Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Продолжительность видеоторакоскопической экстирпации пищевода, величина кровопотери



 

Авторы Продолжительность видеоторакоскоп. этапа операции (мин) Продолжите­льность всей операции (мин) Кровопотеря (мл)
AkaishiT.et al.[l 2] 200±41   270± 157
Chui P.T. et al. [15] 150-240 450-570  
Cushieri et al. [21] 210 (180-320) 330 (270-450)  
Dexter S.P. et al. [24] 184 (120-330)    
Gossot D. et al. [30] 125-135    
Law S. et al., [33] 110 (55-165) 240 (190-420) 450 (200-800)
Law S.Y. et al., [34] 90 (60-180) 392 (180-570) 700 (164-3000)
Luketich J.D. et al. [37]    
MorettiM. et al. [41] 110 (55-165)    
Smithers B.M. et al. [50]  
Кузин М.Н. и соавт. [3] 60-120 300-350  
Марийко В.А. и соавт. [4, 5, 6]   420-480  
Наши данные 100 (60-160) 307 (230-400)  

Частота конверсии по данным литературы составляла от 7% до 66, 7%, но чаще не более 20% (Табл. 2.3.)

Исходы торакоскопической экстирпации пищевода

Таблица 2.3

 

 

Авторы Год Число оперир. больных Конверсия (%) Послеоперац. ослож­нения (%) Леталь­ность (%)
Akaishi T. et al. [12] -   -
Chui PT et al. [15] -   -
Collard J.M. et. al. [16] 15.3% (2 чел) 23.1% (3 чел) 7.7% (1 чел)
Cuschieri A. et al. [20] 20% (1чел)  
Cury E.K. et al. [17] --   -
Dexter S.P. et al. [24] 8.3% (2 чел) 41.7% (10 чел) 12.5% (3 чел)
Domene C.E. et al. [25] -   -
Gossot D. et al. [28] 20% (3 чел) 66.7% (10 чел)  
Gossot D. et al. [26] 19.2% (5 чел) 15% 3.8% (1 чел)
Gossot D. et al. [31] 17.2% (5 чел) 13% 3.8%
Law S. et al. [33] 13.6% (3 чел) 17%  
Law S. et al. [34]   46% 3.3%
Luketich J.D. et al. [37] 8% (4 чел) 27%  
Luketich J.D. et al. [36] 25% 5% _
Moretti M. et al. [41] - 10% (1 чел)  
Peracchia A. et al. [45] - 33.3% 5.5%
Qu J. et al. [46] 12.5% (1 чел)    
Sia A.T. [48] 66.7% (2 чел)    
Smithers BM. et al. [50] 7%   5.3%
Takemura M. [52]      
Takemura M. et al. [53]   7% -
Марийко В.А. и соавт. [4, 5, 6] 13.6 (3 чел) 27.8 (6 чел) 4.5 (1 чел)
Слесаренко А.С. и соавт. [8, 9]     33.3 (1 чел)
Наши данные 11.5 (3 чел) 30.8 (8 чел) 3.8 (1 чел)

Основной причиной конверссии была невозможность торакоскопической диссекции пищевода из-за прорастания опухоли в окружающие ткани [24, 26-29, 33-35, 36-37, 46]. Довольно редко проведение видеото­ракоскопии было невозможным из-за выраженных плевральных сраще­ний [4-6, 15, 24], недостаточная легочная вентилляция [16, 26-30, 33-35] или повреждение межреберной артерии при постановки торакопорт [16], внутриплевральное кровотечение [4-6]. Необходимость в конвер­сии среди наших больных возникла у 3 чел с Рубцовыми стриктурами и была обусловлена выраженными периэзофагеальными сращениями, делающими невозможным выделить стенку пищевода и его сосуды. У 2 больных конверсия была обусловлена невозможностью осуществить ге­мостаз эндоскопическим путем и у 1 пациента - выделить пищевод. При торакотомии у больных с внутриплевральным кровотечением у одного из них оно было диффузным из ложа пищевода и остановлено времен­ным тампонированием в течение нескольких минут. У другого больного кровотечение происходило из аортального сосуда, кровоснабжающего пищевод. Из-за короткой культи этого сосуда лигирование было невоз­можным. Гемостаз осуществлен наложением на стенку аорты сосудис­того шва. У пациента, у которого пищевод не выделен эндоскопически, не удалось это выполнить и открытым доступом из-за невозможности дифференцировать его стенку в выраженных периэзофагеальных сра­щениях. Учитывая, что у пациента имелось полная непроходимость пищевода, он был перевязан прошивной лигатурой.

Видеоассистированная торакоскопическая диссекция пищевода

Osugi H. et al. [42, 43] дисекцию грудного отдела пищевода выпол­няют через миниторакотомный доступ длиной 5 см и 4 торакопорты. Среднее время операции составляло от 111±24 мин [32] до 186.7±25.3 мин [42, 43], а кровопотеря, соответственно 163±122 мл и 165.4±101.8 мл. Авторы считают, что эта операция менее агрессивна чем традици­онная торакотомия, более безопасна по сравнению с трансхиательной диссекцией пищевода, позволяет произвести лимфаденэктомию узлов средостения в достаточном объеме [49, 38, 54].

Абдоминоцервикальный этап операции

Абдоминальный и цервикальный этапы выполняют синхронно. Эзофаготрансплантат формируют из лапаротомного доступа, иногда с использованием «руки помощи» [56] или лапароскопически. При ла-паротомии для формирования искусственного пищевода используют трубку из большой кривизны желудка или весь желудок, различные отделы толстой кишки, проведение трансплантата в заднем средостение или загрудинно.

Лапаротомный доступ

В положении больного на спине выполняют стандартную средин­ную лапаротомию. У больных с опухолями пищевода, особенно нижней трети его, производят ревизию брюшной полости для выявления мета­стазов в лимфоузлах, поскольку при лапароскопии не все они доступны осмотру. После формирования трансплантата из желудка A.Cuschneri [21], Б. Даллемагн и Д.М.Виртс [22] выделяют пищевод на шее, подтя­гивают и как можно ниже пересекают степлером и извлекают удаляе­мый препарат через пищеводное отверстие в брюшную полость. Затем через шейный доступ в брюшную полость проводят зонд с помощью которого перемещают трансплантат на шею, где и анастомазируют с пищеводом. Н.М.Кузин и соавт. [3] трансплантат перемещают на шею с помощью нитей, которые на торакальном этапе операции, фиксирвали к проксимальной культе пересеченного пищевода.

При лапаротомии мы используем подъемники реберных дуг Си­гала, что существенно облегчает мобилизацию проксимальной части желудка и выделение абдоминального отдела пищевода. У пациентов с рубцовым стенозом пищевода при наличии гастростомы отделяем желудок от передней брюшной стенки. Дефект в желудке в продольном направлении зашиваем непрерывным ручным швом или степлером.

Абдоминальный этап операции включает:

- мобилизация проксимальной части желудка, абдоминального и диафрагм ал ьного отдела пищевода с извлечением его грудного от­дела через пищеводное отверстие диафрагмы в брюшную полость; мобилизация большой кривизны желудка с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии.

- мобилизация малой кривизны желудка. У пациентов с рубцовым сте­нозом пищевода, имевших гастростому, которая была сформирована с перевязкой желудочно-сальниковых сосудов, мобилизацию малой кривизны желудка производим с сохранением правой желудочной артерии и лигированием основного ствола левой желудочной ар­терии ниже разделения на восходящую и нисходящую ветви. Это обеспечивает сохранение кровотока по малой кривизне в области дна желудка;

- удаление чревных лимфатических узлов при раке пищевода;

- резекция пищевода и кардиальной части желудка с формированием трубки из большой кривизны желудка, мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру для удлинения трансплантата. У боль­ных с нарушенным кровотоком по большой кривизне желудка из-за ранее сформированной гастростомы, формируем трансплантат из всего желудка. Проводим или пальцевую дилатацию привратника через стенку желудка, или с помощью корнцанга или аппаратом Штарка через просвет желудка после резекции пищевода на уровне перехода его в желудок.

Вторая бригада хирургов начинает шейный этап операции, который включает:

- выделение пищевода из левостороннего доступа вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с взятием его на резиновую держалку;

- поскольку в используемом нами методе пищевод был уже пересечен, то путем тупой диссекции и тракции за его стенку зажимами Алиса проксимальную культю пищевода легко извлекаем из плевральной полости;

- со стороны шеи в брюшную полость по ложу пищевода проводим зонд, к нему фиксируем эзофаготрансплантат и перемещаем его на шею;

формирование однорядного эзофагогастро- (коло) анстомоза с фиксацией трансплантата к тканям верней апертуры правой плевральной полости, чтобы при несостоятельности анастомоза не произошло ее инфицирование. Со стороны брюшной полости трансплантат фиксируем к пищеводному отверстию диафрагмы для предотвращения его натяжение под силой тяжести;

- швы на операционные раны с дренированием шейного анастомоза и левого поддиафрагмального пространства.

Лапароскопиченское формирование искусственного пищевода из желудка Б.Даллемагн и Д.М.Виртс [22] используют следующую технику лапароскопической гастропластики:

- больной лежит на спине, ноги его разведены;

- хирург располагается между ног больного, ассистенты с обеих сторон от него;

ставят 6 лапаропорт (Рис. 2.19);

- мобилизация желудка вдоль большой кривизны путем рассечения желудочно-ободочной связки по ходу правых желудочно-сальниковых сосудов с сохранением их, клипирования левых желудочно-сальниковых сосудов, пересечение желудочно-селезеночной связки с клипированием коротких сосудов желудка;


Рис. 2.19. Точки введения лапаропорт для гастропластики по

Б.Даллемагн и Д.М.Виртс

(Из: Д.Розин. Малоинвазивная

Хиругия. 1998)

 

Рис. 2.20. Пересечение левых желудочных сосудов


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 433; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.019 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь