Уменьшение концевого отдела носа

В основе операций на хрящах концевого отдела носа лежат два основных принципа (Converse J., 1977): а) ре­зекция хрящей для уменьшения размеров кончика носа и улучшения его формы; б) ослабление связи между меди­альными и латеральными отделами больших крыльных хрящей для создания нового положения хрящей и улучшения формы носа. Коррекции концевого отдела носа всегда осуществляют путем резекции больших крыльных хрящей, которые являются трехмерным образованием, позволяющим уменьшать концевой отдел носа во всех на­правлениях. Эти частичные резекции хряща производят поперек, в виде треугольников, комбинированных фигур и др.

Отношение к крыльным хрящам различно у разных авторов. Существует много доводов в пользу того, что следует полностью сохранять эти анатомические образова­ния или производить только рассечения либо очень неболь­шие резекции (Мессина В. М., 1958; Fomon S., 1960; Denecke H., Meyer R., 1964; Rees Т., 1973, и др.). Однако встречаются и предложения полностью удалять латераль­ные отделы крыльных хрящей (Пакович Г. И., 1961; Ку­скова Н. А., 1980) или создавать необычное расположение хрящей, не встречающееся в природе, но способствующее, по мнению авторов, лучшему удержанию кончика носа от свисания после операции. В частности предлагают отсе­кать латеральные ножки крыльных хрящей и переносить их на спинку носа, помещая над верхними боковыми хря­щами (Converse J., 1940; Fomon S., 1955) или подшивая к медиальным ножкам крестообразно (Шмелев А. С., 1973). К последнему предложению следует относиться очень осторожно, так как в этих случаях нарушаются есте­ственные анатомические взаимоотношения и условия пра­вильного распределения упругих сил хрящевой ткани. Не случайно, что при полном удалении латеральных ножек крыльных хрящей возникают предпосылки для развития «клапанного» носа, а свисание кончика носа с хрящами, перенесенными на спинку носа, усугубляет картину «клю­ва попугая» сливообразным утолщением (Сибилева К. Ф., 1969; Шмелев А. С., 1973; Lore J., 1970, и др.).

Коррекция концевого отдела носа представляет наибо­лее, трудный этап косметической ринопластики, требующий особой осторожности при манипуляциях на хряще. Большинство авторов считают обязательным удалять значи­тельную часть боковых отделов крыльных хрящей, кото­рые определяют форму и величину кончика носа. Положение же кончика носа остается прежним, если производят только коррекцию хрящей без резекции перегородочного хряща (Safian J., 1976).

Коррекцию одного концевого отдела носа производят значительно реже, чем вмешательства на спинке. Часто во время операции на кончике носа выявляют высокую спин­ку, пологий горб, незаметные из-за удлиненного или вздер­нутого кончика носа. Целесообразно придавить пальцем верхнюю губу. Если при этом спинка носа выступает, а кончик носа опускается, то необходима полная коррекция (тест Ауфрихта).

Чрезмерное удаление крыльных хрящей приводит к сращению кожи со слизистой оболочкой с образованием плотного рубца. Кроме того, могут выявляться искривле­ния хряща перегородки, ранее прикрытые этими хрящами. Обширное или даже полное удаление боковых ножек боль­ших крыльных хрящей возможно при утолщенной коже либо при повторных вмешательствах в тех случаях, когда послеоперационные рубцы должны удерживать кончик но­са. Во всех остальных случаях для удержания крыльев носа необходимо оставлять полоску хряща около 2—3 мм шириной, которая служит рессорой крыла. Ряд хирургиче­ских методик предполагает сохранение этого пружинисто­го аппарата, который не удаляют, а лишь надсекают при коррекциях (Fees Т., 1973; Aschley F., 1976). Некоторые авторы (Millard D., 1973) считают, что для укрепления опорного аппарата кончика носа необходимо иссекать и слизистую оболочку пропорционально величине укороче­ния хрящей носа.

Утолщенная кожа скрывает рельеф кончика носа. Сама по себе утолщенная кожа не является противопоказанием к проведению операции в области носа, если учитывается количественная взаимосвязь между размером отслойки, со­кратимостью кожи и величиной полоски удаляемого хря­ща (Шмелев А. С., 1973; Rees Т., 1973, Safian J., 1976). Явные избытки кожи, возникающие при уменьшении носа, могут быть устранены различными способами. О чрезвычайно важном моменте хирургической техники при коррекции концевого отдела носа сообщает Г. Пеш­кова (1971): выделение крыльного хряща необходимо про­изводить вместе с надхрящницей, так как при оставлении последней возможна регенерация хряща.

При коррекции концевого отдела носа следует помнить о том, что форма носа в своем окончательном виде опре­деляется не на операционном столе. Она формируется в позднем послеоперационном периоде как результат конт­ракции подкожных рубцов, перемещения крыльев носа и колумеллы (Webster R., 1973).

В заключении этого раздела приводим описание не­скольких оперативных способов коррекции деформаций концевого отдела носа, позволяющих хирургу видоизме­нять его в зависимости от конкретных задач.

Способ Йозефа. Производят чресхрящевой разрез под арками на кончике носа. Такой же разрез длиной 1—2 мм делают на внутренней поверхности самих арок. Ножница­ми отслаивают крыльные хрящи от кожи и слизистой обо­лочки. Участок хряща, подлежащий удалению, отсекают от окружающих тканей. От длинного разреза по направ­лению к меньшему иссекают треугольник хрящевой ткани со слизистой оболочкой в области арок крыльных хря­щей. При наложении швов на края ран и последующем рубцевании происходит ротация крыльев носа к средней линии и закрытие треугольных дефектов. Кончик носа при этой операции округляется больше, чем при других спо­собах.

Способ Конверса. Чресхрящевой разрез при этой опе­рации по форме напоминает хоккейную клюшку и начи­нается от точки, соответствующей наивысшему месту ар­ки, затем идет параллельно краю ноздри в латеральном направлении примерно на 1,5 см. От расположения начала этого разреза в области арок будет зависеть та или иная ширина кончика носа. Отслаивают слизистую оболочку на участке иссечения хряща и производят резекцию латераль­ных ножек крыльных хрящей. Эта техника может быть применена почти всегда для коррекции концевого отдела носа, за исключением тех случаев, когда имеется широкий и вздернутый нос или выраженный острый носогубный угол.

Способ Голдвина — Ауфрихта. Производят рассечение через хрящ в месте соединения наружных и внутренних ножек крыльных хрящей и два параллельных сечения: чресхрящевое (переднее) и межхрящевое (заднее). Таким образом, выкраивают четырехугольный лоскут из слизи­стой оболочки и хряща. Этот лоскут отслаивают от подлежащей кожи и из него по периферии выкраивают тре­угольные полоски хряща со слизистой оболочкой. Эта тех­ника обеспечивает широкий доступ к крыльным хрящам и сохраняет высокую выживаемость лоскутов, сохраняющих связь с подлежащей слизистой оболочкой, которая не от­деляется от хряща. Эта техника показана преимуществен­но при широких плоских кончиках носа с небольшой сте­пенью свисания.

Способ Пека. В арку вставляют какой-нибудь инстру­мент для определения высшей точки кончика носа, от ко­торой производят слизисто-хрящевой разрез: медиально — на 2–3 мм и латерально — до конца ножки, оставляя при вздернутых носах хрящевую полоску шириной 3 мм вдоль ноздри, а при нормальном носе — 6 мм. Особое внимание уделяют иссечению жировой ткани между ножками крыльных хрящей и арками. При утолщенном носе можно уда­лять соединение крыльного и верхнего бокового хрящей в боковых отделах. Операция показана при всех видах де­формаций концевого отдела носа (даже при утолщенной коже) и названа автором «скульптурной».

При определенных формах выстоящего кверху кончика носа становится необходимым уменьшение его высоты. Наиболее часто это осуществляют путем иссечения поло­сок хряща в области медиальных ножек больших крыльных хрящей (Эйтнер Э., 1936; Lipsett E., 1959; Faivre J., 1975; Aschley F., 1976; McCardy J., 1978). V. Spina (1973) предлагал иссечение нижнего отдела ножек из низкого промежуточного разреза. По мнению J. Safian (1976), этот метод имеет большие преимущества по сравнению с другими способами укорочения медиальных ножек, так как не нарушает нормальной анатомии носа. Е. В. Свентицкий (1979) получил хорошие результаты при иссечении хрящей в виде клина с основанием, направленным к краю ноздри.

Одним из лучших способов уменьшения высоты кон­чика носа является операция Липсетта. Техника опера­ции: производят передний и межхрящевой разрезы, соеди­няют их поперечным сечением ниже соединения латераль­ных и медиальных ножек крыльных хрящей. Слизисто-хрящевой лоскут отделяют от кожи и выводят наружу в рану. На его поверхности делают насечки хряща, сохра­няя слизистую оболочку. Из медиальных ножек хрящей иссекают небольшие полоски хряща со слизистой оболоч­кой. Применение такой техники позволяет одномоментно произвести моделирование кончика носа и уменьшить его высоту, поэтому операция Липсетта показана особенно при заостренных вздернутых кончиках носа. При необхо­димости произвести сужение концевого отдела дополни­тельно осуществляют частичную резекцию боковых отде­лов крыльных хрящей.

Для коррекции свисающего кончика носа требуется иная техника, чем при обычном укорочении носа. На свисание кончика носа влияют: форма крыльных хрящей, от­ношение перегородочного угла к большим крыльным хря­щам, высота спинки носа, форма дистального отдела хря­ща перегородки и ости верхней челюсти, длина и форма верхней челюсти, зубов и верхней губы.

При средней степени выраженности свисания кончика носа можно разъединять медиальные ножки больших крыльных хрящей и насаживать кончик на хрящ перегородки. В этом положении медиальные ножки прошивают матрацным швом. Укорочение самого же перегородочного хряща следует производить очень осторожно.

В выраженном свисании кончика носа следует произ­водить укорочение всей боковой стенки носа — верхних и нижних боковых хрящей и хряща перегородки носа. При этом следует сохранять дистальный отдел хряща перегородки и носовую ость верхней челюсти. Избытки слизи­стой оболочки по краю разреза должны быть также эко­номно иссечены. Применение этой техники опытным хи­рургом, несмотря на ряд отклонений от обычных приемов косметической ринопластики, дает хорошие результаты (Rees Т., 1973).

Коррекция основания крыльев носа и края ноздрей

При выполнении косметической ринопластики особое внимание следует обращать на ширину основания крыль­ев носа и толщину края ноздрей. Как указывалось выше, уплощение крыльев носа с расширением их является ра­совым признаком некоторых этнических групп. Расшире­ние основания носа может наблюдаться также при неправильном рубцевании слизистой оболочки носа и зна­чительном развитии лицевых мышц.

Во время операций при ослаблении костной и хряще­вой опоры носа (чрезмерное удаление крыльных хрящей и спинки носа) происходит увеличение поперечного размера носа, а также отмечается свисание избытка кожи носа над краем ноздри. В связи с этим правильным следует счи­тать вывод R. Pool (1973) о том, что расширение носа бывает менее выраженным, если высоту концевого отдела уменьшают главным образом путем резекции медиальных ножек крыльных хрящей, т. е. сохраняют связь хрящей с кожей в латеральных отделах. По D. Millard (1965), резекция основания крыльев носа показана 90% пациен­там, которым производят ринопластику, но Т. Rees (1973) считает эту цифру завышенной и утверждает, что в этой процедуре нуждаются 15–20% пациентов.

Расширение основания крыльев носа можно определить до операции, когда отмечается выступание основания кры­ла носа кнаружи за вертикальную линию, опущенную из внутреннего угла глаза, или на операционном столе, по­сле ринопластики. Выполнение только резекции основания крыльев носа без вмешательств на других отделах носа позволяет значительно уменьшить высоту стояния кончика носа по отношению ко всему носу.

Если до операции или во время нее точно не установ­лена необходимость в коррекции основания крыльев носа, то можно отказаться от нее и выполнить через несколько недель (Rees Т., 1973).

Коррекцию основания крыльев носа можно произвести с помощью одного из известных способов. Для уменьшения наружной поверхности ноздри более приемлем способ Вайра, а внутренней поверхности — способы Йозефа, Селтцера, Шихэна, Конверса, Милларда. Следует от­метить, что способ Милларда позволяет одновременно уменьшить ширину основания крыльев и сузить ноздри. Позднее, в 1980 г., автор модифицировал свой метод к получил лучший общий косметический эффект. Он вы­краивает треугольные лоскуты между основанием крыла и колумеллой, деэпидермизирует их и сшивает вместе в тоннеле у основания колумеллы. Тем самым одновремен­но с уменьшением ширины основания крыльев происходит утолщение и выбухание нижнего отдела колумеллы, что эстетически более приемлемо при широких носах с втяжением кожной перегородки носа.

При подобных операциях следует стремиться к тому, чтобы послеоперационный рубец располагался вертикаль­но по дну носа, но это невозможно при коррекции замет­ного выбухания крыла или выраженного выстояния кончи­ка носа, и в этих случаях разрез производят по основанию крыла кнаружи, т. е. в области, неблагоприятной для хо­рошего заживления раны из-за большого содержания в коже потовых и сальных желез.

При резекции основания крыльев носа очень важно со­блюдать симметрию формы ноздрей. Для предотвращения ошибок при этом R. Pool (1973) предложил после нанесе­ния разреза по дну носа длиной в 3–4 мм крючком подтягивать край ноздри кнутри до тех пор, пока она не ста­нет овальной, а затем иссекать избыток ткани у края ноздри.

Во всех случаях, когда укорочение хряща перегородки приводит к увеличению длины боковых стенок носа, при втяжении колумеллы, при первичном (естественном) нависании края ноздри, толстом крае ноздри можно произве­сти ее коррекцию. Она заключается в иссечении полоски ткани вдоль нависания в виде клина. При этом следует обращать внимание на то, чтобы линия роста волос в преддверии носа не выворачивалась и не подходила близко к краю ноздри.

⇐ Предыдущая35363738394041424344Следующая ⇒

Поделиться: