Особенности оперативных доступов при ринопластике

Оперативные доступы в косметической ринопластике делят на две большие группы — наружные и внутренние (эндоназальные). Сначала производили наружные разрезы у основания носа или на спинке, а затем на коже са­мого кончика носа. Наружные разрезы позволяют широко обнажать структурные образования носа, производить их коррекцию под контролем зрения на большом простран­стве.

Хотя послеоперационный рубец при наружном досту­пе практически малозаметен, пациенты с неустойчивой психикой часто остаются неудовлетворенными. Хотелось бы отметить, что использование наружных доступов приводит к более выраженному по величине и длительно­сти послеоперационному отеку тканей носа. Вероятно, это связано с большей травмой сосудов, питающих концевой отдел носа. Тем не менее этот разрез применяли многие хирурги и до сих пор некоторые авторы считают его доступом выбора.

Следует отметить, что послеоперационная контракция подкожного рубца при наружных доступах в области кончи­ка носа делает его более плоским или, иногда, закругляет. Не отрицая полностью определенных преимуществ наруж­ных разрезов, мы признаем целесообразность их исполь­зования при определенных деформациях носа, асимметри­ях кончика носа или явных избытках кожи, возникающих при укорочении носа.

Внутренние (эндоназальные) доступы применяют в настоящее время для коррекции не всех отделов носа. Передний эндоназальный разрез идет почти сразу же за краем ноздри и вдоль него. Через этот разрез труднее выделить крыльный хрящ, так как для этого необходимо разделить плотные фиброзные сращения между кожей и слизистой оболочкой. При этом также может травмироваться нижний край боковых ножек крыльных хрящей, что ведет в послеоперационном периоде к деформациям крыла (Cohen S., 1956). При не­обходимости выведения в рану крыльного хряща целиком обязательно производят передний разрез. Передние досту­пы разные авторы до сих пор используют как при первич­ных, так и при повторных вмешательствах (Aufricht G., 1943; Goldman G., 1953; Dufourmentel L., 1957; Denecke H., 1964; Faivre J., 1975). Против применения переднего до­ступа при первичной косметической ринопластике высказа­лись многие ведущие хирурги-пластики, обсуждавшие этот вопрос на Международном симпозиуме в 1975 г.

Средний (разрез через хрящ) внутренний разрез проводят приблизительно по середине боковой ножки крыльного хряща. Этот доступ очень популярен, его используют при большинстве операций на кончике носа вследствие того, что он позволяет легко производить коррекцию как хря­щей, так и костной пирамидки носа.

Задний (межхрящевой) разрез проводят по верхнему краю боковой ножки большого крыльного хряща между ним и нижним краем верхнего бокового хряща. Он позво­ляет наиболее близко подойти к костному отделу носа, но коррекция крыльных хрящей становится возможной с по­мощью эверсионной (обратной) техники(Sommer W., 1955). Иногда используют комбинации среднего и заднего доступов, которые соединяются в области арок в виде рам­ки или под углом.

Промежуточный (трансфиксационный) разрез идет ме­жду нижним краем перегородочного хряща и верхним кра­ем медиальных ножек по фиброзной мембране. Его ис­пользуют во всех случаях укорочения носа с резекцией перегородки и укорочения колумеллы при большом ее провисании (Крупович Г. Л., Кускова Н. А., 1965; Safian J., 1956; Lipsett E., 1959; Trauner R., 1960). Доступ мо­жет быть полным, когда разрез проводят до основания колумеллы, или неполным, если обнажают только часть дистального отдела перегородочного хряща. По мнению Т. Rees (1973), промежуточный

доступ хорошо моби­лизует кончик носа, при тупом носогубном угле, когда не­желательно смещение кверху кончика носа, лучше приме­нять неполный разрез. Теоретически контрактура рубца после применения промежуточного доступа может приве­сти к смещению кончика носа вниз, хотя практически это трудно доказать.

Основные этапы косметической ринопластики

Наиболее частыми задачами косметической ринопла­стики является: выравнивание спинки носа и сужение ее, укорочение, сужение и уменьшение высоты концевого от­дела носа. Эти основные этапы косметической ринопла­стики могут производиться в той или иной последователь­ности, все сразу или отдельно, но во всех случаях они взаимосвязаны.

Выпрямление, сужение и уменьшение высоты носа

Симметрично производят разрез слизистой оболочки носа с обеих сторон. Можно предварительно отметить кра­ской на коже границы крыльного хряща и предполагаемой резекции, а также произвести трассирование самого раз­реза прокалыванием через все слои крыла иглой, смочен­ной в краске (Cucin R., 1980). Дальнейшую отслойку осу­ществляют также скальпелем на протяжении верхних бо­ковых хрящей. Как уже указывалось, отслойку необходи­мо производить как можно ближе к поверхности хрящей.

Вдоль края грушевидного отверстия скальпелем дела­ют насечку до ощущения костной поверхности. Далее от­слойку осуществляют поднадкостнично распатором. На бо­ковых скатах костной пирамидки носа отслойка несложна, но ближе к спине надкостница ощутимо истончается. Вследствие этого при переходе с одной стороны на дру­гую необходимо производить очень осторожные движения распатором. Сохранность надкостницы в области гребня спинки будет определять в отдаленном послеоперационном периоде состояние спинки носа — плавность перехода ее отделов один в другой, так как травмирование надкостни­цы и надхрящницы приводит к их гипертрофии (Пешко­ва Г., 1971). Отслойку надкостницы продолжают у осно­вания костей носа, а затем переходят на носовой отро­сток верхней челюсти. Граница между ними ощущается как плавно вогнутый желоб. Отслойку производят вслепую, правильность ее определяют по весьма характерному ощущению костной поверхности (поскребывание).

Выравнивание спинки носа можно производить поэтап­но или одномоментно. При уменьшении высоты носа в не­сколько этапов сначала производят коррекцию хрящевой части (Diamond H., 1971). По линии спинки с обеих сто­рон скальпелем рассекают слизистую оболочку и верхние боковые хрящи, отделяя их. После этого острыми ножницами или скальпелем иссекают необходимую полоску пе­регородочного хряща и узкие полоски по переднему краю верхних боковых хрящей. Спинка носа после этого имеет два возвышения: в области горба и кончика носа. По мне­нию Н. Diamond, при поэтапном уменьшении высоты спин­ки носа хирургу легче определять линию спинки и произ­водить коррекцию концевого отдела.

Вторым этапом этой операции является удаление кост­ного горба с помощью остеотома. Поверхность спила обра­батывают мелким рашпилем. Костные опилки, обрывки надкостницы, кровяные сгустки удаляют маленькой ло­жечкой. Характерно, что для предупреждения утолщения тканей сразу же за кончиком носа, например вследствие сокращения кожи, необходимо линию спинки делать не­много вогнутой. Степень этой вогнутости тем больше, чем толще кожа носа (Millard D., 1973). По мнению же J. Le­wis (1976), контур линии спинки носа у мужчин должен быть более прямым, чем у женщин.

Уменьшить высоту носа можно, удалив в одном блоке хрящи и кости. С этой целью применяют остеотом (доло­то) и пилку. В отношении использования того или иного инструмента среди хирургов идет спор, для которого име­ются существенные основания. Большинство авторов счи­тают, что пилка удобна для снятия больших костных гор­бов. Однако неопытному хирургу трудно контролировать уровень пропила, он обычно удаляет большее количество тканей, чем нужно. В результате образуется низкая вогну­тая спинка носа — «птичьей» формы (Cohen S., 1956; Rees Т., 1973; Millard D., 1976). Пилка дает грубоватый про­пил со значительным разрушением костной ткани, а иногда и окружающих мягких тканей. В связи с этим остео­том предпочтительнее, так как он дает более тонкую и «чистую» линию перелома. Особенно удобно долото при небольших горбах, когда мобильность инструмента прояв­ляется лучше, чем во время спиливания. Необходим остео­том и в тех случаях, когда нужно вырубить высокий ко­рень носа (иногда для этого недостаточен эндоназальный разрез и приходится прибегать к небольшому наружному разрезу на коже переносья). Некоторые хирурги (Куско­ва Н. А., Федорова Л. И., 1980) предпочитают вначале подпиливать горб, а затем удалять его долотом.

Существует мнение (Millard D., 1973, 1976) о том, что после удаления горба необходимо произвести небольшую резекцию слизистой оболочки вдоль спинки носа, чтобы в дальнейшем в этой области не образовался утолщенный рубец, обусловливающий выбухание на спинке носа и яв­ляющийся причиной повторных оперативных вмешательств. Даже в случаях, когда выполняют поверхностное удаление горба, следует развести в стороны боковые стен­ки носа для иссечения слизистой оболочки или провести срединную остеотомию (Rees Т., 1973).

Необходимость срединной остеотомии становится оче­видной при более глубоком ознакомлении с некоторыми анатомическими особенностями носа. Дело в том, что у носолобного шва кости носа и перегородка составляют сплошной конгломерат. При широком корне носа боковая остеотомия не может привести к сужению носа. Срединная остеотомия, произведенная в этой области тонким прямым долотом, улучшает мобилизационные свойства бокового ската пирамидки носа и повышает эффективность боко­вой остеотомии.

Боковую остеотомию производят долотом. Очень удоб­ны долота с правой и левой кривизной. Долотом следует нащупать край грушевидного отверстия, сделать первый надлом перпендикулярно к нему, а затем постепенно по­ворачивать инструмент соответственно профилю боковой стенки. Крайне важным является при этом положение ли­нии остеотомии. Она должна идти достаточно низко, что­бы полностью отделить носовой отросток верхней челю­сти. Оставление части отростка приводит в дальнейшем к образованию ступенеобразной боковой стенки носа. На­правление линии остеотомии соответствует направлению линии, идущей от корня носа к его основанию. При ис­пользовании прямого долота делают последовательно не­сколько ударов по той же линии остеотомии .

Хотя некоторые авторы (Peterson R., 1976) считают, что боковая остеотомия уже сама по себе сужает нос, этого явно недостаточно. Большим и указательным паль­цами сжимают спинку носа. При этом происходит над­лом костей и они сближаются. Следует избегать резких движений, чтобы не произошел перелом костной перего­родки носа. При правильном выполнении боковой остео­томии в сочетании со срединной остеотомией сужение спинки носа происходит без больших усилий. При доста­точно узком носе и расхождении костей преимущественно у грушевидного отверстия можно применить частичную остеотомию, но и в этих случаях необходим надлом ко­стей.

Выполнение остеотомии в области корня носа имеет некоторые особенности (Converse J., 1977):

а) сужение корня носа не во всех случаях ринопластики желательно, так как при этом зрительно может увеличиваться рас­стояние между глазами;

б) послеоперационные кровопод­теки будут меньше, если линия остеотомии проходит выше соединения кожи носа и век.

Удаление костной спинки или горба только одним раш­пилем нецелесообразно. Следует долотом снять очень уз­кую полоску ткани, а потом это место зачистить рашпи­лем. Такой прием получил название «декортикация горба» (Rees Т., 1973). В результате применения этой про­цедуры образуется более гладкая поверхность спинки но­са, чем при действии только рашпилем, когда происходит более грубая травма, а также остаются опилки и размоз­женные ткани, которые не всегда можно полностью уда­лить и которые служат местом окостенения, разрастания грануляций и т. п.

По данным I. Pitanguy (1980), долотом следует поль­зоваться только при необходимости удаления полоски спинки носа высотой более 5 мм, а в остальных случаях хорошие результаты дает обработка спинки рашпилями различных размеров и с различным направлением зубцов на рабочей поверхности.

После удаления горба в области верхних боковых хря­щей отмечается их небольшое сползание. Необходимо со­единить эти хрящи на уровне хряща перегородки, так как в противном случае он выступает под кожей, а весь скат носа оказывается ниже профильной линии перегородки. К недостаткам удаления горба долотом относятся расширение спинки носа уменьшением ее высоты, вазомоторные нарушения и невралгические боли (Cottle M., 1954). Есть сведения о том, что понижение высоты спинки носа обусловливает расслабление век.

Из хирургических способов сохранения целости спинки носа следует остановиться на предложении Т. Skoog (1974), суть которого заключается в том, что после удаления гор­ба его несколько уменьшают и вновь укладывают на спинку носа после двусторонней боковой остеотомии. Уда­ление части спинки носа превращает ее треугольное сече­ние в трапециевидное. В результате сужения костей носа восстанавливается его треугольная форма, но он стано­вится меньше по высоте. Здесь кроется одна из ошибок начинающих хирургов, ориентирующихся на основание горба как линию будущей спинки носа. Удаление горба носа всегда следует производить немного выше линии его основания, и чем шире горб, тем меньшую часть его сле­дует удалять. Данный факт необходимо учитывать до уда­ления горба и проведения остеотомии, потому что после нее вследствие подвижности костей уменьшение спинки носа крайне затруднительно и возможно лишь теоретиче­ски. Увеличение спинки носа за счет имплантации други­ми тканями (или моделированного горба) выполнить лег­че, но это свидетельствует о плохом планировании опера­ции и является уже мероприятием по исправлению собственной ошибки хирурга.

При обследовании большого числа пациентов после удаления горба носа долотом показано (Сибилева К. Ф., 1969), что часто отмечается нарушение дыхательной функ­ции носа и снижение остроты обоняния вследствие удале­ния слизистой оболочки вдоль спинки. Кроме того, часто наблюдаются неровная спинка носа и асимметрии, обус­ловленные неправильно развившейся костной мозолью.

Одним из методов предупреждения этих осложнений является операция Руденко, которую успешно применяют в нашей стране. В основу ее положен принцип уменьшения высоты носа за счет его общего снижения без наруше­ния основных анатомических взаимоотношений. Подобные операции производили Lathrop (цит. по Э. Эйтнеру, 1936), M. Cottle (1954), L. Ribeiro (1977), которые уменьшали высоту спинки носа, удаляя клиновидные участки из об­ласти боковых скатов носа и перегородки. Следует отметить, что при этом затруднительно симметричное удаление одинаковых по величине костных участков, сами операции травматичны и трудно выполнимы технически, вследствие чего они не нашли широкого применения.

Вдавление носа по Руденко начинают с промежуточ­ного разреза, из которого производят поднадхрящичную отслойку хряща перегородки с одной стороны. Затем, отсту­пя 0,5 см от свода носа, двумя разрезами хряща до сли­зистой оболочки другой стороны иссекают горизонтальную хрящевую полоску. Ширина ее определяется необходимой величиной уменьшения высоты спинки и обычно составля­ет 0,1–2 см (чаще 0,4–0,6 см). В редких случаях при чрезмерном развитии костной перегородки необходимо произвести ее частичную резекцию. Затем выполняется остеотомия с помощью изогнутых долот для получения единого блока, который раскачивается пальцами и вдавливается в верхнюю челюсть так, чтобы сомкнулись края дефекта в перегородке, а пирамидка носа сместилась под основания лобных отростков верхней челюсти.

Этот способ более анатомичен, поскольку сохраняется связь между отделами спинки носа. Врожденные пологие и даже достаточно выраженные горбы при вдавлении спинки носа распрямляются наподобие дуги лука, лишен­ной стягивания в конечных точках. Травматические гор­бы, особенно при наличии деформированной перегородки, не подлежат такой коррекции, их следует удалять спосо­бами, описанными выше.

После удаления спинки носа обычно переходят к кор­рекции перегородки и концевого отдела носа. Однако, прежде чем перейти к описанию техники коррекции хря­щей носа, остановимся на последовательности применения уже описанных приемов. Некоторые авторы считают, что вначале следует производить уменьшение высоты и сужение костной пирамидки носа (Пешкова Г., 1971; Шме­лев А. С., 1973; Sommer W., 1955; Busse G., 1965; Rees Т., 1973; Safian J., 1976). Другие хирурги полагают, что вна­чале необходимо осуществить коррекцию концевого отдела как труднее выполнимое вмешательство (Lewis J., 1976; Peck J., 1976; Peterson R., 1976; Hinderer K-, 1978).. Если укорочение носа проводят до уменьшения высоты спинки, то приходится удалять меньше костной ткани (Lipsett E., 1959). Эти концепции начинают приобретать все больше сторонников, что отражается на технике современной ри­нопластики. Как справедливо указывает Т. Rees (1973), «сегодня наши горбы удаляются более консервативно, чем прежде». Следует считать обоснованным предложение D. Millard (1973) заканчивать ринопластику коррекцией костного отдела потому, что необходимо уменьшить пери­од времени между костной коррекцией и наложением по­вязки, что в свою очередь уменьшает выраженность экхимозов и отек тканей лица. Все более широко при небольших и умеренных горбах используют рашпиль. Наконец, существует и примиренческая тактика, заключающаяся в том, что при выраженных горбах их следует устранять в первую очередь, при небольших вначале корригировать хрящи носа.

Укорочение носа

Укорочение носа можно производить в основном путем резекции дистального отдела перегородочного хряща либо укорочения боковой хрящевой стенки носа, которую, как известно, составляют верхние и нижние (крыльные) бо­ковые хрящи. В литературе описано много методик укоро­чения хряща перегородки (Михельсон Н. М., 1962; Con­verse J., 1940; Safian J., 1956; Trauner R., 1960, и др.). Принцип, лежащий в основе этих методик, прост: для сме­щения кончика носа кверху необходимо пространство ме­жду нормальными анатомическими образованиями, кото­рое и заполняется смещающимся кончиком носа. Наибо­лее просто такой «дефект» непрерывности восполнить за счет перегородки. После проведения промежуточного раз­реза, обнажающего дистальный отдел перегородочного хряща, его частично резецируют вместе со слизистой обо­лочкой. Величина этой полоски колеблется в широких пре­делах и определяется индивидуально в каждом конкрет­ном случае.

Следует отметить, что чрезмерная резекция дистальной части перегородочного хряща в послеоперационном пе­риоде приводит к тому, что колумелла втягивается. Кроме того, концевой отдел в этом случае лишается достаточной опоры, т. е. происходит свисание кончика носа, трудно устранимое при повторной коррекции. Вряд ли следует рекомендовать во всех случаях укорочения носа резекцию перегородочного хряща; скорее применение этого приема оправданно лишь при истинной гипертрофии хряща, кото­рая встречается не так уж часто. В большинстве же слу­чаев при укорочении носа небольшого «нанизывания» кон­чика носа на хрящ перегородки после расслоения меди­альных ножек вполне достаточно.

Вариант резекции перегородочного хряща на более вы­соком уровне предложили М. Parkes и Н. Brennan (1970). При этом сохраняется связь между перегородочным хря­щом и крыльными хрящами. Однако J. Safian (1976) счи­тает, что при таком способе может деформироваться спин­ка носа. G. Peck (1976) предложил резекцию хряща пере­городки с оставлением выступа, который не позволяет ко­лумелле втягиваться.

Очень важные соотношения между хрящом перегород­ки, медиальными ножками крыльных хрящей и остью верхней челюсти сохраняются только при высоком (не­полном) промежуточном разрезе (Webster R., 1973). Все авторы единодушно считают, что только при гипертрофии ости, когда она обусловливает выбухание колумеллы, и при короткой верхней губе, не закрывающей зубы, удале­ние ости необходимо. При резекции хряща перегородки вместе с горбом может меняться положение верхней губы. Чрезмерное укорочение носа может привести и к значительному расслаблению верхней губы, которая про­висает в виде портьеры над зубами, особенно при удале­нии и ости верхней челюсти (Rees Т., 1973).

Для укорочения носа часто предлагают производить резекцию части верхних боковых хрящей. По Т. Rees (1973), при укорочении кончика носа иссечение произво­дят в виде угла, открытого к перегородке носа, при остав­лении кончика носа на месте — в виде угла, открытого книзу, к носовой ости. То же предлагают М. Parkes и Н. Brennan (1970).

Мы стараемся избегать коррекции верхних боковых хрящей на том основании, что рубцовая деформация в этой области может привести к нарушению носового ды­хания. Как указывалось выше, верхние боковые хрящи подвижны и даже легкое сдавливание их снаружи пальца­ми сразу же вызывает затруднение прохождению возду­ха. Тем не менее, теоретически коррекция этих хрящей обоснованна в тех случаях, когда для укорочения носа недостаточно резекции хряща перегородки и боковых от­делов крыльных хрящей. Для сохранения правильных со­отношений между хрящом перегородки и верхними боко­выми хрящами К. Hinderer (1978) предлагает резециро­вать боковые хрящи на ту же величину, что и хрящ пере­городки.

Некоторые методики предусматривают проведение до­полнительной коррекции крыльных хрящей с резекцией их верхнего края и сближением оставшихся хрящей с верхними боковыми. Размеры иссечения хряща и форма удаляемого участка зависят от конкретных задач, при этом допускается смещение крыльев носа не только кверху, но и к средней линии, когда они как бы прижи­маются друг к другу. Следует лишь добавить, что такое укорочение за счет крыльных хрящей может изменить крыльно-перегородочный угол, о чем мы уже говорили. Кроме того, следствием этого являются провисание колу­меллы и обнажение перегородки.

Выбухание кожной перегородки носа можно устранить несколькими способами: непрямым — за счет укорочения дистального отдела перегородочного хряща, прямым — путем иссечения части медиальных ножек больших крыльных хрящей с прилегающей кожей, а иногда — целиком всех медиальных ножек (Armstrong D., 1980).

Укорочения носа в ряде случаев можно добиться пу­тем выдвижения кпереди колумеллы. Для этого между ножками или перед остью верхней челюсти вводят раз­личные материалы в виде столбиков — стропил, фигурных вкладышей и т. п. Часть этих материалов может подвер­гаться абсорбции, в результате чего происходят повтор­ные деформации или создаются определенные неудобства для пациента при смехе, еде, разговоре. С этих позиций заслуживает внимания предложение К. Hinderer (1978) выделять изогнутые нижние части медиальных ножек больших крыльных хрящей, сшивать их и устанавливать впереди ости верхней челюсти, что позволяет не только удлинить колумеллу, но и увеличить носогубной угол с 75 до 95°.

⇐ Предыдущая34353637383940414243Следующая ⇒

Поделиться: