Случай 27. Шизофреноподобный психоз при опухоли ольфакторной ямки

A., 1949 г. рождения, родилась в срок, домашними родами. В детстве переболела корью. Лечилась по поводу ревматизма, наблюдалась у кардиолога. В школу пошла вовре­мя — в 7лет. Окончила 10 классов. Работала продавцом. Окончила техникум железнодо­рожного транспорта, после чего работала экономистом. Была замужем, разошлась в 1986 г. Имеет взрослую дочь. В 1989 г., в сорок лет, получила травму шейного отдела позвоночника. Лечилась в неврологическом отделении МСЧ КамГЭС. Впервые в поле зре­ния психиатров попала в возрасте 45 лет, когда находилась на стационарном лечении в женском отделении диспансера г. Набережные Челны с 03.11.94 г. по 09.12.94 г. с диаг­нозом: «шизофрения, рекуррентная, острый психоз с галлюцинаторно-параноидным син­дромом». В приемный покой диспансера была доставлена бригадой скорой помощи в связи с развитием острого психотического состояния: ощущала воздействие космической силы, которая убивает ее, видела свою жизнь по телевизору, умирала ночью: сводило левую руку и ногу, наступало удушье. Перед этим в течение 3 лет лечилась у психотерапевта с боля­ми в шее, судорогами левой ноги и левой руки.

(С первых строчек истории болезни врачи должны были бы заподозрить не­ладное. С чего это вдруг упорные жалобы на слабость и судороги левой руки и ле­вой ноги? Но...не заподозрили.)

Со слов дочери мы узнаем, что JI.A. всегда была активной, выполняла мужскую рабо­ту. Но последние два года — вялая. За последние 4 года снизилась активность, стала ме­нее деятельной. Раньше были эпизоды «уже виденного».

(Это мы с вами наблюдали при опухолях лобной доли — вялость, аспонтан- ность, снижение активности, эпилептические эквиваленты...)

Из космоса ей сообщили, что она будет целительницей и предвещательницей всего. Перед госпитализацией плохо спала, вновь появилась связь с космосом. По телевизору для нее показывали фильмы и концерты. Выступал А. Буйнов, но в его лице видела своего быв­шего мужа. В фильме про войну видела мужа и себя. Затем «они» показали дату ее смер­ти — 02.11.94 г. «Я уходила из жизни, ложилась в кровать, они говорили, что буду зады­хаться, что руки и ноги будут плохо сгибаться. Все так и происходило». При проведении расширенной ВКК вошла в кабинет с улыбкой на лице, села на стул, распахнув халат.

(Врач отметила некое пренебрежение общепринятыми моральными нормами.)

В контакт вступает охотно, многоречива, говорит громко, обращается к врачам на «ты», называет всех «ребятами». Охотно отвечает на все вопросы, просит не переби­вать, рассказывает о своем муже, о том, как она с ним общалась с помощью космоса и телевидения. Сексуально несколько расторможена, много говорит о том, как она «кру­тит» мужчинами.

(Вновь описывается нечто неподобающее для галлюцинаторно-параноидно­го синдрома — сокращение дистанции, бесцеремонность, сексуальная растормо- женность, вновь врачи не обращают внимание на особенности психического ста­туса — есть штамп, есть каркас, «впихнем же статус в этот каркас». Не помещает­ся? «Подстрогаем» чуть-чуть! )

Говорит о себе, как о ясновидящей, предсказательнице. Говорит, что космос избрал именно ее, так как она обладает каким-то особым дарованием. В настоящий момент на­личие «голосов» отрицает, но чувствует, что ее постоянно контролируют, «они всегда со мной». Легко переходит от одной темы к другой, охотно спела песню, рассказала стихотворение о себе. Импровизирует, сочиняет на ходу, совершенно не задумываясь, четверостишия, не лишенные смысла. Критики к своему состоянию нет, больной себя не считает.

Заключение ВКК: состояние расценивается как гипоманикальное с галлю­цинаторно-параноидной симптоматикой в рамках эндогенного процесса (рекур­рентная ши зофрения). В процессе лечения психотическая симптоматика купиро­валась. К перенесенному состоянию относилась критично, была выписана.

По итогам первой госпитализации, если оценивать ее post factum, обращает на себя внимание отсутствие помрачения сознания, иллюзорно-фантастического и грезоподобного восприятия окружающего мира, двойной ориентировки. Таким образом, отсутствуют все основные элементы даже в зачаточном состоянии оней- роидного синдрома, а также и параноидность. Имело место особое аффективное состояние, условно располагающееся между гипоманиакальностью и эйфорией, снижение межперсональной дистанции, некоторая сексуальная расторможен- ность, феномены, никак не вписывающиеся ни в один из этапов онейроида. От­сутствие критики на самом деле было анозогнозией, связанной с поражением не­которых отделов лобной доли мозга. Не обратили внимание на некую жалобу о сведении левой руки и ноги и удушье. «Прошли мимо» снижения этического уровня личности, гиперсексуальности, сокращения межличностной дистанции. Не оценили по достоинству и самый важный феномен, уже никак не вписываю­щийся в клиническую картину рекуррентной шизофрении, — обонятельные ис­тинные галлюцинации со специфическим запахом интимной приятности (оргаз­ма). И самое главное - диагностирование параноидного состояния проведено без оснований. Где параноидный бред? Пациентка пересказывала содержание ис­тинных вербальных галлюцинаций, транслировала их от себя врачам. Не было ни бредовой разработки космической темы, ни бредовых интерпретаций, ни особой паралогики и логического обоснования своих суждений, не было и ухода в иную, отличную от всех жизнь. Наоборот, весь ее психический статус говорил о здеш- ности, приземленности, обыденности переживаний, несмотря на космическое содержание галлюцинаторных переживаний. Да и космичность определялась только словом «космос», а не масштабностью феноменов.

В дальнейшем наблюдалась амбулаторно участковым психиатром. 19 ноября 1995 г. была доставлена в диспансер врачом-психотерапевтом ГБ №8 с целью дифференциальной диагностики после обнаружения у нее огромной опухоли ольфакторной ямки лобной доли правого полушария. На компьютерной томографии мозга определялась опухолевидное об­разование размерами 7x5 см. При беседе JI.A. жаловалась на слабость в левой руке и левой ноге, головные боли, тошноту. Сама не сообщала, но визуально определялся центральный парез лицевого нерва справа с асимметрией нижней половины лица. Сообщала, что пом­нит переживания, с которыми лежала в нашем стационаре несколько месяцев назад, ко­гда общалась с космосом и ее показывали по телевизору. В артисте, которого показывали по телевизору, видела лицо своего второго мужа. Думала, что она умирает, так как ее собака убегала от нее, а собаки покидают мертвых. Помнит, как главный врач сидел за большим письменным столом. Но имя его не запомнила. Пе могла при этом осмотре вспомнить имена заведующей отделением и лечащего врача. Перепутала даты замуже­ства. В качестве самого яркого впечатления хорошо помнит сильный специфический за­пах «приятности», какой бывает при интимной близости с мужем. Сообщала, что могла продлевать «приятность». Приводит пример. Когда заходила в ванную стирать белье, на нее находило это «специфическое ощущение приятности». Сообщала, что на протяжениипоследующих месяцев, хотя общение с космосом закончилось, продолжались время от вре­мени эпизоды появления «специфической приятности с запахом близости с мужчиной». Была эмоционально вполне адекватной, слегка усталой, истощаемой. Во время осмотра было высказано сомнение в первоначальном диагнозе, но большая часть врачей считала, что опухоль наложила своеобразие на клиническую картину шизофрении. Менее чем через год после госпитализации в ПНД была прооперирована по поводу опухоли головного мозга (гемангиобластической менингиомы) в НИИ им. Н.Н. Бурденко. В 1996 г. оперирована по­вторно в БСМП г. Набережные Челны. Отмечает часто возникающие головные боли в за­тылочной области. Периодически «сводит» всю левую половину тела. За время наблюде­ния участковым психиатром отмечались неустойчивость настроения, нарушения мыш­ления с элементами резонерства, сохранялись резидуальные высказывания о связи с космосом без критичного отношения к ним со стороны больной. В то же время Ч. Л.А. свое поведение контролировала, обострения психотической симптоматики, требующего недобровольной госпитализации в психиатрический стационар, у нее не наблюдалось, а от предлагавшегося дважды лечения в стационаре на дому отказывалась. Состояние ее рас­ценивалось как состояние ремиссии при рекуррентной шизофрении (амб. карта ПНД). По месту жительства характеризовалась как «спокойная женщина», но голосу нее всегда на повышенных тонах и очень эмоциональна, так как она перенесла операцию на голове. Она готова прийти на помощь. После операции изменилась, но агрессии у нее нет, она «поря­дочная женщина». Жалоб на нее от соседей нет; При встрече через несколько лет (в 2002 г.) во время АСПЭ обнаруживала оживленность, эмоциональную сохранность, смеялась в ответ на юМор и шутки, склонна была поиронизировать над собой. Красочно описывала свое правонарушение, осуждая нравы «новых русских» и их барские замашки, от которых у всех нормальных людей возникает здоровая злость. Из постановления из­вестно, что 1 мая 2002 г. около 10 ч 30 мин Ч. Л.А., находясь около магазина «SELA», учи­нила хулиганские действия в отношении Р. и Д., где она нанесла один удар ногой Д. и те­лесные повреждения Р., стала руками стучать по стеклу автомашины, принадлежащей Р., при этом разбила боковое стекло, зеркало, после чего подобрала деревянную палку и нанесла 1 удар по автомашине.

Неврологическое состояние: отмечается асимметрия носогубных складок, девиация языка влево. В позе Ромберга покачивается, при пальце-носовой пробе промахивается слева.

Психическое состояние: ориентирована верно. О цели экспертизы знает. Держится свободно. Все время жует жвачку. Беседует охотно, в беседе активна, многоречива. Встает, ходит по кабинету, подходит к председателю экспертной комиссии, обращает­ся к нему, напоминает о том, что ранее с ним беседовала, когда лечилась в ПНД. Активно жестикулирует. Речь эмоционально заряжена. Отмечает периодически мысленные «голо­са», не может определить — мужские или женские, которые общаются с ней, советуют что-либо. Говоря об этом, их называет: «Они». «Они», кроме того, периодически делают неприятные запахи. Память на текущие события сохранна. Внимание удерживается. Эмоционально лабильна, в ходе беседы на глазах появляются слезы. Относительно инкри­минируемого ей правонарушения сообщила, что случайно задела машину, стоявшую у подъезда. У машины сработала сигнализация. Затем из магазина выбежали 3—4 женщи­ны, которые сбили ее с ног, били. Она отбивалась, схватив какую-то палку, может, по­пала и по машине.

Итак, из психического статуса при проведении АСПЭ мы вычленяем эмоци­ональную сохранность с лабильностью, сокращение межличностной дистанции, мысленные голоса, напоминающие псевдогаллюцинации, но отмечаем не все признаки псевдогаллюцинаций, а лишь интрапроекции и ссылки на то, что «они» «делают» запахи. (Как известно, для полноты определения псевдогаллюцинаций необходимо установление еще нескольких признаков: насильственность, чуж­дость, и главное — отношение к ним не как к истинным галлюцинациям, а как к специально сделанным искусственным феноменам.) Думается, что именно на­личие изредка появляющихся мысленных голосов и убедило экспертов не менять диагноза шизофрении.

Из протокола патопсихологического обследования: при экспериментально-психологи­ческом обследовании использовались субтесты Рубинштейна (заучивание 10 слов, метод опосредованного запоминания, установление последовательности событий, задания на выделение и обобщение) и стандартизированный многофакторный метод исследования личности с целью выявления интеллектуально-мнестических и идивидуально-психологи- ческих особенностей. В беседе сообщает свою фамилию, имя, отчество, дату рождения. Активно жалуется на свое здоровье. Не прекращая, жует жвачку, объясняет эту необхо­димость тем, что у нее может начаться кашель с удушьем. Жалуется на плохой сон. Со­общает, что может не спать по двое суток. В беседе голос громкий, многословна, речь может вести не по существу темы. Во время эксперимента полулежит на столе, напо­миная, что у нее парализована левая сторона. При заучивании 10 слов соответственно воспроизводит 6, 7, 8 слов. Активна в воспроизведении. Отсроченно воспроизводит 8 слов. При опосредованном запоминании ассоциативные образы отличаются нецеленаправлен- ностью и носят общий характер. Точно воспроизводит 40% информации. Объем опосредо­ванной памяти составляет 55 %. Работая с заданиями на исключение и обобщение, склонна к многоречивым рассуждениям. Поведение с элементами истероидости, выра­женного эгоцентризма, повышенной конфликтности в межличностных взаимоотношени­ях. Склонна фиксироваться на неприятных переживаниях и болезненных процессах своего организма. Уровень социальной адаптации снижен. Ярко выражена ригидность. Заключе­ние: уровень интеллектуального развития соответствует возрастной норме. Память со­ответствует норме. Грубое изменение мышления с явлениями резонерства и нецеленап- равленности. Грубое изменение личности по шизоидному типу с истероидными включени­ями и повышенным уровнем аффективной ригидности, переходящей в некоррегируемую концепцию.

(К данному заключению много вопросов, но зададим только один — из чего следует грубое изменение личности по шизоидному типу. Хоть одно слово в пси­хологическом описании свидетельствует о шизоидности в принципе? Где аутизм, где парадоксальность личности, где «белая ворона» или «синий чулок»? Можно предположить, что валидность данного теста была изрядно подпорчена предвзя­тостью в диагностике, где уже установленный ранее процессуальный диагноз магнетически воздействовал на суждения эксперта-психолога.)

Прошло еще три года. В дневнике от 26.08.05 г. врач записал, что пришла по приглаше­нию. Жалоб не предъявляет, работает на даче. В ясном сознании, ориентирована полностью. Одета чисто. Фон настроения ровный. Охотно беседует, голос громкий. Улыбчива, в беседе адекватная. Мышление и речь — последовательные. Обманов восприятия и бредовых идей не выявляется. Заявляет, что со своими проблемами справляется самостоятельно.

20.10.6 г. — через год после описанного участковым психиатром осмотра сос­тоялась встреча главного врача с J1.A. Ее можно было бы назвать моментом исти­ны, ибо удалось расставить акценты не только на особенностях психического состояния на настоящее время, но и заглянуть назад, в прошлые годы болезни.

На беседу входит охотно, с приветливой улыбкой на лице. Тепло поздоровалась и при­готовилась отвечать на вопросы врача. Сообщает, что в 1995 г. незадолго до операции по поводу опухоли головного мозга внезапно резко ухудшилось зрение. Почти ослепла. Видела только силуэты предметов. Вскоре после операции зрение быстро восстановилось. Но в последний год вновь начало падать, пришлось поменять очки.

(Итак, первое добавление к ранее описанному анамнезу — резкое ухудшение зрения накануне оперативного вмешательства в 1995 г., повторное ухудшение зрения в 2005—2006 г. при рецидиве накопления кистозной жидкости на месте оперативного удаления опухоли.)

В течение же этого года ей дважды предлагали повторить в третий раз оперативное вмешательство, так как на месте удаленной опухоли вновь накапливалась жидкость (внутри послеоперационной кисты). Вспоминает, что запах «приятности» всегда возни­кал с 1994 г. только во время «выходов» в космос. В последние годы, примерно дважды в году, она испытывает чувство «уже виденного». Ощущение возникает во время обычной бытовой ситуации, она вдруг чувствует, что «это уже было».

(Вновь, повторное возобновление эпилептических эквивалентов — de ja т.)

Сообщает, что уголовное дело в отношении нее прекратили, так как соседке, чей ав­томобиль она ударила палкой, дочь выплатила четыре тысячи. На вопрос, бывают ли «видения космоса», с улыбкой отвечает, что полтора года назад вновь появились «звезды и луна». Подробно описывает, что без очков, вечером и ночью, когда появляются звезды, в одной звезде может увидеть сразу несколько звездочек. А луну видит в шапке из желтых бананов, в виде желтых полос, которые в виде шапки окружают диск луны.

(Очень интересный феномен, редко встречающийся при шизофрении, но часто появляющийся при серьезных органических заболеваниях головного моз­га, — зрительные иллюзии с элементами парейдолий.)

На вопрос, владеет ли она экстрасенсорными способностями, отвечает утвердитель­но, что может сквозь человека видеть его душу, чувствует, какой перед нею человек — добрый или плохой. С большим желанием и вдохновением сообщает, что последние годы она вместе с сослуживцами «поддерживает научный мир». Она является членом общест­ва, которое занимается строительством домов по новой технологии, распространением биодобавок и приборов для релаксации. Считает, что продажа одного прибора приносит прибыль в 900%, если она найдет желающих купить такой же прибор. С энтузиазмом за­являет, что отказалась от любого лечения таблетками, ведет здоровый образ жизни, принимает БАДы, чистит организм.

(Впопыхах можно заподозрить в этой восторженности и многословном рас­суждении о своей предпринимательской деятельности резонерство или витиева­тость мышления, но скольких психически здоровых людей не коснулась эпиде­мия финансовых пирамид, и не многомиллионные ли аудитории Лени Голубкова шли в народ, распространяя чудодейственные БАДы, приборы по лечению всех болезней человека, стимуляторы потенции, ликвидаторы бесплодия, немедленно действующие средства похудания и т.д.)

Временами болит голова, особенно, когда нервничает. На вопрос о третьем муже опустила голову вниз и со слезами на глазах сообщила, что он, с которым прожила более 12 лет, два месяца назад умер. На вопрос, изменилась ли она за годы болезни, отвечает, что все еще ходит с последствиями гемипареза, чуть прихрамывает, научилась говорить людям правду в глаза: «У меня справка, что я в дурдоме наблюдаюсь. А нам, дуракам, все простительно». Весьма адекватно реагирует на шутки и юмор, смеется, хохочет. Пси­хопродуктивной симптоматики не обнаруживается. После окончания беседы, тепло поп­рощалась с врачами, пожелала всем добра и счастья.

Итак, 10 лет назад больная, ранее не общавшаяся с психиатрами, вдруг попадает в женское отделение стационара с психотическим эпизодом шизофреноподобного

характера, с «космическим» содержанием переживаний, гипоманиакально-эйфо- рическим аффектом с анозогнозией, стиранием межличностной дистанции, нарушением тонких этических чувств, сексуальной расторможенностью. Не впи­сывалось в картину «космического псевдоонейроида» переживание необычного специфического «запаха приятности, возникающего при интимном общении с мужчиной». При осмотре пациентки спустя несколько месяцев, уже на фоне гру­бой неврологической симптоматики, проявлений гемипареза, падения зрения, снижения памяти, приходит понимание истиной этиологии психотического состо­яния. Но не все врачи могут спокойно отречься от неверного диагноза, преодолеть установочное давление психиатрического диагноза. После проведения оператив­ного лечения гемангиобластической менингиомы ольфакторной ямки в течение последующих десяти лет у J1.A. отмечались пароксизмально возникающие состоя­ния de ja vm, а на протяжении последних полутора лет — зрительные иллюзии с эле­ментами парейдолий, снижением зрения. Все годы болезни фиксировались отсутс­твие каких-либо процессуальных негативных изменений личности, сохранение социальной активности и трудоспособности. Все это позволяет исключить хрони­ческое психическое заболевание (шизофрению) и диагностировать органическое заболбвание головного мозга вследствие опухоли с рецидивирующими эпизодами органических психических расстройств, вследствие рецидирования кистозного преобразования послеоперационного рубца (F06.03 по МКБ-10).

Опухоли височной доли. В ряду симптомов, позволяющих диагностировать ви­сочную локализацию опухолей, - обонятельные и вкусовые галлюцинации. Как правило, обонятельные галлюцинации носят неприятный характер — это запахи тухлых яиц, бензина, дегтя, кала, гнилого мяса, трупные запахи. К своим галлюци­наторным явлениям больные чаще всего относятся критически, понимая их болез­ненный характер, что несомненно определенный дифференциальный признак с обонятельными галлюцинациями при шизофрении. Среди наблюдаемых боль­ных обонятельные галлюцинации отмечены у 23-34 %. Некоторые авторы указы­вают на нарушение идентификации запахов при сохранности обоняния как тако­вого. Часто больные, говоря о наличии неприятного запаха, не могут определить его характера: «Чем-то пахнет». Нарушения вкусовых ощущений — агейзия, пара- гейзия, гипогейзия — обычно характеризовались больными как утрата способности воспринимать вкусовые ощущения, появление гадкой слюны, ощущение соленого языка и т.д. Несмотря на яркий чувственный характер ни разу не отмечались осно­ванные на них бредовые переживания. Известное значение могут иметь слуховые галлюцинации. Отмечая частоту слуховых галлюцинаций при опухолях височной доли, В.А. Гиляровский говорил о локальных галлюцинозах. А.С. Шмарьян описал своеобразные нарушения слухового восприятия в виде нарушения тональности слухового восприятия с явлениями гиперпатии и отчуждения речи, а также акусти­ко-вестибулярные расстройства. Последние часто наблюдаются в послеприпадоч- ном состоянии, когда меняется восприятие звуков, их тональность, звуки отдаля­ются, нарушается их синтез, больные воспринимают их хаос. С большой частотой появляются зрительные галлюцинации. У ряда больных сторона гемианопсии сов­падала с появлением галлюцинаторных образов, что указывало на сторону пораже­ния. Шмарьян и Лобова описали галлюцинации с беспрерывно движущимися фи­гурами, галлюцинаторные образы в деформированном виде, а также серию расст­ройств зрительного восприятия в виде макро- и микропсий, метаморфопсий.

В качестве очаговых психосенсорных расстройств Раппопорт характеризует прис­тупы головокружения с пространственной дезориентировкой, могущие проявлять­ся в комплексе пространственных нарушений и в качестве ауры эпилептического припадка. Нарушения памяти занимают существенное место в клинической кар­тине психических расстройств. Они иногда коррелируют с речевыми расстройства­ми (амнестическая афазия), могут же обусловливать дезориентировку во времени. Следует напомнить, что еще М.В. Кроль в 1933 г. писал о «галлюцинациях памяти» при локальном синдроме височной доли, отмечая вместе с тем поразительное ос­лабление памяти у таких больных. Амнестическая и сенсорная афазия издавна так­же считались коренным симптомом поражения височной доли. Ошибочно поло­жение о том, что амнестическая афазия может быть обнаружена лишь при обыч­ном исследовании при показе больному определенных предметов и просьбе назвать их. Не меньшее значение имеют затруднения, которые больные испытыва­ют при обычной речи. Больной делает характерные паузы, как бы подыскивая в них необходимые названия для обозначения предметов. Одна наша пациентка, испытывая затруднения в подборе названия предметам и вещам, периодически пу­тала одни названия с другими. Она могла мясо назвать луком, огород сараем. Речь идет о больных, которые обнаруживают затруднения при выборе слов, наиболее подходящих для данного текста. Смысловые оттенки, множественность значений как бы теряются, блекнут их глубина и богатство по сравнению с тем, что было ра­нее свойственно больному, его культурному уровню. Эпилептические припадки при опухолях височной доли занимают ведущее место.

Встречаются генерализованные припадки, а также эпилептические эквива­ленты; малые абортивные припадки, мигренозные приступы, обмороки, которые могут предшествовать в течение ряда лет фокальной симптоматике. Частота эпи­лептических приступов составляет 41%. Встречаются психические эквиваленты с тяжелыми помрачениями сознания, явлениями деперсонализации, дереализа­ции, навязчивыми воспоминаниями. Самостоятельное значение имеют встречае­мые при опухолях височной доли характерные сенсорные и висцеральные расст­ройства с тягостными сенестопатическими ощущениями, тоской, тревогой, не­мотивированным страхом. Больные жалуются на боли в области сердца, подреберье, носящие черты стенокардии.

⇐ Предыдущая46474849505152535455Следующая ⇒

Поделиться: