АНЕМИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Под анемией хронических заболеваний (АХЗ) или анемией хронического вос­паления (АХВ) известна разновидность анемии, сопровождающей хронические инфекции, воспалительные заболевания и неопластические процессы, для кото­рой характерно снижение продукции эритроцитов в костном мозге при сохран­ности запасов железа в организме.

АХЗ является достаточно широко распространенной патологией и занимает второе место после ЖДА среди всех форм анемий. В группе лиц пожилого воз­раста доля АХЗ достигает 30-50%. Среди больных с хроническими заболева­ниями почек, особенно сопровождающимися почечной недостаточностью, АХЗ регистрируется у 25-50% пациентов. Встречается АХЗ при системных заболсва-

366

367

 

ниях соединительной ткани, остеомиелите, туберкулезе, подостром бактериаль­ном эндокардите, опухолевых заболеваниях.

Характерными для данной патологии является нарушение использования соединений железа организмом с пониженным выходом железа из макрофагов и наличием железа в ретикулоэндотелиальной системе костного мозга (ГЭС) при сниженном его количестве в эритроидных предшественниках. В патогене­зе заболевания играют роль нарушение регуляции обмена зкелеза и эритропоэза под влиянием провоспалительных цитокинов, снижение чувствительности эри­троидных предшественников костного мозга к эритропоэтину и дефицит само­го эритропоэтина, повышенное потребление железа неэри'фоидньши клетками и другие нарушения.

В клинической картине преобладают симптомы основного заболевания в сочетании с проявлениями анемического синдрома разнРЙ степени выражен­ности.

Анемия обычно нормохромного характера, средний диаметр и средний объ­ем эритроцитов в норме. По мере прогрессирования заболевания анемия приоб­ретает характер гипохромной микроцитарной, что требуе-г проведения диффе­ренциальной диагностики с ЖДА. В пользу АХЗ свидетельствует повышенный уровень железа и ферритина в сыворотке. Уровень ретикулоцитов в норме или несколько снижен. Часто отмечается повышение СОЭ. Нередко наблюдают­ся диспротеинемия, повышение в плазме С-реактивного белка, гаптоглобина, церулоплазмина, СЗ-компонента комплемента, как отражение хронического воспалительного или опухолевого процесса. Содержание сывороточного эри­тропоэтина может быть умеренно повышено, снижается уровень общей желе-зосвязывающей способности (ОЖСС).

В сложных диагностических случаях проводится исследование костного мозга. Характерным для АХЗ является наличие адекватных или повышенных запасов железа в клетках ГЭС, то есть количество сидероб^астов в костном моз­ге в норме или повышено.

Эффективность терапии АХЗ во многом зависит от успешности терапии основного заболевания. При ряде заболеваний (ревматоидный артрит и др.) положительный терапевтический эффект дает применение глюкокортикоидов (ГК) за счет снижения образования воспалительных цитокинов. У значитель­ной части больных успешно применяются в относительно больших дозах: 100-150 МЕ/кг. К этой категории больных относятся в первую очередь пациенты с анемией при почечной недостаточности с низким уровнем эндогенного Эпо.

В случаях тяжелой анемии и при наличии выраженной? гипоксического син­дрома показаны трансфузии эритроцитарной массы.

ПРОФИЛАКТИКА АНЕМИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Первичной профилактикой АХЗ может служить профилактика и раннее активное лечение патологии, лежащей в основе развития анемии.

368

МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ

Мегалобластоз относится к патологическим процессам, обусловленным на­рушениями в синтезе ДНК и характеризующимся задержкой созревания ядер гемопоэтических клеток-предшественников при продолжающемся развитии цитоплазмы. Результатом такой ядерно-цитоплазматической диссоциации является продукция клеток больших размеров, чем нормальные. Средний объем эритроцитов увеличен (МСУ> 100 фл).

В_|2-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ (В_]2-ДА)

Заболевание обусловлено малъабсорбцией В_/2 в результате атрофического гастрита и отсутствия секреции внутреннего желудочного фактора (перни-циозная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера), гастрэктомия; алиментарный де­фицит (в частности, у вегетарианцев); иногда болезни терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона) или ее резекция; слепая петля; дивертикул; глистные инвазии (ВурМНоЪо1гшгп).

В₁₂ содержится в печени и всех животных продуктах. Имеются запасы вита­мина в организме.

Нередко В₁₂-ДА ассоциирована с заболеваниями щитовидной железы (до 25%), витилиго, болезнью Аддисона, карциномой желудка.

В клинической картине заболевания наряду с общеанемическими симпто­мами могут присутствовать признаки поражения центральной и перифериче­ской нервной системы, ЖКТ, что проявляется такими нарушениями, как: паре­стезии; периферическая нейропатия, нарушение позиционной и вибрационной чувствительности; нейропсихиатрические отклонения; глоссит - болезненный красный язык; диаррея.

Важно отметить, что неврологическая симптоматика (симптоматика так на­зываемого «фуникулярного миелоза») может опережать развитие анемии.

Возможна умеренная желтушиость (лимонный оттенок кожи), умеренная спленомегалия и билирубинемия за счет непрямой фракции в связи с гемолизом (преимущественно внутрикостномозговым), нередко сопровождающим В₁₂-ДА. Диагностика. Основное значение в диагностике В_П-ДА принадлежит мор­фологическим исследованиям крови и костного мозга. Анемия носит характер макроцитарной нормо- или гиперхромной, гипорегенераторной анемии. От­мечается анизо-, пойкилоцитоз, базофильная зернистость эритроцитов за счет наличия элементов РНК. В эритроцитах обнаруживаются остатки ядра в виде телец Жолли, колец Кебота. В клиническом анализе крови могут быть лейко-и тромбоцитопения, обычно умеренные, а также морфологические изменения гранулоцитов и тромбоцитов (формы больших размеров, гиперсегментация ядер нейтрофилов). Для уточнения диагноза показаны дополнительные исследова­ния, включая исследование костного мозга для подтверждения мегалобластоид-ного типа кроветворения.

Имеются методы определения концентрации В_]2 в сыворотке крови, что служит отражением запасов кобаламина в организме. Указанием на клинически

369

значимый дефицит витамина В_р является его существенно сниженный сыворо­точный уровень.

У части больных могут обнаруживаться антитела к париетальным клеткам желудка или антитела к внутреннему фактору (специфические для пернициоз-ной анемии). В таких случаях иногда информативен тест Шиллинга, который на­значается для определения, является ли дефицит В₁₂ следствием мальабсорбции или отсутствия внутреннего фактора путем сравнения пропорции содержания в оральной дозе (1 мкг) радиоактивного В_|2 с экскретируемым с мочой - при и без дополнительного назначения внутреннего фактора. Концентрация гомоци-стеина у больных с дефицитом В₁₂ и дефицитом фолатов повышена.

Дифференциальная диагностика проводится с другими видами анемий, в первую очередь - макроцитарных, а также с фолиеводефицитной анемией. По­нятие макроцитарной анемии отражает увеличенный размер эритроцитов, при­чиной которого могут быть нарушения, не связанные с синтезом ДНК. Дефицит витамина В₁₂ следует отличать от таких заболеваний, как апластическая анемия, рефрактерная анемия или миелодиспластический синдром (МДС). Макроцитар-ную анемию с панцитопенией могут вызывать как гипо- так и гипертиреоидизм, а также алкоголизм, хронические заболевания печени. Причиной макроцитоза могут стать хронические заболевания почек и курение. Большое число ретику-лоцитов может повышать показатель МСУ, поскольку ретикулоциты являются крупными клетками. Вследствие этого гемолитическая анемия иногда ошибочно принимается за мегалобластную. В сложных случаях основным методом иссле­дования является исследование костного мозга.

В лечении В_р-ДА важным моментом является устранение причины дефи­цита. Проводится заместительная терапия цианкобаламином до нормализации гематологических показателей или при ЦНС симптомах - пока не завершится восстановление. Большинству больных требуется поддерживающая терапия умеренными дозами В_[2 на протяжении длительного времени (до полугода), а при неустранимости причины дефицита - в течение жизни. Предвестником начала улучшения является значительный ретикулоцитоз (как правило, после 4-5 дней) - ретикулоцитарный криз. Поскольку гемопоэз активизируется в ходе лечения, может быть необходимо дополнительное назначение препаратов желе­за. В трансфузиях эритроцитарной массы обычно необходимости нет.

Возможно полное гематологическое и неврологическое восстановление.

ПРОФИЛАКТИКА В_ц - ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Первичные профилактические мероприятия заключаются в обеспечении адекватного поступления витамина В₁₂ с пищей и компенсации дефицита ви­таминными препаратами, своевременном выявлении и лечении заболеваний и патологических состояний, способствующих развитию дефицита кобаламина. Одну из таких групп риска составляют больные, перенесшие операцию на же­лудке. Вызванная дефицитом витамина В_]2 мегалобластная анемия возникает закономерно после тотальной гастрэктомии, но и частичная гастрэктомия уве-

370

личивает вероятность развития этой болезни. Поэтому лица, перенесшие опе­рацию на желудке, должны пожизненно находиться под медицинским наблю­дением, включающем регулярное определение уровня гемоглобина, а в случаях тотальной гастрэтомии показано пожизненное профилактическое назначение цинкобаламина.

Вегетарианская диета способствует повышенному риску развития витамин В_]2-дефицитной мегалобластной анемии, поскольку витамин В_]2 присутствует главным образом в пище животного происхождения. Соответственно, вегетари­анцы должны принимать витамин В₁₂ с заместительной целью.

Важно обращать внимание на такой ранний признак развития мегалобласт­ной анемии, как появившаяся и прогрессирующая наклонность к макроцитозу, определяемая по данным гематологических анализаторов, как нарастание ин­декса МСУ, особенно у лиц из групп риска и пациентов с неврологической сим­птоматикой.

Поскольку в процессах всасывания и реутилизации витамина В_]2 играет важ­ную роль микрофлора кишечника, поддержание нормального баланса микроор­ганизмов в ЖКТ и лечение дисбактериоза, вызванного антибиотекотерапией или другими причинами, является существенным моментом профилактики В_]2-ДА.

Для профилактики глистных инвазий, способствующих развитию В _|2-дефицитной или полидефицитной анемии, необходимо соблюдение санитар­но-гигиенических норм и соответствующее обследование лиц из групп риска.

Вторичная профилактика. При проведении лечения во избежание рециди­вов заболевания следует определить, с учетом этиологии анемии и сопутствую­щей патологии, группу пациентов, которым необходима длительная поддержи­вающая терапия.

ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ (ФДА)

Причины низких фолатов - бедная диета (например, у алкоголиков), повы­шение потребности в фолатах (беременность, гемолиз, дизеритропоэз, опухо­ли, длительный гемодиализ), мальабсорбция, особенно при заболеваниях кишеч­ника, тропическая спру, медикаменты (ряд противосудорожных препаратов, антагонист фолатов - метатрексат и др).

Фолаты содержатся в зеленых овощах, фруктах, печени и синтезируется ки­шечными бактериями. Запасы в организме истощаются относительно быстро при недостаточном поступлении.

Клиническая картина аналогична В_]2-ДА, за исключением неврологиче­ских нарушений. Дефицит фолатов у матери также связан с дефектами нервной трубки у плода.

Диагностика. Картина крови и костного мозга не отличается от таковой при В₁₂-ДА.

Для диагностики и дифференциальной диагностики используется определе­ние уровня фолатов и В₁₂ в сыворотке, а также фолатов эритроцитов.

При смешанных В_]2-фолиеводефицитных формах анемии или неверной диа­гностике ФДА назначение одних фолатов может способствовать проявлению или ухудшению течения подострой комбинированной дегенерации спинного мозга.

Лечение. При ФДА проводится заместительная терапия фолиевой кислотой в виде перорального препарата. Терапия проводится под контролем показателей гемограммы (уровень гемоглобина и эритроцитов, эритроцитарные параметры, появление ретикулоцитарного криза) до нормализации показателей красной крови. При невозможности полного устранения факторов, способствующих раз­витию дефицита фолатов, в дальнейшем проводятся профилактические курсы терапии.

Прогноз благоприятный при адекватном лечении анемии и устранении при­чины заболевания.

ПРОФИЛАКТИКА ФОЛИЕВОДБФЖШТНОЙ АНЕМИИ

Первичные профилактические мероприятия включают в себя наблюдение за лицами из групп риска, коррекцию диеты и назначение профилактических доз фолиевой кислоты при заболеваниях и состояниях, способствующих развитию ФДА. В частности, группу риска составляют больные эпилепсией, поскольку противосудорожные препараты являются потенциальными индукторами пече­ночных ферментов, а увеличение их активности приводит к ускоренному распаду фолатов и возникновению фолиеводефицитной мегалобластной анемии. Поэто­му больных эпилепсией и пациентов, принимающих препараты из группы анти­метаболитов, таких как метатрексат, необходимо регулярно обследовать для сво­евременного обнаружения анемии и проведения соответствующих мероприятий.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гемолизом называют преждевременное разрушение эритроцитов. Он мо­жет происходить непосредственно в циркуляции (внутрисосудистый гемолиз) или в ретикулоэндотелиалъной системе (внесосудистый).

Причины гемолиза могут быть как генетически обусловленными, так и приобретенными. Генетические:

1. Патология мембраны: врожденный сфероцитоз, эллиптоцитоз.

2. Патология гемоглобина: серповидноклеточная болезнь - серповиднокле-точная анемия (СКВ = СКА), талассемия.

3. Энзимные дефекты: дефицит глюкозо-фосфат дегидрогеназы (Г6 ФД), де­фицит пируваткиназы и др.

Приобретенные:

1. Иммунные: либо изоиммунные (гемолитическая болезнь новорожденных, посттрансфузионные реакции реакции гемолитического типа), аутоиммунные (обусловленные тепловыми или Холодовыми антителами), лекарственно-инду­цированные.

372

2. Неиммунные: травматические (кардиальный гемолиз, микроангиопатиче-ская анемия), инфекционные (малярия, септицемия), патология мембраны (па-роксизмальная ночная гемоглобинурия), заболевания печени.

Признаки гемолиза:

1. Клинические: желтушность кожи, потемнение мочи, гепатоспленомегалия и др.

2. Лабораторные:

- Связанные с повышенным разрушением эритроцитов:

- Повышение уровня билирубина (неконъюгированного);

- Увеличение содержания уробилина в моче;

- Снижение уровня гаптоглобина в сыворотке (связывает свободный гемо­глобин).

- Связанные с повышенной продукцией эритроцитов:

- Ретикулоцитоз;

- Полихромазия эритроцитов;

- Гиперплазия костного мозга с расширением эритроидного ростка.

При установлении диагноза и проведении дифференциальной диагностики у больных гемолитическими анемиями необходимо обратить внимание на дан­ные анамнеза (семейная история, национальная принадлежность, желтухи, гематурия, прием препаратов, ранее выявлявшейся анемии), на желтушность, гепатоспленомегалию, костные деформации (стигмы при наследственной пато­логии, особенности черепа при талассемии и др.), язвы на ногах (наблюдаются при СКВ, иногда при сфероцитозе).

Из лабораторных исследований показательными являются общий анализ крови с ретикулоцитами, уровень билирубина и фракционный его состав, ЛДГ, гаптоглобин (снижение уровня - показатель внутрисосудистого гемолиза), уро-билиноген мочи. Мазки крови могут показать полихромазию, макроцитоз, сфе­роцитоз, эллиптоцитоз, фрагментированные или серповидные клетки, мишене-видные клетки (характерны для талассемии). На следующем этапе проводятся специальные исследования, такие как тест Кумбса, определение гемосидерина мочи (индикатор хронического внутрисосудистого гемолиза). Аномалии мем­браны могут быть подтверждены тестами на осмотическую стойкость. Электро­форез гемоглобина определяет варианты гемоглобина. Когда другие причины исключены, проводятся исследования ферментов.

АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ (АИГА)

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) - анемия, при которой уко­рочение длительности жизни эритроцитов является результатом воздействия аутоантител против антигенов (мембранных белков) эритроцитов.

Частота встречаемости - около 1: 100 000 населения.

Гемолиз может быть обусловлен тепловыми или Холодовыми антителами.

АИГА может быть самостоятельным заболеванием или выявляться при си­стемных заболеваниях соединительной ткани, патологии щитовидной железы, синдроме Фишера—Эванса (нарушение иммунной регуляции с иммунной тром-

373

боцито-лейкопенией, анемией в сочетании с рядом других нарушений). Извест­на ВИЧ-ассоциированная АИГА, вторичные АИГА вследствие микоплазменных, пневмококковых инфекций. Возможно появление аутоантител в результате по­вторных гемотрансфузий, беременностей. Холодовые агглютинины могут про­дуцироваться микоплазмой и ЭБВ.

Выделяют острую и хроническую формы. Для большинства случаев харак­терно острое начало с возможным переходом в хроническую форму. В зависи­мости от серологического варианта различают АИГА с полными и неполными антителами, с тепловыми и Холодовыми антителами, гемолизиновые формы.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (синдром Доната-Ландштей-нера), как правило, наблюдается после перенесенных вирусных инфекций и в поздних стадиях сифилиса.

В клинической картине сочетаются симптомы анемии и гемолиза: потем­нение мочи, иктеричность кожи и склер, лихорадка, боли в животе, умеренная гаштоспленомегалия. Особенностью холодовой АИГА является обострение хронической анемии на холоде, частое сочетание с синдромом Рейно или акро-цианозом. Гемолизиновые формы нередко сопровождаются гемоглобинурией и другими признаками острого внутрисосудистого гемолиза.

Диагностика. Анемия, как правило, нормохромная нормоцитарная, характе­рен ретикулоцитоз, часто выраженный. Могут встречаться сфероциты в неболь­шом количестве. Возможен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы плево, умеренный тромбоцитоз. Характерно повышение непрямого билирубина, эритроидная гиперплазия костного мозга. Увеличивается уровень лактатдеги-дрогеначы (ЛДГ) сыворотки. Уровень сывороточного железа в норме или повы­шен, гаптоглобина - в норме или снижен.

Дифференциальная диагностика проводится с другими видами анемий, в первую очередь - гемолитическими, вторичными анемиями, болезнью Жиль-бера. Задача врачей общей практики — заподозрить данный вид анемии и прове­сти первичную диагностику. Уточнение варианта и лечение обычно проводится в специализированных учреждениях.

Основным диагностическими тестом является положительный прямой анти-глобулиновый тест (проба Кумбса), определяющий антитела или комплемент на поверхности эритроцитов. Дополнительно проводится непрямой тест Кумб­са, определяющий антитела в сыворотке.

В лечении аутоиммунных форм гемолитической анемии основное место при­надлежит глюкокортикостероидам (ГК). У пациентов с острым гемолизом может использоваться внутривенный иммуноглобулин, обычно в сочетании с ГК.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возможно проведение спленэктомии, эффективность которой при данной патологии составляет около 70%. Из иммуносупрессивных препаратов при неэффективности обычной тера­пии в лечении АИГА используется азатиаприн, цитостатики (винкаалкалоиды, циклофосфамид), циклоспорин А.

Гемотрансфузий больным с иммунообусловленным гемолизом проводятся по строгим показаниям в зависимости от нарушения функций.

374

Основой лечения симптоматических анемий является лечение базового за­болевания.

ПРОФИЛАКТИКА АУТОИММУННОЙ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ

Первичные профилактические мероприятия заключаются в лечении ос­новных заболеваний, при которых может возникнуть АИГА.

Вторичная прфилактика. Пациентам, страдающим АИГА для предотвра­щения усиления гемолиза и развития гемолитических кризов рекомендуется из­бегать провоцирующих факторов: переохлаждения при Холодовых формах, ви­русных инфекций - при всех вариантах заболевания и др. Пациентам, которым произведена спленэктомия, учитывая развитие иммунодефицита, показано вве­дение пневмококковой вакцины. Эта рекомендация в первую очередь относится к детям и лицам, имеющим дополнительные показания к вакцинации (по эпиде­миологической обстановке и др.).

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ СФЕРОЦИТОЗ (ВРОЖДЕННАЯ СФЕРОЦИТАР-НАЯ АНЕМИЯ, БОЛЕЗНЬ МИНКОВСКОГО-ШОФФАРА)

Наследственный сфероцитоз (НС) - цитоскелетная аномалия, обуслов­ленная нарушением структуры спектрина. Результатом таких аномалий яв­ляется потеря способности эритроцитов к деформации, нарушается работа Ш+/К+ - насоса мембраны, происходит преждевременная (не по мере старе­ния) сферуляция эритроцитов, укорочение продолжительности жизни красных кровяных клеток и разрушение их клетками селезенки. Длительность жизни эритроцитов укорачивается до 12-14 дней.

Обусловлено мутациями в генах, кодирующих мембранные белки цитоске-лета эритроцитов. Наследование аутосомно-доминантное (проявляется анемией легкой и средней степени тяжести) или рецессивное (клинически проявляется в тяжелой форме).

Характеризуется гемолитической анемией, спленомегалией и наличием эри­троцитов сферической формы в периферической крови. Болезнь может проте­кать скрыто.

Для клинического течения НС характерны задержка роста и развития, сни­женная толерантность к нагрузкам, умеренно выраженная желтушная окраска кожи и пилимых слизистых оболочек, нередко без клинически значимых про-ишк-мпй анемии и интоксикации, спленомегалия, холелитиаз (ок. 50% боль­ных). Ремонт нередко проявляется под воздействием таких провоцирующих фикюрон, кик переохлаждение, беременность, повышенные физические на-груиш чип эмоциональный стресс, инфекционные заболевания. Могут отме-'NN1, 01 пшогшмктпые аномалии (высоко стоящее «готическое» небо, «башен­ный» > (с-|н-п, укорочение мизинцев, полидактилия, изменение расположения

1 УОО ||)

375

Диагноз НС основывается на наличии у пациента характерных морфологи­ческих изменений эритроцитов и признаков гемолиза. Показатели насыщения эритроцитов гемоглобином и уровень сывороточного железа обычно в норме, за исключением тех случаев, когда на фоне длительно существующего гемолиза в организме развивается железодефицитное состояние.

В костном мозге отмечается компенсаторное усиление эритропоэза.

Дифференциальный диагноз проводится с желтухами другой этиологии (инфекционным гепатитом, обструктивной желтухой, синдромом Жильбера и др.), иммунной гемолитической анемией, микроангиопатической гемолитиче­ской анемией, спленомегалиями другой этиологии. При дифференциальной диа­гностике наряду с выявлением морфологически измененных эритроцитов, от­рицательной пробой Кумбса и другими лабораторными данными, немаловажное значение может иметь тщательно собранный семейный анамнез и обследование родственников больного для выявления у них признаков НС.

Лечение. При клинически компенсированном состоянии больного, отсут­ствии значимого гемолиза и анемии терапия обычно ограничивается симптома­тическими средствами, в том числе направленными на профилактику развития желчекаменной болезни (желчегонные, фитотерапия, рациональная диета). При тяжелом гемолизе с выраженной анемией и при апластических кризах с низким уровнем гемоглобина производятся трансфузии эритроцитарной массы.

Одним методом терапии у больных сфероцитарной анемией является спле-нэктомия. Оперативное лечение показано больным с наличием гемолитической анемии средней и тяжелой степени или ее осложнений, в том числе при наличии желчнокаменной болезни, особенно у лиц молодого возраста. В результате уда­ления селезенки прекращается или значительно уменьшается гемолиз эритроци­тов, увеличивается продолжительность их жизни.

ПРОФИЛАКТИКА НАСЛЕДСТВЕННОГО СФЕРОЦИТОЗА

Первичная профилактика при НС, как и при других наследственных забо­леваниях, заключается в генетическом консультировании и планировании семьи.

Вторичная профилактика. Поскольку у значительной части пациентов заболевание протекает в скрытой или клинически компенсированной форме, то основные мероприятия по вторичной профилактике направлены на устране­ние проявлений хронической интоксикации, компенсацию повышенного рас­хода необходимых для кроветворения веществ и предупреждение таких ослож­нений, как раннее развитие желчнокаменной болезни. В связи с этим показано полноценное питание, прием поливитаминов с микроэлементами, желчегонных средств, ежегодный УЗИ-контроль состояния желчевыводящих путей.

Как и при других формах хронических гемолитических анемий у больных НС нередко развивается дефицит фолатов, в связи с чем этой категории больных профилактически назначается фолиевая кислота.

376

ГИПОПЛАЗИИ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Анемии могут быть обусловлены подавленным (гипотастическим) состо­янием кроветворения за счет токсических и радиационных воздействий, разви­тия реактивного фиброза в костном мозге при ряде заболеваний или в результа­те самостоятельных заболеваний - гипопластической (апластической) анемии, парциальной красноклеточной аплазии.

АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Апластическая анемия - тяжелое заболевание кроветворной системы, ко­торое характеризуется панцитопенией в периферической крови и гипоклеточ-ным костным мозгом.

Заболевание редкое: от 2-3 до 10-20 случаев на млн населения в год. Наблю­дается во всех возрастных группах. Большая частота встречаемости заболевания отмечается на Дальнем Востоке, в Японии, Таиланде.

Причинами развития заболевания могут быть цитотоксические препараты, радиация, лекарственные препараты (золото, хлорамфеникол), промышленные токсины, вирусы (гепатит). Этиологический фактор в половине случаев не вы­является - идиопатические формы. Выделяют врожденную форму - анемию Фанкони - генетически обусловленное заболевание с гиперчувствительностью к ДНК-повреждающим воздействиям и повышенной склонностью к развитию опухолевых заболеваний.

Современная концепция патогенеза АА предполагает связь между развитием аплазии кроветворения и дефектом стволовых клеток с нарушением их проли-феративной активности с участием иммуноопосредованных механизмов, нару­шением регуляции гемопоэза иммунокомпетентными лимфоидными клетками.

Выделяют острую и хроническую формы заболевания, а также тяжелую апластическую анемию (тАА) и АА умеренной степени тяжести (нетяжелая апластическая анемия - нАА). ТАА определяется при наличии 2 любых из пере­численных критериев по данным периферической крови:

1. Гранулоцитов менее 0, 5 х 109/л

2. Тромбоцитов менее 20 х 109/л

3. Ретикулоцитов менее 1% (с коррекцией по гематокриту) в сочетании с аплазией костного мозга по данным трепанобиоптатов (клеточность костного мозга не более 30% от нормы).

Клинические проявления заболевания обусловлены анемическим и гемор­рагическим синдромом.

Диагноз ставится на основании выявления характерных изменений в ана­лизах крови и костном мозге с отсутствием признаков клонального гемопоэза. Осноиой диагностики является гистологическое исследование костного мозга.

Анемия нормохромного характера, количество ретикулоцитов снижено, как проянлспие I шюрегенераторного характера анемии.

И мпелограмме снижено количество ядросодержащих элементов, снижено суммарное процентное содержание клеточных элементов гранулопоэза и эри-

377

тропоэза, нередко отмечается высокое относительное число лимфоцитов, значи­тельно уменьшено содержание мегакариоцитов. В гистологических препаратах трепанопрепаратов подвздошной кости выявляется аплазия костного мозга с за­мещением кроветворной ткани жировой.

Содержание железа в сыворотке крови нормально или повышено.

Дифференциальный диагноз проводится с гипопластическими варианта­ми гемобластозов (миелодиспластический синдром - МДС, острый лейкоз, су-блейкемический миелоз), вторичными - симптоматическими аплазиями, наблю­дающимися при заболеваниях печени, ряде опухолевых заболеваний.

Лечение. Пациентам с АА проводится иммуносупрессивная терапия, вклю­чающая глюкокортикоидные гормоны (ГК), антилимфоцитарный (АЛГ) или антитимоцитарный (АТГ) иммуноглобулин, циклоспорин-А (цА). Методом вы­бора в терапии тАА у пациентов до 40 лет является трансплантация костного мозга (ТКМ). Такая терапия позволяет получить ремиссии у 70 -80%. Проводит­ся также симптоматическая терапия, направленная на коррекцию анемического и геморрагического синдромов, профилактику и лечение возможных инфекци­онных и иных осложнений.

Прогноз заболевания в первую очередь зависит от глубины аплазии и тяже­сти заболевания, а также своевременности и активности проводимой терапии.

Основные причины смерти больных - геморрагические и инфекционные ос­ложнения, прогрессирование аплазии при безуспешной терапии.

ПРОФИЛАКТИКА АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ

Первичные профилактические мероприятия предусматривают прекра­щение контакта с факторами, обладающими гемодепрессивными свойствами, ограничение использования лекарственных препаратов с миелосупрессивными свойствами. Так, в ряде стран прекращено применение препарата левомецитин (хлорамфеникол), поскольку была показана связь приема данного лекарственно­го средства с повышением частоты развития аплазии кроветворения. При раз­витии АА на фоне беременности целесообразно ее прерывание.

Вторичная профилактика. Пациенты с ремиссией заболевания должны оставаться под наблюдением с регулярным контролем показателей гемограммы, поскольку возможны рецидивы заболевания, как под воздействием неблагопри­ятных факторов, так и спонтанные.

378

ГЛАВА VIII

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ПАРАДИГМЫ БОЛЕЗНИ И ЗДОРОВЬЯ - МИ­РОВОЗЗРЕНЧЕСКИЕ ДОКТРИНЫ МЕДИЦИНЫ

Медицинская профилактика - предупреждение развития болезней, их ос­ложнений и неблагоприятных исходов по определению должна быть основным направлением усилий медицины в сбережении здоровья нации. Сбережение здо­ровья и борьба с болезнями - это две разных задачи и хотя эти задачи решаются в рамках единой системы здравоохранения, но их смысловое наполнение раз­лично. Именно поэтому формулировка проблем профилактики в медицине, если расширить область их рассмотрения за рамки чисто санитарно-гигиенических решений, напрямую взаимосвязана с пониманием природы, как здоровья, так и болезней. Крайне важны также те состояния, которые имеют признаки проме­жуточной формы обозначенных выше общебиологических и медицинских кате­горий, а именно предпатологические (донозологические) состояния. В клинике внутренних болезней применительно к более общей смысловой категории «до-нозологические состояния» часто используется термин «функциональные рас­стройства». При этом их обычно классифицируют по органно-анатомическому принципу. Однако возможен и иной принцип классифицирования (например, по ответственности компартментов интегративно-регуляторной системы орга­низма: донозологические расстройства вегетативной регуляции:

- дисфункция вегетативной нервной системы/вегетативная или нейроцирку-ляторная дистония/, донозологические расстройства иммунной регуляции;

- вторичная дисфункция иммунной системы, донозологические расстрой­ства гормональной регуляции - функциональные эндокринопатии, а также по превалирующему синдромальному проявлению;

- метаболический синдром при ожирении.

Категория здоровья - ядро профилактической медицины. Самое слож­ное в любых дискуссиях о путях профилактики болезней - это определение сущ­ности здоровья. Категория «здоровье» должна стать ядром профилакти­ческой медицины. Ясно, что здоровье не должно определяться как состояние, противоположное болезни (то есть через болезнь). Следовательно, и эффектив­ность профилактических усилий не должна оцениваться только через предотвра­щение заболеваний.

На сегодняшний день в ходу более 200 определений здоровья, и все они страдают неполнотой и нечеткостью характеристик. Не является исключением и определение здоровья, данное Всемирной организацией здравоохранения. Из­вестно также множество взаимно увязанных определений здоровья и болезни, которые предложены патологами разных школ мировоззрения и философами разных времен, причем попытки определять эти различные состояния друг че­рез друга не редкость. Наиболее часто это имеет место, когда пытаются расши­рить смысловое поле здоровья за пределы представлений о нормальном состоя­нии организма и определяют здоровье как состояние, противоположное болезни.

379

 

Поэтому наличие в каноническом определении здоровья (определение здоровья, данное ВОЗ) противопоставления здоровья и болезни не добавляет никаких до­полнительных смыслов в понимании этих состояний организма.

Не секрет, что уже с 18-летнего возраста представители около 90% населения имеют ту или иную хроническую патологию, а достигшие 50 лет практически поголовно должны считаться больными людьми, поскольку являются носителя­ми «болезней и физических дефектов». Следовательно, необходимо иное напол­нение понятия «здоровье», позволяющее констатировать насколько человек здоров, то есть требуется четко определять уровень сохранного здоровья индивидуума, а не просто факт отсутствия заболеваний.

Обладание здоровьем позволяет индивидууму максимально полно реализо­вывать свои жизненные возможности и гармонично приспосабливаться к изме­нениям среды обитания. При болезни гармония с внешним миром утрачивает­ся. Наиболее современно звучит определение сущности здоровья на основании научных категорий теории адаптации. Здоровым следует считать человека, организм которого обладает большими приспособительными (адаптаци­онными) возможностями. При болезни адаптационные резервы организма уменьшаются, вплоть до полной утраты.

В настоящее время наблюдается подъем интереса к изучению на новом методологическом уровне физиологических основ индивидуального здоровья и принципов здоровьесбережения. Сформулирована здоровьецентристская па­радигма системы здравоохранения, и на уровне правительства Российской Феде­рации приняты соответствующие решения. В соответствии с новой парадигмой в центр государственной политики в области здравоохранения должен быть по­ставлен не больной, а здоровый человек.

К сожалению, многими врачами здоровье как общемедицинская, а возможно даже общебиологическая категория, не воспринимается. Простое же определе­ние здоровья как состояния противоположного болезни в корне неправильно. Введение дополнительной понятийной категории «норма» также не определяет сущности здоровья, так как соответствие даже очень обширного перечня ме­дицинских показателей нормативному диапазону не означает здоровья пото­му, что в медицинской традиции норма трактуется как категория относительная, а не абсолютная. «Нормально не то, что стандартно, а то, что оптимально для индивида в определенный момент, в конкретной ситуации... З<

⇐ Предыдущая31323334353637383940

Поделиться: