Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Хирургическая анатомия носа



При планировании операций в области носа всегда приходится учитывать не только форму и размеры от­дельных частей, а также носа в целом, но и его положе­ние по отношению к близлежащим образованиям. Это в равной степени относится к определению соответствующих угловых и линейных размеров носа. Основные размеры носа в миллиметрах приведены в работе Ф. М. Хитрова (1954).

Расстояние между наружными углами глаз 85–100
Расстояние между внутренними углами глаз 30–40
Ширина спинки носа у корня 8–15
Ширина спинки носа в костном отделе 15
Ширина спинки носа у кончика 10–12
Ширина кожной перегородки у кончика носа 6–10
Высота кожной перегородки от ее основания до кончика носа 6–17
Ширина дна носовых ходов от основания крыла носа до основания кожной перегородки 2–8
Ширина носовой перегородки у ее основания 7–15
Расстояние между углами рта 45–60
Расстояние между основаниями крыльев носа 21–30
Расстояние между основанием кожной перегородки и подбородком 67–75
Расстояние от корня до основания кожной перегородки носа 47–67
Высота лба от корня носа до края волосистой части головы 50–70

Угол между носовыми костями и лбом бывает различ­ной величины — от 0° до 90°. В первом случае лоб непо­средственно переходит в спинку носа и составляет с ней прямую линию. Нормальным же считается угол между ли­нией, идущей через переносицу и подбородок, и линией, проходящей через спинку носа, в 30°. По канонам древнегреческих мастеров, носолобный, или профильный, угол должен равняться 19–30°. У зна­менитой Венеры Милосской он равен 21,5°.

По J. Joseph (1931), отделы носа — костная пирамидка — область верхних боковых хрящей и область кончика но­са соотносятся как 2:2:1 или, иногда, 1:1:1. Угол между колумеллой и верхней губой — носогубной — у многих образцов классической скульптуры составляет около 90° . Представление об укороченном носе созда­ется при носогубном угле в 110–120°. У женщин призна­ком укороченного носа, который признается «нормой», является угол в 102–115°, у мужчин — 95–105°.

Отметим очень важный факт: увеличение носогубного угла влечет за собой укорочение носа, что успешно используют при не­которых косметических операциях.

По J. Mathey (1977), существуют высокие (нордиче­ские, или узкие) носы, которые адаптированы для согре­вания воздуха в холодных климатических условиях; афри­канские (широкие) — короткие с уплощенными крыльями и низкой спинкой, приспособленные для вдыхания горяче­го воздуха и, наконец, восточные носы — средние между ними.

М. Cottle (1954) вывел удобные для клинической ха­рактеристики различных носов так называемые носовые индексы, измеряемые по формуле:

Максимальная ширина пирамидки (по коже)х100/Длина носа

Для европеоидов нормой считается значение этого ин­декса ниже 61, монголоидов —

61–65, негроидов — 65–80 и выше.

Кровоснабжение боковых стенок наружного носа и спинки осуществляется ветвями наружной артерии верх­ней челюсти и глазничной артерии. Их ветви пересекаются и анастомозируют друг с другом. Небольшие веточки верх­неорбитальной и глазничной артерий снабжают кровью корень носа. Внутренний нос получает кровь из системы a. sphenopalatina и a. palatina descendens.

Характерно, что надкостница не только прилегает к костям, но и внедряется между ними. В связи с этим при ее отслойке у гребня спинки возможны разрывы, приво­дящие в послеоперационном периоде к возникновению гра­нуляций под кожей, неровности спинки и др.

Особенности строения хрящевого остова носа также должны быть учтены при проведении операции. Парные верхние боковые хрящи (треугольные) соединяются внизу с большими крыльными хрящами перемычкой из плотной соединительной ткани. При этом большие крыльные хрящи в наружных отделах черепицеобразно перекрывают верх­ние боковые хрящи. Благодаря этому хрящи могут сме­щаться по отношению друг к другу, ноздри при этом рас­ширяются и сужаются, участвуя в дыхании и мимике. Примерно такое же соединение имеется между наружны­ми отделами верхних боковых хрящей и костями. Здесь черепицеобразное перекрытие хрящами костей иногда до­стигает 1 см, отмечается плотное сращение между над­хрящницей и надкостницей. Таким образом, создается единый костно-хрящевой боковой блок.

Верхние боковые хрящи по средней линии спинки но­са соединяются с хрящом перегородки носа, но связь эта скорее зрительная, чем истинно гистологическая, что обнаруживается во время операций, когда их разъединение осуществляется довольно свободно. Верхний край боль­ших крыльных хрящей и нижний край верхних боковых хрящей имеют зубчатое строение, что обеспечивает луч­шую связь между хрящами и предупреждает свисание кончика носа. В то же время существует мнение, согласно которому свисание кончика но­са в естественных условиях обусловлено атрофией соединительной ткани между хрящами, а в возрастном опуще­нии кончика носа играет роль также излишняя кожа.

Хрящ перегородки носа в нижнем отделе имеет ско­шенную форму. Здесь имеется относительно подвижное соединение с носовой остью верхней челюсти, обусловлен­ное некоторой расслабленностью хрящевой ткани в этой области. Это наиболее слабое место в хряще перегородки, который легко смещается от средней линии при травме, сопровождающейся вывихом дистального отдела.

Между хрящом перегородки и медиальными ножками больших крыльных хрящей находится безхрящевая мем­брана, состоящая из двух слоев плотной фиброзной тка­ни и прослойки рыхлой ткани между ними. При выражен­ной гипертрофии перегородочного хряща он раздвигает медиальные ножки больших крыльных хрящей. Однако в области концевого отдела носа контур и форма его об­условлены только крыльными хрящами. Между больши­ми крыльными хрящами и передним краем хряща пере­городки образуется перегородочный угол, который при ис­пользовании некоторых хирургических методик приобрета­ет особое значение.

Боковые отделы больших крыльных хрящей занимают более половины крыла носа. Исключительно важными для хирургической анатомии носа являются особенности строения крыла, выявленные J. Zelnik и R. Gingrass (1979). Различие в высоте и ширине боковых отделов больших крыльных хрящей и отстоянии их нижнего края от края крыла обусловливают необходимость очень тщательно проводить внутриносовые разрезы для сохранения пра­вильной анатомии кончика носа и его опорной системы. Если при проведении разрезов слизистой обо­лочки носа (особенно переднем и среднем) не соблюдать соответствия их границе латеральных ножек крыльного хряща, то он может быть полностью отсечен, что приво­дит к грубому нарушению опорного аппарата носа.

Нижняя часть крыла носа имеет трехслойное строение: кожа, слизистая оболочка и плотная фиброзная ткань ме­жду ними. Характерно, что коллагеновые волокна этой ткани ориентированы по длиннику хряща и ноздри. Имен­но такой ход волокон обеспечивает сохранение формы крыла. Для сохранения опоры крыла необходимо оста­вить полоску крыльного хряща, что является очень важ­ным моментом операции.

Боковые отделы больших крыльных хрящей, а также их арки формируют контур кончика носа. В боковой пло­скости переход крыльев в кончик осуществляется под не­которым углом. При выполнении некоторых операций мо­жет возникнуть ситуация, когда этот угол увеличивается при смещении боковых ножек больших крыльных хрящей кверху с выбуханием колумеллы. Для сохранения преж­него угла теоретически требуется одновременное переме­щение и верхнего отдела колумеллы. В то же время невыраженность угла может быть подчеркнута смещением боковых ножек без коррекции кожной части перегородки.

Важным анатомическим образованием наружного носа является также кожная перегородка носа (колумелла), которая образована двумя медиальными ножками боль­ших крыльных хрящей. У многих народов западноевро­пейских стран колумелла развита, она провисает книзу от линии ноздрей, составляя с ними некоторый треугольник. У славянских народов это явление выражено слабее. Угол между колумеллой и крылом заполнен мягкими тканями и носит название «мягкий треугольник». Эта область очень важна в архитектуре концевого отдела носа. При хирурги­ческих разрезах она не должна вовлекаться в процесс рубцевания, так как деформации «мягкого треугольника» практически не поддаются коррекции. Фор­ма хрящевых образований, их размеры и степень отстоя­ния друг от друга существенно влияют на форму колу­меллы. По данным J. Sheen (1978), колумелла должна быть достаточной длины, чтобы обеспечить выстояние кон­чика носа над линией спинки. Она должна образовывать тупой угол с губой и «быть на 2–3 мм ниже прямой ли­нии, проведенной через край крыльев носа». Медиальные ножки являются очень важным компонентом удержания кончика носа на должной высоте, несмотря на то что кон­цы хряща не доходят непосредственно до костной основы. При некоторых хирургических вмешательствах уменьшают высоту медиальных ножек крыльных хрящей (например, способ Липсетта) или, наоборот, используют всю их дли­ну для достижения лучшей проекции кончика носа (Hinderer K., 1978).

При выполнении операций, применяющихся для кор­рекции деформаций носа, не всегда учитывают анатомиче­ские условия и взаимоотношения между структурами, что является одной из причин повторных деформаций носа. Было достоверно показано, что сохранение узких полосок вдоль края ноздри и вообще непрерывности хрящей пре­дохраняет от чрезмерного размягчения крыльев и разви­тия клинического феномена — клапанного носа, а также способствует удержанию в целом всего кончика носа. J. Safian (1956) подчеркивал следующие правила в отношении анатомии носа:

- необходимо сохранять нормальную анатомию носа и его составных частей. При этом можно изменять их форму, но нельзя удалять полностью;

- кожа носа не должна соприкасаться со слизистой оболочкой, так как в норме между ними всегда есть кость или хрящ;

- хрящи не следует иссекать полностью, чтобы со­хранить форму носа. Хрящевые ткани не должны сдав­ливаться, перекрещиваться, свертываться, перемещаться в несвойственное им положение, они могут лишь уменьшать­ся, изменяться по форме, но должны оставаться в есте­ственном положении.

Планирование операции и отбор пациентов

Основной причиной обращения пациентов в косметологические учреждения является уменьшение всего носа или отдельных его частей (41–48% всех обращений по дан­ным МНИИ косметологии). Различные деформа­ции носа наблюдаются наиболее часто по сравнению с другими косметическими недостатками. На большом материале убедительно показано, что создание правильной формы носа улучшает внешнее дыхание (Воячек В. И., 1963; Cottle M., 1960; Masing Н., 1968; Коппо А., 1973).

Отбор пациентов, обращающихся по поводу различных деформаций носа, производят по общим правилам и поло­жениям отбора. Естественно, при этом важно, чтобы хирург видел и обследовал «не нос, а человека с носом». Кроме решения психологических вопросов, связанных с предстоящим вме­шательством, в задачу хирурга–косметолога входит проведение анализа деформации, который включает установле­ние локализации и величины деформации, приблизитель­ную оценку послеоперационной коррекции недостатка (конечный результат), определение состояния тканей носа и др. Сложность и тщательность проведения анализа де­формации определяются отличительной особенностью ри­нопластики — ее одноэтапностью. Неправильно проведен­ный анализ является главной причиной повторных ринопластик, выполнение которых затруднительно даже для самых опытных хирургов.

Определенные вопросы, которые ставит перед пациен­том врач, помогают ему еще до осмотра получить пред­ставление об анатомических деформациях и органических нарушениях функции дыхания, оценить мотивировку обра­щения и личность пациента. Анализ деформации носа не­обходимо проводить с учетом основного требования — гармонического сочетания носа не только с остальными особенностями лица, но и всего человека. При этом прихо­дится учитывать ряд факторов, например половые раз­личия. При выполнении ринопластики необходимо стре­миться к тому, чтобы была подчеркнута женственность у женщин и мужественность у мужчин. Вследствие этого требования пациентов—мужчин, желающих иметь корот­кий вздернутый кончик носа, должны настораживать хи­рурга, так как для мужчин более характерна прямая спинка носа.

Хирург не должен грубо изменять этнические особен­ности лица пациента. Возможность изменить подобные проявления подчас значительно ограничена. Если при на­личии больших «кавказских» носов у хирурга имеется оби­лие материала для их уменьшения и более благоприятное строение лица для этого, то у азиатских народностей прак­тически невозможно добиться европейских стандартов фор­мы носа из-за невыгодного для этого сочетания анатоми­ческих образований лица (плоский лоб с очень сглажен­ным надпереносьем, низкий корень носа, широкое основание крыльев, общее уплощение лица и т. п.).

Возраст пациентов имеет определенное значение при отборе их для ринопластики. При этом приходится учи­тывать психическую и физическую незрелость в подростко­вом возрасте. Кроме того, косметическую ринопластику целесообразно проводить после того, как в целом будет закончено развитие лицевого скелета, т. е. примерно с 17–18 лет. В молодом возрасте отмечается хороший тургор тканей, а после 40 лет для устойчивого удержания кончика носа в новом положении остается все меньше шансов на успех из-за прогрессирующего расслабления тканей, особенно кожи. Сам по себе возраст не является препятствием для косметической ринопластики при вклю­чении в оперативную технику приемов иссечения избыт­ков расслабленной кожи носа.

Мы считаем, что для косметической ринопластики опти­мальным является возраст 19–28 лет. С возрастом фикса­ция созданного в воображении образа своей внешности усиливается, и это очень затрудняет изменение ее посред­ством операции. При обращении пациентов старше 30 лет требуется внимательное изучение их психического состояния и условий жизни. Это не означает, что в старшем возрасте нельзя добиться хорошей формы носа, но стойкие воспоми­нания о прежней форме могут привести к серьезным психическим расстройствам, которые усиливаются в связи с послеоперационными изменениями — отеками мягких тка­ней, изменением их окраски и уплотнением.

В 1978 г. Т. Rees представил результаты ринопластик, произведенных у пациентов старшей возрастной группы, у которых преобладают социально-психологические мотивы обращения к врачу, поэтому необходим особенно тщатель­ный отбор пациентов для операции. Сами по себе возраст­ные изменения тканей неблагоприятны для получения хо­роших результатов операции:

а) малоэластичная, утолщен­ная, дегидратированная кожа с низкой способностью по­крывать реконструируемый костно-хрящевой каркас носа;

б) кальцификация хрящей носа, затрудняющая их коррек­цию;

в) истончение костей носа, возможность фрагмента­ции при остеотомии.

Тип лица и его размеры, общая конституция пациента могут служить определяющими факторами при планиро­вании операций. Для пациентов небольшого роста с круг­лым лицом более приемлем небольшой вздернутый нос, для крупных высоких пациентов — крупный нос. При сборе анамнеза следует обращать внимание на наличие гемо­филии и других причин носовых кровотечений, а также вазомоторных нарушений.

Особому анализу подвергают анатомические особенно­сти лица: степень утолщения костей носа, выраженность надпереносья, строение перегородки и кожи и др. Напри­мер, чрезмерно утолщенный хрящ перегородки как след­ствие травмы или врожденная анатомическая особенность будет препятствовать эффективному сужению боковых ска­тов пирамиды носа. Утолщенная кожа носа (особенно в области кончика) почти всегда является противопоказа­нием к проведению операции, так как не позволяет вы­явить хрящевую и костную структуру носа.

Обязательным является осмотр полости носа, при ко­тором необходимо обращать внимание на состояние сли­зистой оболочки, размер раковин, положение перегородки. Желательно оценить функцию обоняния, чтобы не допу­стить ошибок, когда пациент в послеоперационном перио­де будет ставить хирургу в вину нарушение функциональ­ного состояния носа. План предполагаемой коррекции но­са в общих чертах должен быть обсужден с пациентом. Его следует информировать о расположении операционных разрезов, основных этапах вмешательства, о типе повязки и времени ее ношения, об отеках и кровоизлияниях и сроках их существования и т. п.

Многих пациентов интересует форма носа после опе­рации. В этом основным подспорьем в работе хирурга слу­жат фотография пациента, зеркало и рисунки, которые делает сам пациент или хирург. Лицо пациента можно по­вернуть под некоторым углом к зеркалу так, чтобы боко­вым зрением он мог увидеть свое отражение. В это время хирург показывает ему будущую «новую» форму, придав­ливая пальцем кончик носа, перемещая его кверху или «отсекая» избыток ткани на спинке носа. Ценность этого часто применяемого на практике приема очень неболь­шая, так как пациент получает очень приблизительное общее представление о цели ринопластики и быстро за­бывает о том, что ему показывал врач. Если хирург вла­деет техникой рисунка, то он может с достаточной точ­ностью показать пациенту исходную и предполагаемую форму носа, однако и здесь трудно поручиться за правиль­ность информации.

Фотография пациента является единственно целесооб­разным объектом при планировании операции вместе с пациентом и единственным объективным тестом при оцен­ке эффективности проведенного лечения. Фотография, вы­полненная в крупном масштабе на пленке, позволяет хи­рургу показывать в присутствии пациента рисунок нового контура носа на этой же пленке или стекле и стирать эти линии, если они чем-то не устраивают беседующих.

Фотографирование пациента производят в трех проек­циях: фас, профиль и с поднятым подбородком. При анализе фотографии или осмот­ре с помощью зеркала хирург должен выявить и проде­монстрировать пациенту асимметрии, которые могут быть выражены в области основания крыльев, на стенках носа, кончике. Пациенты должны знать о существовании таких асимметрий, чтобы впоследствии они не расценили их как следствие произведенной операции.

Фотографирование можно производить, используя ин­терференцию света — пропускание его через специальную сетку, дающую на поверхности лица тени в виде муаровой ленты (Kaplan M., 1978). Подсчет ширины ленты четко выявляет асимметрии в области носа.

В нашей клинике мы производим модели­рование под контролем глаза с использованием компьютерной программы прогнозирования пластических операций, которая разработана на кафедре, в которую введен специальный алгоритм. При заданном количестве ступеней измере­ния и смещении на известный шаг компьютер начинает преобразовывать сканированную фо­тографию пациента целиком или ее отдельные участки. Таким путем на мониторе могут быть смоделированы различ­ные изменения лица: мимические, пластические, возраст­ные. Хирург и пациент могут зрительно представить и обсудить не только будущую форму носа, но и метриче­скую степень необходимых поправок, сравнить получен­ный послеоперационный результат с выбранным ранее «об­разцом». Независимо от способа проведения анализа де­формации пациенту необходимо сообщить о том, что избранный вариант является лишь общим «образцом» и хи­рург не может гарантировать, что он будет с абсолютной точностью воспроизведен во время самой операции. Об этом несколько позже.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-03-21; Просмотров: 387; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.021 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь