тела. Больные с анорексией обычно отказываются есть со своей семьей или в общественном месте. Они теряют вес из-за катастрофического отказа от пищи в целом, причем возникает диспропорция, так как прежде всего исключа­ется содержащая углеводы и жирная пища.

К сожалению, термин анорексия неправильный, так как потеря аппетита бывает редко, только в далеко зашедших случаях. Фак­тами, свидетельствующими о том, что пища является их стра­стью, служат их постоянные мысли о пище: они собирают рецеп­ты и готовят вкусные блюда для других. Некоторые больные не могут сами отказаться от употребления пищи, так что они пое­дают очень много. Эти груды пищи обычно поедаются ночью. Вслед за этим часто вызывается рвота. Больные принимают сла­бительные и даже диуретики, чтобы потерять массу тела. Эти больные часто используют ритуальные упражнения, езду на вело­сипеде, ходьбу и бег.

Больные с этим расстройством обнаруживают странное отно­шение к пище. Они прячут пищу по всему дому и часто носят в карманах большое количество леденцов. Во время трапезы они пытаются упрятать свои порции в салфетки или засунуть в карма­ны. Они режут мясо на мелкие кусочки и проводят много времени, вновь располагая мясо на своей тарелке. Когда им указывают на

их странное поведение, они часто отрицают, что это странно, или просто не хотят обсуждать это.

Сильный страх перед приобретением избыточной массы тела и полноты характерен для всех больных этим заболеванием и не­сомненно вносит вклад в отсутствие интереса или даже в отказ от терапии.

Обсессивно-компульсивные расстройства, депрессия, тревога и другие психиатрические проявления также отмечаются в литера­туре. Типичными являются соматические жалобы, особенно на дискомфорт в эпигастральной области. Компульсивное воров­ство, обычно леденцов или слабительного, но иногда одежды и других предметов тоже часто встречается.

У больных с этим расстройством описаны также сексуальные затруднения. У многих подростков с анорексией отмечается за­держка психосоциального сексуального развития, а взрослые имеют сниженный интерес к сексу, когда начинается заболевание. У немногочисленной группы анорексиков перед заболеванием имеет место неразборчивость в связах или злоупотребление нар­котиками и они не выявляют в ходе болезни снижения к сексу. Бо­льные обычно попадают к врачу, когда потеря массы тела у них становится заметной. Когда потеря в массе тела становится очень значительной, появляются такие признаки, как гипотермия (вплоть до 35° С), отек, брадикардия, гипотензия и пушковые во­лосы (как у младенцев); наблюдается также целый ряд изменений метаболизма (рис. 10). Многие женщины, страдающие анорек­сией, попадают к врачу из-за аменореи, которая возникает рань­ше, чем становится заметной потеря массы тела. Большинство ис­следований показывают, что имеются нарушения реакции лютеи-низирующего гормона (ЛГ) на гонадотропин — рилизинг гормон во время острой стадии истощения. Уровень ЛГ возвращается к норме, когда большинство больных анорексией набирают массу тела. При сохранении патологической секреции ЛГ у больных ча­сто продолжаются нарушения в сфере приема пищи. При других состояниях с нарушением питания наблюдается патология со сто­роны функции щитовидной железы; таким образом, нельзя ска­зать, что поражение какой-то одной функции щитовидной железы является специфической для неврогенной анорексии. Редуциро­ванный клиренс метаболизма кортизона и полное подавление ад-ренокортикотропного гормона (АКТГ) и уровня кортизона декса-метазоном отмечаются у больных с недостаточным калорийным белковым питанием, так же как у больных с неврогенной анорек­сией.

Наблюдается выраженная вариабельность ускорения уровней гормона роста у больных неврогенной анорексией. Только около одной трети уровней гормона роста ускоряется.

Норадренергическая нейротрансмиттерная система включена как в контроль поведения, связанного с едой, так и связана с пер-

Рис. 10. Пациент с нервной анорексией.

винной депрессией. Имеется также связь между секрецией в моче З-метокси-4-гидроксифенилгликола (МГФГ), основного метабо­лита мозгового норэпинефрина и клиническими проявлениями де­прессии при неврогенной анорексии. Увеличение МГФГ в моче коррелирует со снижением депрессии после повышения массы те­ла. Некоторые больные анорексией вызывают рвоту или прини­мают слабительные и диуретики, что обусловливает возможность гипокалиемического алкалоза. У данных больных отмечается водный дисбаланс.

Электрокардиографические изменения, такие, как уплощение или инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST и увеличение инте­рвала QT, отмечаются во время фазы истощения при неврогенной анорексии. Изменения ЭКГ могут также отражать потерю на­трия, которая может приводить к смерти. Расширение желудочка является редким осложнением анорексии. У некоторых из этих больных при аортографии обнаруживается синдром верхней ме­зентерической артерии.

Течение и прогноз

Течение анорексии сильно варьирует — от спонтанного выздо­ровления без лечения, выздоровления после лечения, флуктуи­рующего течения в виде повышения и снижения массы тела,

вплоть до разрушения организма из-за осложнении, связанных с голоданием. Кратковременный эффект лечения больных соглас­но почти всем госпитальным программам хороший. Исследова­ния показывают, что цифры смертности варьируют от 5 до 18%. Наиболее надежный индикатор хорошего выхода — когда бо­льной рано начинает есть и когда в истории мало предшествую­щих госпитализаций. Такие факторы, как детский невротизм, конфликт с родителями, булимия, рвота, злоупотребление слаби­тельными и различные нарушения поведения (например, обсес-сивно-компульсивные, истерические, депрессивные, психосомати­ческие, невротические и симптомы отрицания), коррелируют с плохим прогнозом, согласно некоторым работам, но по другим работам, не имеют существенного значения. Ожидаемый выход может варьировать от полного выздоровления с нормальным ве­сом и необыкновенно высокой продуктивностью, до неспособно­сти поддерживать массу тела, с усиливающимся ощущением го­лода и, в конце концов, нарушением функций из-за крайней слабо­сти и озабоченностью тем, как еще больше снизить массу тела и мыслей о пище.

Диагноз

Диагноз неврогенной анорексии должен ставиться только по­сле обнаружения диагностических признаков, перечисленных ни­же. Больные с этим расстройством часто скрытны, отрицают имеющиеся у них симптомы и сопротивляются лечению. Почти во всех случаях необходимо, чтобы родственники или близкие знакомые подтвердили их рассказ. Исследование психического статуса обычно показывает, что больной, находящийся в состоя­нии бодрствования и хорошо осведомленный о предмете питания, в то же время одержим мыслями о пище и массе тела.

Необходимо, чтобы больной прошел курс полного и тщатель­ного обследования, физического и неврологического. Если у боль­ного имеется рвота, может иметь место гипокалиемический алка­лоз. Из-за того, что большинство больных находятся в состоянии дегидратации, необходимо с самого начала получить электроли­ты сыворотки, а затем снова повторять это исследование во время госпитализации. Диагностическими критериями для неврогенной анорексии являются:

А. Отказ поддерживать массу тела на уровне минимальной нормы для данного возраста и роста. Например, больной теряет на 15% больше, чем минимальная масса тела; невозможность до­биться ожидаемой прибавки в массе тела во время периода роста, что приводит к снижению массы тела на 15% по сравнению с ожи­даемой прибавкой.

Б. Сильный страх перед увеличением массы тела или перед тем, чтобы стать толстым, даже если имеет место истощение.

В. Нарушение ощущения своего тела, массы тела, размеров или формы, например, больной заявляет, что «чувствует себя жирным», даже в состоянии истощения, полагает, что какое-то место тела «слишком жирное», несмотря на очевидную слишком малую массу тела.

Г. У женщин отсутствие по меньшей мере 3 последовательных менструальных циклов, которые ожидались (первичная или вто­ричная аменорея (Считается, что у женщины аменорея, если мен­струация у нее возникает только под действием вводимого гормо­на, например эстрогена).

Дифференциальный диагноз

Чрезвычайно важно установить, что больной не страдает тяжелым физическим заболеванием, которое может обусловить потерю массы тела (опухоль мозга, рак). Снижение массы тела, странное поведение в отношении еды и наличие рвоты могут об­наруживаться при тяжелых психических заболеваниях. Депрессия и анорексия имеют много общего, например, депрессивное ощу­щение, плачущие звуки, нарушение сна, обсессивные руминации, отдельные суицидальные мысли. Однако эти расстройства имеют и отличия. В целом у больного с депрессией аппетит понижен, тог­да как больной с анорексией говорит о хорошем аппетите и чув­стве голода. Следует подчеркнуть, что только на тяжелых стадиях анорексии у больного действительно понижен аппетит. В проти­воположность депрессивной ажитации, гиперактивность у анорек-сиков как бы запланирована и ритуальна. Одержимость калорий­ностью пищи, рецептами, приготовлением изысканных блюд ти­пична для больного анорексией и отсутствует у депрессивного бо­льного. У депрессивного больного нет также страха располнеть или нарушения восприятия своего тела, как это имеет место при нервной анорексии. Колебания в массе тела, рвота и причудливое отношение к пище могут иметь место при расстройстве в виде со-матизации. Изредка больной отвечает критериям как расстрой­ства в виде соматизации, так и анорексии; в таком случае надо ставить оба диагноза. В целом снижение массы тела при рас­стройстве в виде соматизации не так сильно, как при анорексии; больной с расстройством в виде соматизации также не боится уве­личить массу тела, что типично для больного с анорексией. Для расстройства в виде соматизации аменорея в течение 3 мес не является типичной.

Наблюдающийся при шизофрении бред относительно пищи, редко касается ее калорийности. Больной шизофренией редко одержим страхом располнеть и не проявляет гиперактивности, свойственной больным анорексией. У шизофреников бывают при­чудливые привычки в отношении еды, но не весь синдром, харак­терный для неврогенной анорексии.

Анорексию следует дифференцировать от булимии, расстрой­ства, при котором наблюдаются вспышки сильного переедания, за которыми следуют депрессивные эпизоды, идеи самообвине­ния, и часто больные сами вызывают у себя рвоту, причем боль­ной или больная поддерживают свой вес в пределах нормы. Более того, при булимии редко наблюдается снижение массы тела свы­ше 15%. Оба расстройства иногда протекают вместе.

Лечение

Скорая помощь больным с анорексией заключается в восста­новлении состояния питания больного до нормального в связи с опасностью осложнений в результате истощения, дегидратации и дисбаланса электролитов, которые могут вызвать смерть. Про­грамма лечения при госпитализации обеспечивает надежную структуру, позволяющую восстановить нормальную массу тела.

Общее лечение больных с анорексией во время программы го­спитализации должно учитывать следующее: каждого больного надо ежедневно взвешивать рано утром после опорожнения моче­вого пузыря. Следует записывать количество ежедневного потре­бления жидкости и выводимой мочи. Если появляется рвота, осо­бенно важно исследовать электролиты сыворотки регулярно и на­блюдать за развитием гипокалиемии. Так как пища после еды от­рыгивается, можно контролировать рвоту, не допуская больного в ванну в течение по меньшей мере 2 ч после еды или помещая в ванную наблюдателя, который не позволил вызвать рвоту. За­пор у больных анорексией ослабевает, когда они начинают пи­таться нормально. Иногда можно назначать смягчающие веще­ства, но никогда слабительные. Появление поноса обычно озна­чает, что больной все же прибегает к слабительным. Из-за редко­го осложнения в виде расширения желудка и возможности цирку-ляторной перегрузки, если больной сразу же начнет потреблять слишком много калорий, разумно начинать с 500 калорий, превы­шающих то количество, которым они поддерживали свою пре­жнюю массу тела (обычно 1500—2000 калорий в день). Разумно давать пищу по 6 равных порций в течение дня, чтобы больному не приходилось съедать сразу большую порцию. Хорошо также начинать кормить больного с жидкости, замещающей пищу, та­кой, как «Сустаген», поскольку больной не будет так возражать против жидкости, которая, по его мнению, не приведет к прибавке массы тела.

После выписки из больницы обычно полезно продолжать не­которые виды внебольничного наблюдения за тем, какие пробле­мы возникают у больного или окружающих.

Большинство больных не интересуются и даже противятся психиатрическому лечению, и их приводят к врачу насильно изне­могающие родственники или друзья. Больной редко принимает

совет насчет госпитализации без споров и критики предлагаемых программ. Могут помочь такие доводы, что исчезают бессонница и депрессия. Поддержка родственников и доверие к врачу и его коллегам играют существенную роль, когда больному настойчи­во рекомендуют госпитализацию. Семьи больных надо предупре­дить, что больные будут сопротивляться всем доводам и уговари­вать взять их обратно домой в связи с несогласием с программой лечения. Только тогда, когда риск смерти от осложнений станет вполне реальным, возможна принудительная или насильственная госпитализация. Изредка больные доказывают неправильность утверждений врача о возможном неуспехе амбулаторной про­граммы. Такие больные могут набирать некоторую массу тела ко времени каждого амбулаторного визита к врачу; однако это не­типично и, как правило, требуется госпитализация.

В настоящее время имеется программа по лечению и уходу, которая содержит много положительных подкреплений и приви­легий, используемых в программах поведенческой терапии. По­лезность поведенческих обусловливаний в сочетании с другими видами терапии при лечении анорексии широко признана.

Фармакологические вещества также иногда применяются успешно (например, хлорпромазин). Недавно стали применять ге­тероциклические антидепрессанты (например, амитриптилин), ко­торые оказались эффективными в лечении анорексии. Другой пре­парат, используемый при лечении анорексии, —ципрогептадин (Periactin).

В некоторых случаях хороший эффект оказывает электросудо­рожная терапия (ЭСТ), особенно при наличии выраженного де­прессивного компонента.

Классически ориентированный психодинамический подход при анорексии неэффективен, особенно при попытке увеличить массу тела или изменить патологическое поведение в отношении еды.

Семейная терапия используется для лечения этого заболева­ния как средство изучения взаимоотношений между членами се­мьи и возможности получения больным «вторичного удовлетво­рения» от своего расстройства.

⇐ Предыдущая51525354555657585960Следующая ⇒

Поделиться: