Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Хирургическая анатомия носа
При планировании операций в области носа всегда приходится учитывать не только форму и размеры отдельных частей, а также носа в целом, но и его положение по отношению к близлежащим образованиям. Это в равной степени относится к определению соответствующих угловых и линейных размеров носа. Основные размеры носа в миллиметрах приведены в работе Ф. М. Хитрова (1954).
Угол между носовыми костями и лбом бывает различной величины — от 0° до 90°. В первом случае лоб непосредственно переходит в спинку носа и составляет с ней прямую линию. Нормальным же считается угол между линией, идущей через переносицу и подбородок, и линией, проходящей через спинку носа, в 30°. По канонам древнегреческих мастеров, носолобный, или профильный, угол должен равняться 19–30°. У знаменитой Венеры Милосской он равен 21,5°. По J. Joseph (1931), отделы носа — костная пирамидка — область верхних боковых хрящей и область кончика носа соотносятся как 2:2:1 или, иногда, 1:1:1. Угол между колумеллой и верхней губой — носогубной — у многих образцов классической скульптуры составляет около 90° . Представление об укороченном носе создается при носогубном угле в 110–120°. У женщин признаком укороченного носа, который признается «нормой», является угол в 102–115°, у мужчин — 95–105°. Отметим очень важный факт: увеличение носогубного угла влечет за собой укорочение носа, что успешно используют при некоторых косметических операциях. По J. Mathey (1977), существуют высокие (нордические, или узкие) носы, которые адаптированы для согревания воздуха в холодных климатических условиях; африканские (широкие) — короткие с уплощенными крыльями и низкой спинкой, приспособленные для вдыхания горячего воздуха и, наконец, восточные носы — средние между ними. М. Cottle (1954) вывел удобные для клинической характеристики различных носов так называемые носовые индексы, измеряемые по формуле: Максимальная ширина пирамидки (по коже)х100/Длина носа Для европеоидов нормой считается значение этого индекса ниже 61, монголоидов — 61–65, негроидов — 65–80 и выше. Кровоснабжение боковых стенок наружного носа и спинки осуществляется ветвями наружной артерии верхней челюсти и глазничной артерии. Их ветви пересекаются и анастомозируют друг с другом. Небольшие веточки верхнеорбитальной и глазничной артерий снабжают кровью корень носа. Внутренний нос получает кровь из системы a. sphenopalatina и a. palatina descendens. Характерно, что надкостница не только прилегает к костям, но и внедряется между ними. В связи с этим при ее отслойке у гребня спинки возможны разрывы, приводящие в послеоперационном периоде к возникновению грануляций под кожей, неровности спинки и др. Особенности строения хрящевого остова носа также должны быть учтены при проведении операции. Парные верхние боковые хрящи (треугольные) соединяются внизу с большими крыльными хрящами перемычкой из плотной соединительной ткани. При этом большие крыльные хрящи в наружных отделах черепицеобразно перекрывают верхние боковые хрящи. Благодаря этому хрящи могут смещаться по отношению друг к другу, ноздри при этом расширяются и сужаются, участвуя в дыхании и мимике. Примерно такое же соединение имеется между наружными отделами верхних боковых хрящей и костями. Здесь черепицеобразное перекрытие хрящами костей иногда достигает 1 см, отмечается плотное сращение между надхрящницей и надкостницей. Таким образом, создается единый костно-хрящевой боковой блок. Верхние боковые хрящи по средней линии спинки носа соединяются с хрящом перегородки носа, но связь эта скорее зрительная, чем истинно гистологическая, что обнаруживается во время операций, когда их разъединение осуществляется довольно свободно. Верхний край больших крыльных хрящей и нижний край верхних боковых хрящей имеют зубчатое строение, что обеспечивает лучшую связь между хрящами и предупреждает свисание кончика носа. В то же время существует мнение, согласно которому свисание кончика носа в естественных условиях обусловлено атрофией соединительной ткани между хрящами, а в возрастном опущении кончика носа играет роль также излишняя кожа. Хрящ перегородки носа в нижнем отделе имеет скошенную форму. Здесь имеется относительно подвижное соединение с носовой остью верхней челюсти, обусловленное некоторой расслабленностью хрящевой ткани в этой области. Это наиболее слабое место в хряще перегородки, который легко смещается от средней линии при травме, сопровождающейся вывихом дистального отдела. Между хрящом перегородки и медиальными ножками больших крыльных хрящей находится безхрящевая мембрана, состоящая из двух слоев плотной фиброзной ткани и прослойки рыхлой ткани между ними. При выраженной гипертрофии перегородочного хряща он раздвигает медиальные ножки больших крыльных хрящей. Однако в области концевого отдела носа контур и форма его обусловлены только крыльными хрящами. Между большими крыльными хрящами и передним краем хряща перегородки образуется перегородочный угол, который при использовании некоторых хирургических методик приобретает особое значение. Боковые отделы больших крыльных хрящей занимают более половины крыла носа. Исключительно важными для хирургической анатомии носа являются особенности строения крыла, выявленные J. Zelnik и R. Gingrass (1979). Различие в высоте и ширине боковых отделов больших крыльных хрящей и отстоянии их нижнего края от края крыла обусловливают необходимость очень тщательно проводить внутриносовые разрезы для сохранения правильной анатомии кончика носа и его опорной системы. Если при проведении разрезов слизистой оболочки носа (особенно переднем и среднем) не соблюдать соответствия их границе латеральных ножек крыльного хряща, то он может быть полностью отсечен, что приводит к грубому нарушению опорного аппарата носа. Нижняя часть крыла носа имеет трехслойное строение: кожа, слизистая оболочка и плотная фиброзная ткань между ними. Характерно, что коллагеновые волокна этой ткани ориентированы по длиннику хряща и ноздри. Именно такой ход волокон обеспечивает сохранение формы крыла. Для сохранения опоры крыла необходимо оставить полоску крыльного хряща, что является очень важным моментом операции. Боковые отделы больших крыльных хрящей, а также их арки формируют контур кончика носа. В боковой плоскости переход крыльев в кончик осуществляется под некоторым углом. При выполнении некоторых операций может возникнуть ситуация, когда этот угол увеличивается при смещении боковых ножек больших крыльных хрящей кверху с выбуханием колумеллы. Для сохранения прежнего угла теоретически требуется одновременное перемещение и верхнего отдела колумеллы. В то же время невыраженность угла может быть подчеркнута смещением боковых ножек без коррекции кожной части перегородки. Важным анатомическим образованием наружного носа является также кожная перегородка носа (колумелла), которая образована двумя медиальными ножками больших крыльных хрящей. У многих народов западноевропейских стран колумелла развита, она провисает книзу от линии ноздрей, составляя с ними некоторый треугольник. У славянских народов это явление выражено слабее. Угол между колумеллой и крылом заполнен мягкими тканями и носит название «мягкий треугольник». Эта область очень важна в архитектуре концевого отдела носа. При хирургических разрезах она не должна вовлекаться в процесс рубцевания, так как деформации «мягкого треугольника» практически не поддаются коррекции. Форма хрящевых образований, их размеры и степень отстояния друг от друга существенно влияют на форму колумеллы. По данным J. Sheen (1978), колумелла должна быть достаточной длины, чтобы обеспечить выстояние кончика носа над линией спинки. Она должна образовывать тупой угол с губой и «быть на 2–3 мм ниже прямой линии, проведенной через край крыльев носа». Медиальные ножки являются очень важным компонентом удержания кончика носа на должной высоте, несмотря на то что концы хряща не доходят непосредственно до костной основы. При некоторых хирургических вмешательствах уменьшают высоту медиальных ножек крыльных хрящей (например, способ Липсетта) или, наоборот, используют всю их длину для достижения лучшей проекции кончика носа (Hinderer K., 1978). При выполнении операций, применяющихся для коррекции деформаций носа, не всегда учитывают анатомические условия и взаимоотношения между структурами, что является одной из причин повторных деформаций носа. Было достоверно показано, что сохранение узких полосок вдоль края ноздри и вообще непрерывности хрящей предохраняет от чрезмерного размягчения крыльев и развития клинического феномена — клапанного носа, а также способствует удержанию в целом всего кончика носа. J. Safian (1956) подчеркивал следующие правила в отношении анатомии носа: - необходимо сохранять нормальную анатомию носа и его составных частей. При этом можно изменять их форму, но нельзя удалять полностью; - кожа носа не должна соприкасаться со слизистой оболочкой, так как в норме между ними всегда есть кость или хрящ; - хрящи не следует иссекать полностью, чтобы сохранить форму носа. Хрящевые ткани не должны сдавливаться, перекрещиваться, свертываться, перемещаться в несвойственное им положение, они могут лишь уменьшаться, изменяться по форме, но должны оставаться в естественном положении. Планирование операции и отбор пациентов Основной причиной обращения пациентов в косметологические учреждения является уменьшение всего носа или отдельных его частей (41–48% всех обращений по данным МНИИ косметологии). Различные деформации носа наблюдаются наиболее часто по сравнению с другими косметическими недостатками. На большом материале убедительно показано, что создание правильной формы носа улучшает внешнее дыхание (Воячек В. И., 1963; Cottle M., 1960; Masing Н., 1968; Коппо А., 1973). Отбор пациентов, обращающихся по поводу различных деформаций носа, производят по общим правилам и положениям отбора. Естественно, при этом важно, чтобы хирург видел и обследовал «не нос, а человека с носом». Кроме решения психологических вопросов, связанных с предстоящим вмешательством, в задачу хирурга–косметолога входит проведение анализа деформации, который включает установление локализации и величины деформации, приблизительную оценку послеоперационной коррекции недостатка (конечный результат), определение состояния тканей носа и др. Сложность и тщательность проведения анализа деформации определяются отличительной особенностью ринопластики — ее одноэтапностью. Неправильно проведенный анализ является главной причиной повторных ринопластик, выполнение которых затруднительно даже для самых опытных хирургов. Определенные вопросы, которые ставит перед пациентом врач, помогают ему еще до осмотра получить представление об анатомических деформациях и органических нарушениях функции дыхания, оценить мотивировку обращения и личность пациента. Анализ деформации носа необходимо проводить с учетом основного требования — гармонического сочетания носа не только с остальными особенностями лица, но и всего человека. При этом приходится учитывать ряд факторов, например половые различия. При выполнении ринопластики необходимо стремиться к тому, чтобы была подчеркнута женственность у женщин и мужественность у мужчин. Вследствие этого требования пациентов—мужчин, желающих иметь короткий вздернутый кончик носа, должны настораживать хирурга, так как для мужчин более характерна прямая спинка носа. Хирург не должен грубо изменять этнические особенности лица пациента. Возможность изменить подобные проявления подчас значительно ограничена. Если при наличии больших «кавказских» носов у хирурга имеется обилие материала для их уменьшения и более благоприятное строение лица для этого, то у азиатских народностей практически невозможно добиться европейских стандартов формы носа из-за невыгодного для этого сочетания анатомических образований лица (плоский лоб с очень сглаженным надпереносьем, низкий корень носа, широкое основание крыльев, общее уплощение лица и т. п.). Возраст пациентов имеет определенное значение при отборе их для ринопластики. При этом приходится учитывать психическую и физическую незрелость в подростковом возрасте. Кроме того, косметическую ринопластику целесообразно проводить после того, как в целом будет закончено развитие лицевого скелета, т. е. примерно с 17–18 лет. В молодом возрасте отмечается хороший тургор тканей, а после 40 лет для устойчивого удержания кончика носа в новом положении остается все меньше шансов на успех из-за прогрессирующего расслабления тканей, особенно кожи. Сам по себе возраст не является препятствием для косметической ринопластики при включении в оперативную технику приемов иссечения избытков расслабленной кожи носа. Мы считаем, что для косметической ринопластики оптимальным является возраст 19–28 лет. С возрастом фиксация созданного в воображении образа своей внешности усиливается, и это очень затрудняет изменение ее посредством операции. При обращении пациентов старше 30 лет требуется внимательное изучение их психического состояния и условий жизни. Это не означает, что в старшем возрасте нельзя добиться хорошей формы носа, но стойкие воспоминания о прежней форме могут привести к серьезным психическим расстройствам, которые усиливаются в связи с послеоперационными изменениями — отеками мягких тканей, изменением их окраски и уплотнением. В 1978 г. Т. Rees представил результаты ринопластик, произведенных у пациентов старшей возрастной группы, у которых преобладают социально-психологические мотивы обращения к врачу, поэтому необходим особенно тщательный отбор пациентов для операции. Сами по себе возрастные изменения тканей неблагоприятны для получения хороших результатов операции: а) малоэластичная, утолщенная, дегидратированная кожа с низкой способностью покрывать реконструируемый костно-хрящевой каркас носа; б) кальцификация хрящей носа, затрудняющая их коррекцию; в) истончение костей носа, возможность фрагментации при остеотомии. Тип лица и его размеры, общая конституция пациента могут служить определяющими факторами при планировании операций. Для пациентов небольшого роста с круглым лицом более приемлем небольшой вздернутый нос, для крупных высоких пациентов — крупный нос. При сборе анамнеза следует обращать внимание на наличие гемофилии и других причин носовых кровотечений, а также вазомоторных нарушений. Особому анализу подвергают анатомические особенности лица: степень утолщения костей носа, выраженность надпереносья, строение перегородки и кожи и др. Например, чрезмерно утолщенный хрящ перегородки как следствие травмы или врожденная анатомическая особенность будет препятствовать эффективному сужению боковых скатов пирамиды носа. Утолщенная кожа носа (особенно в области кончика) почти всегда является противопоказанием к проведению операции, так как не позволяет выявить хрящевую и костную структуру носа. Обязательным является осмотр полости носа, при котором необходимо обращать внимание на состояние слизистой оболочки, размер раковин, положение перегородки. Желательно оценить функцию обоняния, чтобы не допустить ошибок, когда пациент в послеоперационном периоде будет ставить хирургу в вину нарушение функционального состояния носа. План предполагаемой коррекции носа в общих чертах должен быть обсужден с пациентом. Его следует информировать о расположении операционных разрезов, основных этапах вмешательства, о типе повязки и времени ее ношения, об отеках и кровоизлияниях и сроках их существования и т. п. Многих пациентов интересует форма носа после операции. В этом основным подспорьем в работе хирурга служат фотография пациента, зеркало и рисунки, которые делает сам пациент или хирург. Лицо пациента можно повернуть под некоторым углом к зеркалу так, чтобы боковым зрением он мог увидеть свое отражение. В это время хирург показывает ему будущую «новую» форму, придавливая пальцем кончик носа, перемещая его кверху или «отсекая» избыток ткани на спинке носа. Ценность этого часто применяемого на практике приема очень небольшая, так как пациент получает очень приблизительное общее представление о цели ринопластики и быстро забывает о том, что ему показывал врач. Если хирург владеет техникой рисунка, то он может с достаточной точностью показать пациенту исходную и предполагаемую форму носа, однако и здесь трудно поручиться за правильность информации. Фотография пациента является единственно целесообразным объектом при планировании операции вместе с пациентом и единственным объективным тестом при оценке эффективности проведенного лечения. Фотография, выполненная в крупном масштабе на пленке, позволяет хирургу показывать в присутствии пациента рисунок нового контура носа на этой же пленке или стекле и стирать эти линии, если они чем-то не устраивают беседующих. Фотографирование пациента производят в трех проекциях: фас, профиль и с поднятым подбородком. При анализе фотографии или осмотре с помощью зеркала хирург должен выявить и продемонстрировать пациенту асимметрии, которые могут быть выражены в области основания крыльев, на стенках носа, кончике. Пациенты должны знать о существовании таких асимметрий, чтобы впоследствии они не расценили их как следствие произведенной операции. Фотографирование можно производить, используя интерференцию света — пропускание его через специальную сетку, дающую на поверхности лица тени в виде муаровой ленты (Kaplan M., 1978). Подсчет ширины ленты четко выявляет асимметрии в области носа. В нашей клинике мы производим моделирование под контролем глаза с использованием компьютерной программы прогнозирования пластических операций, которая разработана на кафедре, в которую введен специальный алгоритм. При заданном количестве ступеней измерения и смещении на известный шаг компьютер начинает преобразовывать сканированную фотографию пациента целиком или ее отдельные участки. Таким путем на мониторе могут быть смоделированы различные изменения лица: мимические, пластические, возрастные. Хирург и пациент могут зрительно представить и обсудить не только будущую форму носа, но и метрическую степень необходимых поправок, сравнить полученный послеоперационный результат с выбранным ранее «образцом». Независимо от способа проведения анализа деформации пациенту необходимо сообщить о том, что избранный вариант является лишь общим «образцом» и хирург не может гарантировать, что он будет с абсолютной точностью воспроизведен во время самой операции. Об этом несколько позже. |
Последнее изменение этой страницы: 2019-03-21; Просмотров: 387; Нарушение авторского права страницы