Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Продолжительность видеоторакоскопической экстирпации пищевода, величина кровопотери
Частота конверсии по данным литературы составляла от 7% до 66, 7%, но чаще не более 20% (Табл. 2.3.)
Таблица 2.3
Основной причиной конверссии была невозможность торакоскопической диссекции пищевода из-за прорастания опухоли в окружающие ткани [24, 26-29, 33-35, 36-37, 46]. Довольно редко проведение видеоторакоскопии было невозможным из-за выраженных плевральных сращений [4-6, 15, 24], недостаточная легочная вентилляция [16, 26-30, 33-35] или повреждение межреберной артерии при постановки торакопорт [16], внутриплевральное кровотечение [4-6]. Необходимость в конверсии среди наших больных возникла у 3 чел с Рубцовыми стриктурами и была обусловлена выраженными периэзофагеальными сращениями, делающими невозможным выделить стенку пищевода и его сосуды. У 2 больных конверсия была обусловлена невозможностью осуществить гемостаз эндоскопическим путем и у 1 пациента - выделить пищевод. При торакотомии у больных с внутриплевральным кровотечением у одного из них оно было диффузным из ложа пищевода и остановлено временным тампонированием в течение нескольких минут. У другого больного кровотечение происходило из аортального сосуда, кровоснабжающего пищевод. Из-за короткой культи этого сосуда лигирование было невозможным. Гемостаз осуществлен наложением на стенку аорты сосудистого шва. У пациента, у которого пищевод не выделен эндоскопически, не удалось это выполнить и открытым доступом из-за невозможности дифференцировать его стенку в выраженных периэзофагеальных сращениях. Учитывая, что у пациента имелось полная непроходимость пищевода, он был перевязан прошивной лигатурой. Видеоассистированная торакоскопическая диссекция пищевода Osugi H. et al. [42, 43] дисекцию грудного отдела пищевода выполняют через миниторакотомный доступ длиной 5 см и 4 торакопорты. Среднее время операции составляло от 111±24 мин [32] до 186.7±25.3 мин [42, 43], а кровопотеря, соответственно 163±122 мл и 165.4±101.8 мл. Авторы считают, что эта операция менее агрессивна чем традиционная торакотомия, более безопасна по сравнению с трансхиательной диссекцией пищевода, позволяет произвести лимфаденэктомию узлов средостения в достаточном объеме [49, 38, 54]. Абдоминоцервикальный этап операции Абдоминальный и цервикальный этапы выполняют синхронно. Эзофаготрансплантат формируют из лапаротомного доступа, иногда с использованием «руки помощи» [56] или лапароскопически. При ла-паротомии для формирования искусственного пищевода используют трубку из большой кривизны желудка или весь желудок, различные отделы толстой кишки, проведение трансплантата в заднем средостение или загрудинно. Лапаротомный доступ В положении больного на спине выполняют стандартную срединную лапаротомию. У больных с опухолями пищевода, особенно нижней трети его, производят ревизию брюшной полости для выявления метастазов в лимфоузлах, поскольку при лапароскопии не все они доступны осмотру. После формирования трансплантата из желудка A.Cuschneri [21], Б. Даллемагн и Д.М.Виртс [22] выделяют пищевод на шее, подтягивают и как можно ниже пересекают степлером и извлекают удаляемый препарат через пищеводное отверстие в брюшную полость. Затем через шейный доступ в брюшную полость проводят зонд с помощью которого перемещают трансплантат на шею, где и анастомазируют с пищеводом. Н.М.Кузин и соавт. [3] трансплантат перемещают на шею с помощью нитей, которые на торакальном этапе операции, фиксирвали к проксимальной культе пересеченного пищевода. При лапаротомии мы используем подъемники реберных дуг Сигала, что существенно облегчает мобилизацию проксимальной части желудка и выделение абдоминального отдела пищевода. У пациентов с рубцовым стенозом пищевода при наличии гастростомы отделяем желудок от передней брюшной стенки. Дефект в желудке в продольном направлении зашиваем непрерывным ручным швом или степлером. Абдоминальный этап операции включает: - мобилизация проксимальной части желудка, абдоминального и диафрагм ал ьного отдела пищевода с извлечением его грудного отдела через пищеводное отверстие диафрагмы в брюшную полость; мобилизация большой кривизны желудка с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии. - мобилизация малой кривизны желудка. У пациентов с рубцовым стенозом пищевода, имевших гастростому, которая была сформирована с перевязкой желудочно-сальниковых сосудов, мобилизацию малой кривизны желудка производим с сохранением правой желудочной артерии и лигированием основного ствола левой желудочной артерии ниже разделения на восходящую и нисходящую ветви. Это обеспечивает сохранение кровотока по малой кривизне в области дна желудка; - удаление чревных лимфатических узлов при раке пищевода; - резекция пищевода и кардиальной части желудка с формированием трубки из большой кривизны желудка, мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру для удлинения трансплантата. У больных с нарушенным кровотоком по большой кривизне желудка из-за ранее сформированной гастростомы, формируем трансплантат из всего желудка. Проводим или пальцевую дилатацию привратника через стенку желудка, или с помощью корнцанга или аппаратом Штарка через просвет желудка после резекции пищевода на уровне перехода его в желудок. Вторая бригада хирургов начинает шейный этап операции, который включает: - выделение пищевода из левостороннего доступа вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с взятием его на резиновую держалку; - поскольку в используемом нами методе пищевод был уже пересечен, то путем тупой диссекции и тракции за его стенку зажимами Алиса проксимальную культю пищевода легко извлекаем из плевральной полости; - со стороны шеи в брюшную полость по ложу пищевода проводим зонд, к нему фиксируем эзофаготрансплантат и перемещаем его на шею; формирование однорядного эзофагогастро- (коло) анстомоза с фиксацией трансплантата к тканям верней апертуры правой плевральной полости, чтобы при несостоятельности анастомоза не произошло ее инфицирование. Со стороны брюшной полости трансплантат фиксируем к пищеводному отверстию диафрагмы для предотвращения его натяжение под силой тяжести; - швы на операционные раны с дренированием шейного анастомоза и левого поддиафрагмального пространства. Лапароскопиченское формирование искусственного пищевода из желудка Б.Даллемагн и Д.М.Виртс [22] используют следующую технику лапароскопической гастропластики: - больной лежит на спине, ноги его разведены; - хирург располагается между ног больного, ассистенты с обеих сторон от него; ставят 6 лапаропорт (Рис. 2.19); - мобилизация желудка вдоль большой кривизны путем рассечения желудочно-ободочной связки по ходу правых желудочно-сальниковых сосудов с сохранением их, клипирования левых желудочно-сальниковых сосудов, пересечение желудочно-селезеночной связки с клипированием коротких сосудов желудка;
Рис. 2.19. Точки введения лапаропорт для гастропластики по Б.Даллемагн и Д.М.Виртс (Из: Д.Розин. Малоинвазивная Хиругия. 1998)
Рис. 2.20. Пересечение левых желудочных сосудов |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 433; Нарушение авторского права страницы