КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ: ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Начало расстройства отождествления наиболее часто бывает в позднем подростковом возрасте, когда субъект отдаляется от ядра семьи и пытается установить независимость и собственную ценностную систему. Начало обычно проявляется в постепенном нарастании тревоги, депрессии, регрессивных феноменов, таких, как потеря интереса к друзьям, школе или деятельности, раздра­жительность, нарушения сна и изменение привычек в отношении еды.

Существенная особенность этого заболевания та, которая вра­щается вокруг вопроса «Кто я? » Согласно DSM-III-R, имеется тяжелое субъективное потрясение, связанное с неспособностью интегрировать аспекты своего «я» в относительное последовате­льное и приемлемое самоощущение. В частности, отмечаются пу­таница и амбивалентность относительно долгосрочных целей, се-

ксуальности, выбора карьеры, религиозных вопросов, морально­сти, паттернов дружбы и благожелательности к ряду близких лю­дей. Эти конфликты переживаются как непримиримые аспекты своего «Я», которые подросток не в состоянии интегрировать в связанную тождественность. Если нарушения не распознаются и не разрешаются, может наступить развернутый кризис отожде­ствления. Как описывает Erikson, подростка одолевают тяжелые сомнения и неспособность принять решение (абулия), чувство изо­ляции и внутренней пустоты, нарастающая неспособность обща­ться с другими людьми, нарушения сексуальной функции, времен­ной перспективы с чувством срочной необходимости что-то пред­принять и принятием негативного отождествления.

Сопутствующие этому заболеванию особенности включают выраженное расхождение между самовосприятием подростка и точкой зрения других на подростка; умеренная тревога и депрес­сия, обычно связанные с внутренней поглощенностью, а не с внешними факторами, а также сомнения в себе и неуверенность в будущем, сопровождающиеся либо трудностями в выборе, ли­бо импульсивными попытками установить независимое тожде­ство.

Течение обычно относительно короткое, когда по мере прео­доления отставания в развитии появляются способность к под­держиванию, одобрению и обеспечению психосоциального мора­тория. Большая длительность подросткового периода с обшир­ным расстройством отождествления может приводить к хрониче­скому состоянию расплывчатости отождествления, которая обыч­но указывает на наличие этого заболевания на ранних стадиях и на наличие пограничной патологии личности, расстройства на­строения или шизофрении. Расстройство обычно проходит к воз­расту 25 лет. Если оно сохраняется, субъект иногда не способен добиться успехов в работе и устойчивой привязанности в семье.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Расстройство отождествления не следует диагностировать, если нарушения отождествления являются вторичными по отно­шению к другому психическому расстройству (например, погра­ничному расстройству личности, шизофрении или расстройству настроения). Иногда то, что вначале кажется расстройством ото­ждествления, может оказаться продромальным проявлением других расстройств.

Предполагается, что сильные, но нормальные конфликты, та­кие как связанные с повзрослением, смятением подросткового кризиса или кризиса середины жизни, могут вызывать путаницу, но они обычно не связаны со значительными нарушениями в шко­льной, профессиональной или социальной деятельности или с тяжелыми субъективными потрясениями. Имеются, однако, об-

ширные данные о том, что фаза смятения у подростков не просто нормальная фаза, которая с возрастом проходит, а указание на наличие истинной психопатологии.

ЛЕЧЕНИЕ

Предпочтительным видом терапии является индивидуальная психотерапия, направленная на стимуляцию развития и роста. Подростки, особенно на регрессивной стадии расстройства ото­ждествления, одинаково реагируют при пограничных расстрой­ствах личности и обнаруживают хороший эффект на применение методов, в которых разрешается развитие переноса в контексте контролируемой регрессии без удовлетворения или инфантилиза-ции больного. Узнавая чувства и желания больного, врач вдох­новляет его далее исследовать свои желания и ощущения деприва-ции и постараться понять с его помощью, что же случилось с бо­льным.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Bios P. On Adolescence. Free Press, Glen Cove, NY, 1962.

Egan J. Etiology and treatment of borderline personality disorder in adolescents. Hosp. and Comm. Psychiatry, 1986, 37, 6, 613.

Erikson E. H. The problems of ego identity.— J. Am. Psychoanal. Assoc, 1956, 4, 428.

Goldberg A. On the prognosis and treatment of narcissism.— J. Am. Psychoanal. Assoc, 1974, 22, 243.

Grinker R.R., Holzman P.S. Schizophrenic pathology in young adults.— Arch. Gen. Psychiatry, 1973, 28, 168.

Masterson J.F. The Psychiatric Dilemma of Adolescence. Little, Brown, Boston, 1967.

Puig-Antich J. Major depression and conduct disorder in prepuberty.— J. Am. Acad. of Child. Psych., 1982, 21, 118.

Robson K. S. The Borderline Child. Approaches to Etiology, Diagnosis, and Treatment. McGraw-Hill, New York, 1983.

SoloffP. #., George A., Nathan R. S., Schultz P. M. Progress in pharmacotherapy of bor­derline disorders.— Arch. Gen. Psychiatry, 1986, 43, 7, 691.

Stone M.H. The Borderline Syndromes. McGraw-Hill, New York, 1980.

РАССТРОЙСТВО РЕАКЦИИ ПРИВЯЗАННОСТИ, НАБЛЮДАЮЩЕЕСЯ В МЛАДЕНЧЕСТВЕ И РАННЕМ ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Критерии DSM-III-R для расстройства реакции привязанно­сти следующие:

А. Выраженное нарушение общения с окружающими в боль­шинстве случаев, начинающееся в возрасте младше 5 лет, как сви­детельствуют либо 1), либо 2):

1) устойчивое нежелание вступать в контакт или поддержи­
вать общение с окружающими (например, у младенцев
отсутствие зрительного слежения и реципрокной игры,
отсутствие голосового подражания или шаловливости),
апатия, снижение или отсутствие спонтанности; в более
старшем возрасте отсутствие или недостаточность лю­
бопытства или общительности;

2) неразборчивая общительность, например, чрезмерная
фамильярность с почти незнакомыми людьми, прось­
бы о чем-то и повышенное внимание.

Б. Расстройство в А не является симптомом либо задержки умственного развития, либо первазивного расстройства развития, такого как расстройство в виде аутичности.

В. Значительные недостатки в заботе о ребенке, о чем свидете­льствует по меньшей мере один факт из следующих:

1) постоянное пренебрежение основными эмоциональны­
ми потребностями ребенка в комфорте, стимуляции
и внимании. Примеры: тяжелые наказания человеком,
заботящимся о ребенке; постоянное пренебрежение;

2) постоянное игнорирование основных физических по­
требностей ребенка, включая питание, уборку и защиту
от физической опасности и нападения (включая сексуа­
льные оскорбления);

3) повторяющаяся смена лиц, осуществляющих уход за ре­
бенком так, что устойчивая привязанность невозможна,
например, частая смена отчимов.

Г. Высказывания предположения, что недостатки заботы, описанные в В, лежат в основе нарушений поведения, описанных в А; это предположение подтверждается, если расстройства, опи­санные в А, начинаются вслед за нарушением заботы в В.

Отметить: если отсутствует благополучие, кодировать, по оси III.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Расстройство реакции привязанности младенчества и раннего детского возраста является совершенно новым диагнозом, кото­рый включает широкий диапазон состояния и этиологических причин. По частоте, преобладанию пола или семейным паттер­нам убедительные данные отсутствуют. Хотя диагностируемые подобным образом случаи наблюдаются во всех социально-экономических классах, исследования некоторых подгрупп (на­пример, детей, которые не испытывают благополучия) позволяют предположить, что повышенная распространенность наблюдает­ся среди низших классов. Это сочетается с большей вероятно­стью психосоциальной депривации, наличием родителя-одиночки, семейными и экономическими трудностями.

Надо также иметь в виду, что лицо, осуществляющее заботу, может вполне удовлетворять одного ребенка и совершенно не го­дится для другого, у которого может развиться расстройство ре­акции привязанности.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология заключена в названии расстройства. Предполагает­ся, что очень плохая забота о младенце или о маленьком ребенке обусловливает нарушения общения, которые сразу очевидны. Этиологический момент, по-видимому, один, это — плохая забо­та о ребенке, враждебные действия по отношению к нему или пре­небрежение его основными нуждами. Однако предполагается, что, анализируя состояние больного, которому подходит этот диагноз, надо рассмотреть вклад, вносимый каждым членом се­мьи и парой в целом, а также их взаимодействием. Следователь­но, нужно взвешивать такие факторы, как темперамент младенца или маленького ребенка, нарушенные или недостаточные связи, наличие у ребенка отклонений в развитии или в сенсорной сфере, а также несоответствие в паре осуществляющий заботу—ребенок. Умственная отсталость у родителей, отсутствие у них навыков за­боты о ребенке из-за неправильного воспитания, социальная изо­ляция или депривация и отсутствие возможности изучить поведе­ние осуществляющего заботу, а также преждевременное материн­ство (во время раннего и среднего подросткового возраста) с не­способностью отреагировать и обеспечить потребности ребенка и доминированием собственных потребностей родителей над по­требностями ребенка могут увеличивать вероятность развития у ребенка расстройства реакции привязанности.

Слишком частая смена осуществляющего заботу, помещение в детское учреждение, повторные длительные госпитализации или частая смена местожительства также могут способствовать раз­витию расстройства реакции привязанности.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

DSM-III-R определяет симптом этого расстройства как выра­женное нарушение общения в большинстве ситуаций. Оно легко определяется по устойчивому нежеланию вступать в общение и поддерживать его или по неразборчивости в общении, например чрезмерная фамильярность в общении с незнакомыми (обраще­ние к ним с просьбой или выражение повышенного внимания). Клиническая картина сильно варьирует в зависимости от физио­логического и умственного возраста ребенка.

Может быть, наиболее типичной клинической картиной у мла-

Рис. 11. Маразм у ребенка, лишенного материнского ухода; значительное нару­шение после легкого инфекционного заболевания.

денца с этим расстройством является не обусловленная органикой неспособность к благополучию. У этих младенцев обычно бы­вают гипокинез, немота, апатия с нарушением спонтанной актив­ности. Они выглядят печальными, несчастными, безрадостными или страдающими. Некоторые дети также выглядят испуганными и настороженными. Несмотря на это, у этих детей может быть за­держка реакции на стимул, который у нормальных детей вызы­вает страх или замкнутость.

У большинства из этих детей значительно нарушено питание и вздут живот. Иногда наблюдается жидкий стул с дурным запа­хом. В необычайно тяжелых случаях может иметь место клиниче­ская картина маразма (рис. 11). Масса тела младенца часто значи­тельно ниже соответствующего возраста и прогрессивно снижае­тся из-за фактической потери и в связи с невозможностью наби­рать массу тела по мере роста. Окружность головы обычно нор­мальная для своего возраста. Может быть отмечено нарушение мышечного тонуса. Кожа холоднее и бледнее, чем у нормальных детей. Лабораторные анализы обычно в пределах нормы, за ис­ключением патологии, наблюдающейся при любом нарушении питания, дегидратации или сопутствующих заболеваниях. Кости обычно недоразвиты. Уровень гормона роста обычно нормаль­ный или повышенный, что говорит о том, что нарушение роста у этих детей вторичное по отношению к нарушению питания и не­хватке калорий. Эти дети быстро укрепляются физически и наби­рают массу тела после госпитализации.

В социальном плане у этих детей обычно бывает аспонтан­ность и выраженное снижение как инициативы для общения, так и/или реакции взаимодействия с лицом, осуществляющим заботу, и с исследователем. И мать и ребенок могут быть индифферентны к разлуке или прекращению посещений в больнице. Эти дети ча-

сто не проявляют свойственных нормальным детям огорчения, беспокойства или протеста по поводу госпитализации. Более старшие младенцы выявляют мало интереса к окружающему. Они не хотят играть с игрушками, даже если их просят. Однако они сразу или постепенно начинают интересоваться и общаться с лицами, ухаживающими за ними в больнице.

Классическая психосоциальная недоразвитость или психосо­циально обусловленный малый рост является синдромом, кото­рый обычно проявляется раньше всего у детей 2—3-летнего возра­ста. Эти дети обычно очень маленького роста и часто страдают патологией гормона роста, а также тяжелыми нарушениями пове­дения. Все эти симптомы являются результатом неблагоприят­ных отношений в паре осуществляющий заботу — ребенок и про­ходят без соматического или психиатрического лечения, если де­тей забрать из дома и поместить в хорошие условия.

Имеются сведения о так называемом «бесчувственном харак­тере», когда невозможно сформировать дружественную привя­занность к 2—3 годам. При этом характере продолжительные взаимоотношения не образуются, и это сопровождается отсут­ствием чувства вины, неспособностью подчиняться правилам и формированием потребности во внимании и ласке. Некоторые из этих детей всегда выглядят дружелюбными. Это расстройство обычно необратимо.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Согласно DSM-III-R, первазивные расстройства личности, ум­ственная отсталость, тяжелая неврологическая патология и пси­хосоциальное недоразвитие в первую очередь рассматриваются в дифференциальном диагнозе. Расстройства в виде аутизма у де­тей младше 5 лет проявляются в виде тяжелых нарушений социа­льных взаимосвязей, значительных нарушений коммуникации (как вербальной, так и с помощью жестов) и сильного ограниче­ния деятельности и интересов. Эти расстройства обычно имеют место с самого рождения или становятся очевидными в умствен­ном возрасте, в котором должно развиваться специфическое пове­дение. У 50% таких детей отмечается умеренная, тяжелая и глубо­кая умственная недостаточность, тогда как у большинства детей с нарушением реакции привязанности отмечается легкая задержка умственного развития или нормальный интеллект. Фактов, свиде­тельствующих о том, что аутизм обусловлен патологией родите­лей, нет, и большинство родителей аутичных детей не отличаются значимо от родителей нормальных детей. В отличие от детей с расстройством реакции привязанности, аутичные дети не выздо­равливают быстро, если их забрать из дома и поместить в боль­ницу или другое более благоприятное окружение.

У умственно отсталых детей могут обнаруживаться задержки

во всех областях социальной жизни. Их можно отличить от детей с расстройством реакции привязанности, поскольку их социаль­ные связи (общительность) соответствуют их умственному возра­сту и последовательность их развития такая же, как у нормальных людей.

Следует исключить наличие у ребенка сенсорного дефицита. Если подобное нарушение лежит в основе нарушения общения, надо обеспечить ребенка необходимой стимуляцией, чтобы облег­чить общение. Это обычно благоприятно действует на наруше­ния, вторичные по отношению к сенсорному дефициту.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от выраженности неправильного ухода за ре­бенком и длительности периода времени, проведенного в непра­вильном окружении. Если больной остается дома или возвращает­ся домой после осмотра, следует учитывать фактор адекватности мер коррекции, предпринятых для изменения поведения лица, осуществляющего заботу. Прогноз варьирует между крайностя­ми— от смерти до выздоровления. В целом, чем дольше ребенок остается в нездоровом окружении, тем хуже прогноз. Для тех де­тей, у которых множество нарушений объясняется неправильным уходом, выздороветь физически обычно сложнее, чем преодолеть эмоциональные нарушения и проблемы, связанные с воспита­нием.

ЛЕЧЕНИЕ

Имеются некоторые основные принципы лечения. Часто пре­жде всего приходится решать вопрос о том, необходима ли госпи­тализация младенца или ребенка или же его можно лечить дома. Стратегия здесь обычно определяется тяжестью физических или эмоциональных нарушений, имеющихся у ребенка, или степенью нарушения ухода. Вопрос решается в пользу того, что необходи­мо для безопасности ребенка. Больной должен получить необхо­димую психологическую и, если надо, педиатрическую помощь. Одновременно надо разрушать патологические неудовлетворите­льные связи, существующие между заботящимся лицом и ребен­ком. Это обычно требует обширной и интенсивной долговремен­ной психотерапии с матерью или, если есть, с обоими родителя­ми.

Возможны следующие вмешательства: 1) служба психологиче­ской поддержки, включающая работу хозяев дома, улучшение условий быта и ухода за ребенком, повышение материального благосостояния семьи и уменьшение семейной изоляции; 2) психо­терапия, в том числе индивидуальная психотерапия, лечение пси­хотропными препаратами и семейная или супружеская терапия;

3) воспитательно-образовательная служба, включающая группы мать — младенец или мать — ребенок, начинающий ходить, разъ­яснение родителям потребностей ребенка и повышение навыков ухода за детьми; 4) обеспечение внимательного контроля за хо­дом улучшения эмоционального состояния и физического благо­получия ребенка. Если работа оказывается безуспешной, неадек­ватной или отсутствует, следует рекомендовать помещение ребен­ка к родственникам, приемным родителям, в приют или специаль­ные учреждения для лечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Ainsworth M.D.S. The development of infant-mother attachment.— In: Review of Child Development Research, vol. 3/Eds. B. M. Caldwen, H. N. Ricciuhi, p. 1. Uni­versity of Chicago Press, Chicago, 1973.

Bowlby J. Attachment and Loss, 3 vols. Basic Books, New York, 1969, 1973, 1980.

Campbell M., Green W. #., Caplon R., David R. Psychiatry and endocrinology in child­ren: Early infantile autism and psychosocial dwarfism.— In: Handbook of Psychia­try and Endocrinology/Eds. P. J. Beumont, G. D. Burrows, p. 15. Elsevier, Amster­dam, 1982.

Ferholt J.B. A psychodynamic study of psychosomatic dwarfism.— J. Am. Acad. Child. Psychiat., 1985, 14, 49.

Green W. #., Campbell M., David R. Psychosocial dwarfism: A critical review of the evi­dence.—J. Am. Acad. Child. Psychiat., 1984, 23, 39.

Greenspan S.I. Psychopathology and Adaptation in Infancy and Early Childhood: Pri­nciples of Clinical Diagnosis and Preventive Intervention. International Universities Press, New York, 1981.

Klaus M.H., Kennell J.M. Parent-Infant Bonding, ed. 2. Mosby, St. Louis, 1982.

Rutter M. Maternal Deprivation Reassessed, ed. 2. Penguin Books, Middlesex, England, 1981.

Taylor P.M., editor Parent-Infant Relationships. Grune and Stratton, New York, 1980.

⇐ Предыдущая63646566676869707172Следующая ⇒

Поделиться: