Случай 22. Брюшнотифозный психоз с аменцией

К. О.В., 1951 г. рождения, студентка IVкурса Душанбинского политехнического инс­титута. Поступила в С. ОПБ№1 1 февраля 1973 г.

Из анамнеза известно, что наследственность не отягощена. Отец — рабочий, на момент поступления дочери в стационар — пенсионер по возрасту. По характеру добрый, отзывчи­вый, мягкий, очень внимательный к своим детям. Мать по профессии — фельдшер. Заботли­вая, общительная, добросердечная женщина. Родилась в одном из поселков Свердловской об­ласти здоровым доношенным ребенком. Раннее развитие соответствовало возрастным нор­мам. Перенесла коклюш, ветряную оспу. Росла живой, подвижной, очень общительной девочкой. В школу пошла с семи лет, училась хорошо, подолгу готовила домашние задания, пе­реживала за каждую полученную тройку. Имела много подружек, охотно делилась с ними своими детскими секретами, огорчениями и радостями. После окончания школы поступила в Политехнический институт г. Душанбе, где проживала ее сестра. В институте училась хорошо, помогала своим сокурсникам в подготовке и сдаче экзаменов и зачетов. Весьма ак­тивно участвовала в общественной жизни студенчества. В1971 г. за активное перевыполне­ние плана по сбору хлопка в трудовом семестре получила денежную премию.

(В преморбиде мы отмечаем абсолютно «чистый лист», ни единой помарки нет на жизненном пути О.)

В сентябре-октябре 1972г. вновь была на уборке хлопка. 23 октября 1972 г. у О. появилисьголовная боль, высокая температура. Лечение принимала амбулаторно. На 9-й день от нача­ла заболевания поступила в Душанбинскую инфекционную больницу уже в тяжелом состоя­нии. Был диагностирован брюшной тиф, который был подтвержден положительной реакци­ей Видаля в титре 1\800. Была проведена массивная дезинтоксикационная терапия и два курса лечения левомицитином. На 10-й день госпитализации появилась желтушность кож­ных покровов, и врачи диагностировали токсический гепатит. На 22-й день пребывания в больнице (шел 31-й день болезни) температура пришла в норму. Через 2 нед. состояние вновь резко ухудшается, температура повышается до 40 °С. При посеве вновь выявляется культу­ра бактерий брюшного тифа. Уже на 2-й день заболевания внезапно появляются психические и неврологические нарушения: резкая головная боль, неоднократная рвота, гиперкинезы голо­вы и атетоидные движения пальцев рук. Появляется атаксия туловища, походка пьяного че­ловека, дугообразное изгибание спины, судороги мышц рта с кривой улыбкой.

(Итак, мы отмечаем симптомокомплекс грубого поражения вещества мозга, в основном подкорковых образований, мозжечка, общемозговые нарушения как проявления гипертензии.)

Затем возникло возбуждение, выбегала из палаты с криком, что убивают мать, ря­дом лежащую больную принимала за нее, утверждала, что мать подменили. Пять суток не спала, на одежде своей матери видела пиявок, кричала о том, что идет бактериологи­ческая война. Сверху сыпались микробы в виде зеленых шариков, которые падали на белье, одежду простыни.

(Мы понимаем, что эти психические нарушения являются проявлениями ин­фекционного делирия, с истинными зрительными галлюцинациями, острым чув­ственным бредом.)

О. «видела» передвижения лампочек, находящихся на потолке, ножки стула, раздви­гающиеся в разных направлениях, изменения человеческих лиц, то стареющих, то молоде­ющих. Говорила, что у окружающих ее людей перемещаются зубы, на бровях матери нак­леены кусочки бумаги.

(В клинической картине возникают психосенсорные нарушения, явления де­реализации.)

Ощущала изменения в собственном теле, рука становилась чужой, затем появлялось три руки (метаморфопсии и нарушения схемы тела). На стенах палаты видела малень­ких кувыркающихся человечков (галлюциноз Лермитта, или мезенцефалический педун- кулярный галлюциноз, встречающийся при локальных поражениях среднего мозга). Видела сцены атомной войны, разрывались бомбы, земля распадалась на части, гибли мил­лионы людей. При кормлении через зонд заявляла, что пьет мозги ученых, уничтожая этим самым гениев человечества (разворачивается картина масштабного онейроидного помрачения сознания с депрессивным содержанием переживаний). На 6-е сутки с мо­мента развития психических нарушений беспокойство и возбуждение сменились сонливос­тью, заторможенностью. Подолгу сидела или лежала в одной позе с застывшим взглядом. Впоследствии рассказала своей матери, что в тот период чувствовала, будто падает в глубокую шахту. В шахте видела людей в серебряных скафандрах, похожих на космо­навтов. Испытывала ощущение полета в космосе. «Вернувшись из космоса», видела, как испытывали реакторы, заставляли ее тушить пожар.

(Итак, мы констатируем, что в течение короткого времени развился класси­ческий онейроидный синдром с масштабными космическими переживаниями, ощущениями полета и отрешенностью как основным проявлением данного вида помрачения сознания).

С падением температуры снизилось настроение, начала бояться окружающих мед­сестер и врачей. Слышала голоса угрожающего содержания. Испытывала страх, считая, что мужчины должны положить ее на железный лист и проткнуть ее тело палками. Из Душанбинской инфекционной больницы была выписана с нормализацией температуры, но в психотическом состоянии. По дороге домой казалось, что ее везут в милицию. Дома ос­тавалась вялой и малоподвижной. Войдя в дом, подолгу разглядывала каждую вещь, при­поминая и узнавая заново знакомые вещи. Все 9 дней пребывания дома была беспомощной, обращалась с вопросами, что же с нею происходит, была ли она в Душанбе, почему у нее плохо соображает голова.

(Мы фиксируем начало возникновения астенической спутанности, проявля­ющейся в начале становления спутанности сознания феноменами интеллекту­альной недостаточности, беспомощности и растерянности.)

Слышала со двора «голоса» своей подружки и медицинских сестер инфекционной боль­ницы. Просила родителей, чтобы они отрубили ей голову. Спрашивала, почему двигаются лампочки. Была очень чувствительна к громким звукам, изменению температуры тела и окружающей среды, яркому свету. 1 февраля, на 98-й день от начала заболевания, О. поступает в С. ОПБ №1.

В соматическом состоянии врачи фиксируют повышенное питание, смуглые кожные покровы, выраженную мраморность голеней и стоп. Обнаруживались стрии на брюшной стенке и в подвздошных областях, влажность ладоней и стоп. Единичные сухие хрипы в легких. Приглушенные тоны в сердце, АД 115/65мм рт. ст. Легкая болезненность в пра­вом подреберье, печень вытупала на 2 см из-под правого подреберья.

В неврологическом статусе: легкий двусторонний птоз, вялость зрачковых реакций, ос­лабление конвергенции больше справа. Парез отводящей мышцы глаза больше справа. Поло­жительный симптом Маринеску—Родовича слева. Брюшные рефлексы не вызываются, колен­ные и ахилловы отсутствуют. Выраженная атаксия в положении стоя и сидя. Мелкий тре­мор головы, отдельные хореоформные гиперкинезы в руках и туловище, резко нарастающие при люмбальной пункции. Тремор головы. Влажность кожных покровов, гипомимия лица.

Общие анализы крови и мочи — без изменений. Посев крови — отрицательный. Реакция Видаля (21.02.73 г.) — положительная в титре 1/1600. Анализ ликвора: давление нормаль­ное, цитоз — 2 в 1 мм³. Реакция Ноне—Апельта слабоположительная. Реакция Панди по­ложительная.

Заключение ЭЭГ: на обзорной ЭЭГпреобладают признаки диффузных изменений элек­трической активности. Отмечаются непостоянные двусторонние локальные фокусы па­тологической активности в теменно-височной области, а также ЭЭГ-признаки, указы­вающие на «заинтересованность» подкорковых областей, с единичными пароксизмальны­ми разрядами эпилептиформного типа. Глазное дно: на глазном дне левого глаза перикапилярная атрофия сетчатки, небольшой склеральный конус. Оба диска бледные со слегка стушеванными контурами. Имеются признаки бывшего застоя на глазном дне в стадии обратного развития.

Психическое состояние в динамике: вялая, безучастная, беспомощная. Часами лежит в постели, сидит в однообразной позе. Передвигается с большим трудом, походкой пьяного человека. С недоумением смотрит на собеседника, часто повторяет последние слова вопро­сов, обращенных к ней. Ответы односложные, с большим опозданием. Не понимает, где на­ходится, иногда называет женское отделение милицией. Путается в определении года, ме­сяца и числа. Жалуется на сильную головную боль: «Трудно соображать, путаются мысли». Не сразу узнает мать и отца. Долго вглядывается в детали одежды своего отца и говорит при этом: «Ботинки папины, рубашка папина, глаза, как у папы, а кто это? » Ищет у ма­тери родимое пятно на руке, только после этого соглашается, что перед нею мать.

(Итак, мы констатируем астеническую спутаннось, основные симптомы ко­торой в данном случае - ассоциативные нарушения, явления дезориентировки во времени, нарушение узнавания близких родственников, при невозможности мышления синтезировать единый образ отца по отдельным признакам, прису­щим самому близкому человеку.)

Настроение снижено. Очень чувствительна к шуму и прикосновению. Периодически слышит «голоса» осуждающего характера. На потолке видит силуэты измененных чело­веческих лиц, кружочки разных диаметров, спрашивает, почему передвигаются лампоч­ки. Сообщает врачу, что в Душанбе ее хоронили, но похоронили только ее душу, а она сама смогла убежать, боится, что ее вновь будут хоронить (тема похоронных дел типична для брюшнотифозных психозов). Боится заходить в ординаторскую, заявляя, что ее ве­дут на казнь, сопротивляется манипуляциям и инъекциям. В процессе проводимого лече­ния отмечался литический, медленный выход из состояния помраченного сознания. Пос­тепенно начала более уверенно отвечать на вопросы, сначала отрывочными фразами, междометиями. Постепенно фразы удлинялись, паузы укорачивались. Пониженный фон настроения постепенно менялся на гиперестезию, плаксивость, нерезко выраженную субдепрессию. Часть болезненных переживаний запамятовала. До конца пребыванияв отделении жаловалась на трудности при выполнении интеллектуальных операций. По­лучала лечение преднизолоном по схеме, курс антибиотикотерапии (олеандомицином), об­щеукрепляющую, дегид ротационную и дезинтоксикационную терапию, рассасывающую терапию — курсом бийохиноля, минимальную нейролептическую терапию хлорпротиксе- ном. Через два с половиной месяца выписана из психиатрического стационара. По данным катамнеза известно, что в первые годы после данного заболевания отмечались выражен­ные вегетативные нарушения, проявляющиеся в виде нарастающего ожирения, потливос­ти, вегетососудистой лабильности, периодически возникающих головных болей, частых астено-невротических нарушений. О. не закончила учебу в институте (не смогла продол­жать обучение). Проживала с родителями.

Итак, при анализе данного случая следует констатировать прежде всего несвое­временное лечение, что привело к затяжному лихорадочному периоду более чем на 30 дней. После двухнедельного перерыва наблюдается рецидив (вторая волна) брюшного тифа, осложнившийся грубой неврологической и психопатологической симптоматикой. В остром периоде возникшего осложнения основного заболева­ния появились общемозговые нарушения (головная боль, рвота, нарушения сна), очаговые органические симптомы поражения подкорковых областей мозга и моз­жечка (гиперкинезы, атаксия, глазодвигательные расстройства, снижение сухо­жильных рефлексов, вегетативные нарушения). Особо следует акцентировать, что именно очаговые неврологические нарушения позволяют достоверно диагности­ровать развитие брюшнотифозного энцефалита не только по психопатологической картине, типичной для поражения срединных структур мозга. Одновременно с неврологическими расстройствами возникает делирий с устрашающими мно­жественными истинными зрительными и истинными иного характера (педунку- лярный галлюциноз) галлюцинациями, психосенсорными нарушениями, расст­ройствами схемы тела, дереализацией и соматической деперсонализацией. Затем делирий переходит в иное помрачение сознания — с заторможенностью, созерца­тельным отношением к сценоподобным, подвижным, ярко окрашенным галлюци­нациям с космически-драматическим содержанием переживаний. Такое онейро- идно-фантастическое нарушение сознание, по мнению Шмарьяна, Кагановской, Залкинда, Лермита, характерно для патологии структур среднего мозга. Онейроид переходит постепенно в астеническую спутанность. Нарушение ассоциативного процесса являлось главным психическим расстройством на протяжении всего пе­риода пребывания в психиатрической больнице, с послаблением симптоматики в последние дни пребывания. На фоне астенической спутанности отмечались фрагментарные бредовые и галлюцинаторные переживания с характерной для брюшнотифозных психозов похоронной тематикой и депрессивным аффектом. Выход из психотического состояния происходит медленно через период затяжных астено-депрессивных расстройств. На протяжении последующих месяцев и пер­вых лет после перенесенного психотического состояния формируется астеничес­кий вариант психоорганического синдрома (выраженное органическое расстройс­тво личности вследствие перенесенной нейроинфекции, F07.06 по МКБ-10). В це­лом диагноз следует формулировать так: острый инфекционный психоз вследствие брюшнотифозного энцефалита с делириозно-онейроидно-аментивным помраче­нием сознания, осложнившийся развитием астенического варианта психооргани­ческого синдрома (F06.816, F07.06 по МКБ-10).

⇐ Предыдущая42434445464748495051Следующая ⇒

Поделиться: