Виды и задачи клинической диагностики

Виды и задачи клинической диагностики

Нейропсихологическая диагностика - это исследование психических процессов с помощью набора специальных проб с целью квалификации и количественной характери- стики нарушений (состояния) высших психических функций (ВПФ) и установления связи выявленных дефектов (особенностей) с патологией или функциональным состоянием определенных отделов головного мозга либо с индивидуальными особенностями морфо- функционального состояния мозга в целом

С помощью нейропсихологической диагностики можно определить:

— целостный синдром нарушений ВПФ, обусловленный поломкой (или особым состоянием) одного или нескольких мозговых факторов;

— особенности энергетических, операциональных и регуляторных составляющих психических процессов, а также различных уровней их реализации;

преимущественную латерализацию патологического процесса;

— поврежденные и сохранные звенья психических функций;

различные нарушения одной и той же психической функции при поражении разных участков мозга.

Среди задач клинической нейропсихологии можно выделить следующие: диагностика, экспертиза, коррекция, восстановление, реабилитация.

К основным задачам нейропсихологической диагностики относятся:

1. дифференциально-диагностическое исследование, позволяющее на основе качественного анализа нейропсихологических синдромов выявить сохранные и нарушенные (сильные и слабые) звенья психических процессов, определить ведущие нейропсихологические факторы синдромов и прийти к определенным выводам:

· об индивидуальном развитии испытуемого, структуре и функционировании у него ВПФ;

· о наличии патологического очага (очагов) в его мозге;

2. количественная оценка результатов исследования, позволяющая выявить степень выраженности имеющихся нарушений или изменений;

3. осуществление динамического наблюдения за состоянием психических процессов у одного и того же испытуемого в ситуациях, когда на него оказывают воздействие различные внешние факторы в ходе лечения, обучения, коррекции и т.д., а также на разных этапах его индивидуального развития;

4. определение «зоны ближайшего развития» — потенциальных возможностей испытуемого выполнить различные задания в условиях специально организованного эксперимента;

5. разработка на основе данных нейропсихологического обследования адекватных индивидуализированных программ восстановления, коррекции, обучения;

6. изучение эффективности различных видов воздействия;

7. составление ближайших и долгосрочных прогнозов.

В нейропсихологии применяются два типа исследований:

-клинико-нейропсихологический (накопление феноменологических данных о нарушении ВПФ при локальных поражениях мозга), который был разработан А.Р. Лурия и послужил основой для возникновения нейропсихологии как науки;

-экспериментально-нейропсихологический (более тонкий анализ качественной природы нарушений ВПФ с применением точных аппаратурных и инструментальных методов).

Исследование мнестических процессов, критерии оценки, виды нарушений

Память

Механизмы памяти:

Тормозимость следов памяти, интерферирующие воздействия. При его нар – патологическая тормозимость, т.е. повышение процента забываемости задания через какое-то время (5-6 слов вместо 10 через 10 мин). Нар лимб системы или диенц отделов
Механизмы нар избирательности. Контаминации (превнесение новых слов из других заданий). При нар медиобазальных лобных отделов
Слабость следообразования. 5-6 слов из 10 при непосредственном запоминании.
(ЧАСТО К 3-МУ НАР ПРИСОЕДИНЯЕТСЯ 2-ОЙ)

Виды:
Различают несколько видов амнезии, которые различаются между собой характером и степенью потери памяти:
1. Антероградная амнезия. Все старые воспоминания не пострадали, однако больной не помнит ничего после начала заболевания.
2. Ретроградная амнезия. Здесь все наоборот, все давние воспоминания оказываются стертыми, но зато больной прекрасно помнит все, что происходило с ним после возникновения амнезии.
3. Парамнезия. При парамнезии больной помнит все события, но в приукрашенном виде. 4. Психогенное бегство. При этом диссоциативном нарушении больной полностью теряет свою идентичность, забывая, кто он и как он раньше жил.
5. Фиксационная амнезия. Нарушается память на текущие (больше, чем на несколько минут) события. Фиксационная амнезия является составным элементом синдрома Корсакова.
6. Травматическая амнезия. Появляется в результате травмы головы (удара, падения на голову). В большинстве случаев является временной.
7. Синдром Корсакова. Тяжёлая антероградная и ретроградная амнезия из-за недостатка витамина B1 в мозгу, причиной чаще всего является алкоголизм.
8. Детская амнезия. Неспособность всех людей вспомнить события их жизни, относящиеся к младенчеству и раннему детству. Вероятные причины неразвитость соответствующих областей головного мозга.
9. Постгипнотическая амнезия. Неспособность вспомнить, что происходило во время гипноза.

В основе амнезии лежат органические заболевания (травмы головы, опухоли мозга, алкоголизм, тяжелые отравления) или психологические процессы (эмоциональный шок, гипнотическое внушение). Амнезия может сопровождать также некоторые виды эпилепсии, афазии или шизофрении.

Потеря памяти при алкоголизме. У алкоголиков и других людей с несбалансированным питанием встречается необычная форма амнезии, называемая синдромом Вернике-Корсакова. Этот синдром заключается в сочетании двух нарушений: острой спутанности сознания (острая энцефалопатия Вернике) и длительной амнезии. Болезнь потери памяти по Вернике. При острой энцефалопатии Вернике отмечается неустойчивость походки, нарушения зрения (например, паралич глазных мышц, двоение в глазах или нистагм - дрожание глазного яблока), спутанность сознания и сонливость.

Болезнь потери памяти по Корсакову. Амнезия Корсакова (корсаковский амнестический психоз) сопровождает острую энцефалопатию Вернике и может стать необратимой, если возникает после тяжелых или повторных эпизодов энцефалопатии или абстинентного синдрома (резкое прекращение употребления алкоголя после долгого питья). Тяжелая потеря памяти часто сопровождается возбуждением и бредом.

Нар памяти:

1. Модально-специфические. Нар отдельно слух., зрит и др. памяти. Это нар 2-го блока по Лурии

2. Модально-неспецифические. Нар во всех модальностях. Отдельно - Нар лобных отделов (псевдоамнезии). Это нар 1 и 3 блока по Лурии

Слухоречевая память: повторение слогов, слов, ритма, тона с повторениями, запоминание предложений и рассказов, последнее – ещё и проверяет письменность.

Методики:

1. Запоминание 10 слов (или 12 слов - иногда)

2. Запоминане двух групп по три слова

3. Запоминание текстов. При пересказе важно наличие ключевых моментов рассказа

1. Методика 10 слов. Проводится 5 раз, обычно в самом начале нейро-диагностики. Проверяет непосредственное и отсроченное запоминание

Ошибки:
а) патологическая тормозимость следов памяти. При проверке отсроченного воспроизведения. Нар срединных структур (гиппокамп)
б) платообразная кривая запоминания. Нар производльного процесса запоминания, нет мотивации запоминать больше.

Нар лобных долей
в) снижение объёма слухоречевой памяти на непосредственное запоминание – это слабость следообразования. Нар диенц структур, как правило – гиппокамп
г) нар извирательности. Нар медиобазальных отделов лоб долей. Контаминации и конфабуляции

Оцениваются качественные и количественные характеристики выполнения теста.

Количественными характеристиками являются:

количество слов, воспроизведенных после первого предъявления вербального ряда. Отражает объем мгновенной, непосредственной или сенсорной памяти;

количество слов, воспроизведенных после третьего (в зависимости от задач исследования –после пятого или десятого) повторов. Отражает объем кратковременной слухо-речевой памяти;

число повторов задания, необходимых для заучивания всех предъявленных слов. Этот показатель отражает эффективность заучивания;

динамика числа слов, воспроизведенных за 5 (10) повторов. Такая «кривая произвольного запоминания» отражает особенности самого процесса заучивания материала. Объем восприятия считают суженным, если от пробы к пробе наращивания запоминаемого материала не происходит;

число слов, самостоятельно воспроизведенных после периода интерференции. Этот показатель отсроченного воспроизведения отражает как прочность следа памяти, так и способность к произвольному вспоминанию;

число слов из исходного вербального ряда, правильно узнанных среди нового списка слов. Объем непроизвольного узнавания отражает прочность следа памяти.

Качественными характеристиками выполнения теста является скорость и правильность воспроизведения слов. Учитывается активность мнестической деятельности, наличие или отсутствие контаминаций, персевераций. Оценивается характер торможения (ретро- или проактивное), наличие или отсутствие фактора края — лучшего воспроизведения крайних слов ряда. Возможные нарушения заучивания материала:

Трудности включения=низкий показатель объема заучивания при первом предъявлении

Флуктуации, истощаемость (нестабильность) мнестической деятельности при заучивании 10 слов

Снижение продуктивности, т.е. уменьшение максимального объема запоминания в процессе заучивания

Инактивность заучивания (плато)

Конфабуляции, то есть нарушение избирательности воспроизведения материала- вплетения не предъявлявшихся элементов

Контаминации групп стимулов, то есть воспроизведение слова «не в своей группе»

Персеверации, т.е. горизонтальные и вертикальные повторы элементов Трудности удержания последовательности (серийной организации) стимулов Звуковые замены (близким по звучанию словом) и семантические замены (близким по смыслу словом)

2. Две группы по три слова. «Сейчас я вам назову слова. Слушайте внимательно. Повторите, как только я закончу». Сначала первые три слова, потом сразу назвать вторые три слова, потом попросить повторить первую цепочку слов. Так же поступить со второй цепочкой.

Ошибки:

Проактивное и ретроактивное торможение. Нар премоторных отделов ГМ или нар гиппокампа и денц структур соответственно.
Ретроактивное (обратнодействующее) торможение выражается в том, что деятельность, следующая за заучиванием, вызывает торможение только что образованных временных связей, что снижает дальнейшее воспроизведение материала. Особенно заметно действие ретроактивного торможения тогда, когда вслед за заучиванием одного материала заучивается другой, сходный с ним материал.
проактивное (впереддействующее) торможение, т. е. отрицательное влияние предыдущей деятельности на последующее заучивание. Возникает оно при тех же условиях, что и ретроактивное торможение, с той лишь разницей, что тормозящее влияние в этом случае сказывается не на предыдущем, а на последующем заучивании. Явлениями ретроактивного и проактивного торможения объясняется и тот факт, что при заучивании обширного и однородного по содержанию материала медленнее забываются (лучше запоминаются) его начало и конец.

1. Потреря слов – следов сужение объёма памяти

2. Побочные ассоциации

3. Нар порядка следовательных стимулов (слов). Нар прав вис области

4. Инертные повторы слов. Нар премоторных отделов ГМ

5. Парафазии:
а) литеральные – вместо «гость» говорит «кость», т.е. замена одной фонемы
б) семантические (вербальные) – вместо «рама» говорит «окно», т.е. замена слов другим, находящимся в той же семантической категории

2. Запоминание фраз. «В саду за высоким забором росли яблони». Спросить, что идёт первым? Вторым? (второе предложение – на опушке леса охотник увидел волка).

Или текст на 3-4 предложения (надо запомнить). Либо сам читаешь, либо даёшь пациенту и просишь пересказать

Нар 3-го блока (регульторного фактора) – нар произвольности запоминания, платообразность, обычно снижение критичности, снижение мотивации.

СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ (ВЕРНИКЕ).

Локализавция: задняя треть вис извилины ЛВ

Механизм нарушения: нар фонематического слуха (нар способности различать звуковой состав слов)

Спонтанная речь – беглая, развернутая, непонятная, литеральные парафазии, неологизмы.

Повторная – то же самое

Называние – нарушено, подсказка первого слова неэффективна

Чтение – алексия/дислексия

Письмо – парафазии

Понимание речи грубо нарушено

Больные общительны, дефицит вербальных средств общения заменяют паралингвистическими способами: мимикой, сохранной интонацией, жесткуляцией.

1. Грубые формы СА:

Нет спонтанной речи

Есть интонация

«словесный салат»

Литеральные парафазии

2. Вторичные нарушения:

Письмо под диктовку, повторная речь и чтение

3. Лёгкие формы СА:

Чтобы выявить: давать длинные и быстрые слова с множеством гласных и фонем

Пробы:
а) на фонематический слух: повторение звуков дизъюнктные и коррелирующие. Сенс: серия звуков, слогов, слов, предложений

Б) письмо под диктовку
в) показ картинок по инструкции (забор-собор), близкие по звучанию.

СЕМАНТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Зона ТРО (граница вис-тем-зат зон ГМ) поля 39, 40, задняя часть 37.

Нар понимания грамматических конструкций

Больные могут разговаривать, использую простые грамматические конструкции. Дефекты пространственного восприятия.

Нар квазипространственных отношений

Сочетанные: акалькулия, нар наглядно-образного мышления и конструктивного праксиса

Понимание обращённой речи сохранно. Нарушение смыслового строя речи. Понимание сложной конструкции замещается пониманием отдельных слов и простым их перечислением, особые трудности с творительным и родительным падежами.

Симультанная агнозия, астереогноз, нарушение схемы тела, пространственная и конструктивная апраксия, акалькулия.

Пробы:
а) над/под
б) бочка в ящике (над/перед). 5 отношений
в) напишите 101 (ошибка: обычно пациент пишет 110)

ДИНАМИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Передние отделы речевой зоны в области кпереди от зоны Брока, задние отделы первой лобной извилины, соответствующие дополнительному моторному полю

(дополнительно)

Малый синдром Брока – нарушена только кора. В дебюте часто мутизм, письменная речь так же сохранна

Нарушение продуктивной активной речи, невозможность активного высказывания при сохранности малопродуктивной стереотипной речи

Нарушение речи на уровне предложений, чаще – сукцессивного высказывания

Проявляется:

1. Активная продуктивная речь - замещение её шаблонами

2. Мало глаголов, много пауз

Нар. Коммуникативная ƒ речи, устной экспрессивной речи, внутренней речи

Письменная речь сохранна из-за сохранности контекстного составляющего речи. Для умения строить ситуативную речь нужны неречевые средства (процесс выбора нужных конструкций). Эти компоненты нарушены

Проба (она одна):
Какая мораль у рассказа? (текст про галку и голубей). Пациенты повторяют твои слова, но не могут сказать смысл. Т.е. нар экспрессивной речи
Можно ещё попросить написать (сочинить) какой-то рассказ. Нар глаголов, местоимений и предлогов… - того, что включается в контекст

ПСЕВДОАФАЗИИ

Либо лобные нар, либо недоразвитие речи

ПРОБЫ:

1. Нар. Фонематического слуха:
повторение звуков: дизъюнктные (различающиеся) и коррелирующие (близкие по звучанию). Сначала отдельные звуки, потом по три звука («б» - «п» - «б» и т.д.)
лёгкая форма нар – нар коррелирующих звуков
грубая форма – нар дизъюнктных звуков
Наблюдается при эф. Мот афазии

2. Нар номинативной функции речи:
а) отдельные слова. Показать
сенсебилизация: предъявление нескольких слов (на объём).
Если есть нар – это акустико-мнестическая афазия.

б) найти картинку среди похожих внешне (зрительно) или по звучанию («забор» - «собор»)
При сенсорной афазии: сложно понять значение слов (из-за нар фонем) и нар на уровне слуха. Т.е. не будет показывать картинки.
При акустико-мнестической афазии: забывание группы слов (из-за снижения объёма акуст памяти), но через некоторое время вспомнит.
При аф. Моторной: нар, если начнут проговаривать перед тем, как показать
При эф. Моторной: персеверации отдельных слогов, нар плавности переходов. Дать сложные слова (напр, «землятресение»). Понимание слов сохранно.
При лобном синдроме: нар то появляется, то пропадает - это из-за снижения мотивации, нар критичности, ошибки пациентов их не беспокоят.

3. Понимание слов:
а) первичное значение слова (оно же конкретное, т.е. что означает)
б) абстрактное значение слова (мораль, т.е. не связанное со зрит образом)

нар абстракций – при семантической афазии (нар понимания первичного смысла и квази)
нар конкретного – опт-пространственная афазия. Апельсин – то, что мы едим и т.д., но не скажет, что он круглый и оранжевый.

4. Исследование на понимание предложений:
а) простые предложения (высказывание)
б) логико-грамматические конструкции

Для понимания должно быть сохранно понимание отдельных слов и выражений
Установление логической связи…

Проба: сначала проговорить за тобой предложение (при эф. Афазии пациент не сможет начать)
Сенсебилизация: показать картинку, обозначающую предложение. 1 ПРЕДЛОЖЕНИЕ – 5 КАРТИНОК (ЧТОБЫ ВЫБРАЛ)

5. НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО. Проба Пьера-Мари. Мы её не проводим уже. «Возьмите книгу, положите её на окно, а тарелку дайте мне». Выполнение 3-х последовательных проб

6. Конфликтная проба. Конф инструкции на исследование афазий. «Если сейчас ночь –поставьте крестик на белом квадратике, если сейчас день – поставьте крестик на чёрном квадратике»

Все пациенты с афазиями в принципе понимают простые короткие привычные (!) предложения. Например: «вы покушали» он поймёт, но более подробные расспросы не поймёт.
С ак-мнест афазией поймут отдельные слова, но не смогут их сконструировать.

Проба на разрыв контекста по смыслу. Запутанные пробы (на лоб нар)

7. Логико-грамматические конструкции.
При их нар – это семантическая афазия.
Могут быть с этим проблемы до 9-10 лет – это норма! Если позже – то приходят с жалобами на детей, у которых дисграфия (вторичные нар) – нар письма из-за нар речи, путают падежи – т.е. нар квазипространственных отношений.

8. Проба на логико-грмматические конструкции по Лурии. Сейчас не проводится. Сначала сказать три слова (напрм, «карандаш», «ключ», «гребешок») Потом просить показать первое и третье слово, потом второе, потом третье и первое (важна последовательность, да). И т.д.
Сенсебилизиция: «покажите карандаш ключом», т.е. инвертированность действия.

Пациенты с сенсорной афазией вообще не понимают.
Ак-мнест – зависит от объёма
Нар тем-зат ЛП – ЭТО СЕМАНТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Нар передних отделов ГМ – ЭТО АФ И ДИНАМИЧЕСКАЯ. Онм импульсивны, будут додумывать. Если динамическая с импульсивностью и завстреванием – это ЛОБНЫЙ СИНДРОМ

9. Трудность понимания сравнительных конструкций (выше-ниже, темнее- светлее и т.д.). Проба Берта. «Земля освещается Солнцем. Что светит – Земля или Солнце?» или «Оля темнее Кати, но светлее Сони. Кто из них самый темный? Светлый?»

Возможные нарушения речи

Изменения скорости и ритма речи.

Проявляются в замедлении, прерывистости речи, либо, напротив, в ее ускорении и трудностях остановки.

Диспросодия – нарушение мелодичности речи.Речь больного может быть монотонной, невыразительной, либо иметь «псевдо иностранный» акцент. Подавление речи - отсутствие речевой продукции.

Автоматизмы («словесные эмболы») – часто, непроизвольно и неадекватно употребляющиеся простые слова или выражения (восклицания, приветствия, имена и т.д.), наиболее устойчивые к повреждению.

Персеверации – «застревание», повторение произнесенного уже слога или слова, возникающее при попытке вербального общения.

Затруднения в подборе слов при назывании предметов.

Речь пациента нерешительна, изобилует паузами, содержит много описательных фраз и слов заместительного характера («ну, как это там...»). Парафазии, то есть ошибки в произнесении слов фонетические парафазии – неадекватная продукция фонем языка из-за упрощения артикулярных движений (например, вместо слова «воскресенье» больной произносит «татетенье») литеральные парафазии – замена звуков на звуки, близкие по звучанию или месту порождения («точка»- «почка») вербальные парафазии – замена одного слова в предложении другим, напоминающим его по смыслу Неологизмы – лингвистические образования, произносимые больным как слова, хотя в используемом им языке таких слов нет.

Аграмматизмы и параграмматизмы (нарушение правил грамматики в предложении). В письме оценивается автоматизм почерка, пропуски букв, наличие персевераций.

Смешения букв, обозначающих

1.1. парные звонкие и глухие согласные звуки

1.2. свистящие и шипящие согласные аффрикаты

1.3. смешения р-л

Смешения гласных

Пропуски

4.1. гласных

4.2. согласных

4.3. слогов

Перестановки

5.1. вставки

5.2. персеверации

5.3. антиципации букв и слогов

Нарушения выделения

6.1. слова из предложения

6.2. предложения из текста

Зеркальные написания букв

Также учитываются следующие диагностические признаки:

1. макрография

2. микрография

3. побуквенное письмо

4. инициальное письмо

АЛЕКСИЯ (нар чтения)

ВСЕ АЛЕКСИИ СОЧЕТАЮТСЯ ЛИБО С АГНОЗИЯМИ, ЛИБО С АФАЗИЯМИ. НИКОГДА НЕ ВСТРЕЧАЮТСЯ ОБОСОБЛЕННО.

Две формы – неречевые и речевые

Гностические алексии:
а) оптическая. Тем-зат и зат ЛП. Типы:

- литеральная: нар опознавания букв в тексте друг за другом, похожих в написании – следовательно, неправильно их читают

- вербальная: нар восприятия целого слова

- односторонняя: игнорирование (чего не замечает) левой стороны текста

б) опт-пространственная. Связано с нар зрит-пост восприятия, т.е. со зрит анализатором. Зеркальные буквы.
в) опт-мнестическая: нар смысла прочитаннного, нар зрит-предметного образа. Вспоминает неправильный образ. Нар память на зрит-пр образы
г) акуст-мнест. Снижение слух-реч памяти. При чтении – отчуждение смысла слов, не понимает текст. То, что уже понял – вытесняется. Появляется как вторичные нар про ак-мнест афазии

2. Речевые алексии:
а) сенсорные. Нар фонематического слуха – след неправильно слышит себя внутри – след неправильно читает. Идёт в синдроме сенсорной афазии.
В процессе чтения замещает фонемы (литеральная парафазия), обычно в согласных
Она же: ак-мнест алексия
б) Моторная:
   - аф моторная. При чтении трудно подобрать правильное расположение речевого аппарата. Пациенты медленные, следят за вами (смотрят, как вы поворачиваете язык, чтобы повторить через это слово). След замена похожих артикуляций («д» - «н»)
    - эф моторная. Речевые персеверации. Трудности с началом, застревают вначале. Проблема на двигательном переключении.
    ОБЕ ФОРМЫ ЛОКАЛИЗУЮТСЯ ТАМ ЖЕ, ГДЕ И ОДНОИМЕННЫЕ АФАЗИИ!

АКАЛЬКУЛИЯ (нар счёта). По Цветковой!

Две формы:

1. Неспецифическая:

А) оптическая. Затылочные отделы (чаще ЛП, чем ПП). При поражении затылочных систем мозга нет такого грубого распада понятия числа; сохраняется осознание связей и отношений чисел; менее пострадавшими оказываются и счетные операции. При этой форме акалькулии основными являются дефекты процесса восприятия числа — оптические, а иногда и оптико-пространственные расстройства, в связи с чем данная группа больных испытывает конкретные трудности, связанные с дифференцированным восприятием оптической структуры числа, т.е. они не могут оценить значение и назвать близкие по своему рисунку числа.
Если наряду с чисто оптическими дефектами обнаружатся, хотя и незначительные, оптико-пространственные ошибки (в оценке чисел, значения которых различаются только пространственным расположением элементов: 3 и 5, 6 и 9, XI и IX и др.; в счетных операциях — ошибки пространственного происхождения; или при задании разложить ряд цифр последовательно слева направо (1, 2, 3 и т.д.) и наоборот — справа налево (9,8 и т.д.)

— ошибки или задержки при выполнении задания), то в этих случаях имеет место не чистая оптическая, вторичная акалькулия, а смешанная — оптико-пространственная.
Эта форма акалькулии представляет собой последствие нарушения процессов зрительного (зрительно-пространственного) восприятия. В этом случае нарушается образ восприятия цифры, но сохраняется ее образ-представление. Отчуждение значения цифры, ошибки называния возникают из-за дефектов вычленения ее существенных признаков при сохранности глобального восприятия перцепторного образа и образа-представления цифры.

б) сенсорная и ак-мнест. эти две формы нарушения счета идут в синдроме нарушения акустического восприятия и речи. Поэтому одну из них условно можно назвать «слуховой акалькулией», при которой нарушаются только устная форма счета и счет на слух, а другая — «амнестическая акалькулия» — связана с нарушением слухо-речевой памяти и объема слухового восприятия.
Таким образом, сенсорная акалькулия имеет следующие характеристики:
клиническая картина — больные не понимают на слух значения цифры и числа, делают много попыток при выполнении устных арифметических операций, но все они безуспешны
нейропсихологическая картина — сенсорная акалькулия идет в синдроме сенсорной афазии, аграфии, алексии (симптомы — нарушение понимания чисел на слух, называния чисел из-за дефектов речи; фактор — нарушение акустического восприятия и прежде всего — фонематического слуха);
психологическая картина — к нарушению счета в этом случае ведет нарушение речи, первично же счет, понятие числа и счетные операции не нарушены.
Эта форма нарушения счета также неспецифическая, вторичная, и дефекты счета связаны с нарушениями речи и акустического восприятия и идут в синдроме акустико-мнестической афазии, главными механизмами (факторами) которой являются дефекты объема акустического восприятия и нарушение предметных образов-представлений.

в) лобная. Основными функциями лобных долей являются программирование, регуляция и контроль протекания всех психических функций человека. Исходя из строения и функций лобных долей, их важнейшей роли в осуществлении высших психических функции. Нетрудно представить, что их поражение приведет к нарушению всех высших форм организации сознательной деятельности и прежде всего к нарушению ИД.
Поражение лобных долей мозга ведет к изменению психической деятельности человека, к нарушению поведения, которое в одних случаях проявляется в снижении активности, а в других — в тенденциях к импульсивным бесконтрольным актам. Эти нарушения сказываются и на протекании интеллектуальной деятельности.
Вся деятельность этих больных страдает отсутствием мотива, намерения, познавательной активности, целенаправленности и целеполагания в процессе выполнения задания (например, составить заданное число из отдельных цифр, прочитать число, состоящее из нескольких классов и разрядов, найти состав того или иного числа — из каких чисел можно составить одно и то же число и т.д.). Все указанные дефекты характерны прежде всего для поражения префронтальных конвекситальных зон лобной доли, которое приводит к первичному нарушению понятия числа, но по другим основаниям, в отличие от первичной теменной акалькулии. У больных с «лобным синдромом» понятие числа нарушается из-за дефектов понимания абстрактной и обобщенной сущности числа, нарушения понимания значения чисел, значения и смысла нуля в структуре числа и в счислительных операциях. Эти нарушения протекают на фоне первичной сохранности позиционно-разрядного принципа построения числа, основанного на интактности у этих больных пространственного восприятия.

2. Специфическая. Фактором (механизмом), лежащим в основе этой формы нарушения счета, являются дефекты пространственного и оптико-пространственного гнозиса. Пространственное восприятие осуществляется третичными зонами задних отделов мозга, располагающимися на границе между затылочными, височными и постцентральными (теменными) областями левого полушария мозга и составляют зону перекрытия зрительного, слухового, вестибулярного и кожно-кинестетического анализаторов. Их центром являются 39 и 40 поля (по Бродману). Типы:

А) теменная
б) тем-зат

При поражении теменно-затылочных отделов коры левого полушария мозга
акалькулия может проявляться, кроме того, и на высшем уровне и протекать в синдроме семантической афазии, связанной с дефектами логико-грамматических и других операций. Все это вместе создает основу, на которой у больных с теменной акалъкулией возникает сужение связей и отношений чисел между собой. Числа приобретают в сознании этой группы больных конкретный характер, они как бы выпадают из системы чисел и воспринимаются больными отдельно.

Исследование письма включает: пробы на автоматизированное письмо – собственное имя, фамилия, мама и др.5 ; письмо под диктовку – букв, простых (типа «кот») и фонетически сложных слов (типа «кораблекрушение», «кораблестроение»), словосочетаний («Мишина машина» и др.), фраз («В саду за высоким забором росли яблони» и др.). Все задания выполнялись правой и левой рукой. При исследовании письма учитываются следующие виды специфических ошибок: ошибки фонемного распознавания, ошибки языкового анализа и синтеза, смешения графически сходных букв. При этом фиксируются: 1. Смешения букв, обозначающих 1.1. парные звонкие и глухие согласные звуки 1.2. свистящие и шипящие согласные

1.3. аффрикаты 1.4. смешения р-л 2. Смешения гласных 3. Нарушения обозначения мягкости согласных 3.1. мягким знаком 3.2. гласными второго ряда 4. Пропуски 4.1. гласных 4.2. согласных 4.3. слогов 5. Перестановки 5.1. вставки 5.2. персеверации 5.3. антиципации букв и слогов 6. Нарушения выделения 6.1. слова из предложения 6.2. предложения из текста 7. Смешения графически сходных букв 8. Зеркальные написания букв.

Также учитываются следующие диагностические признаки: 1. макрография 2. микрография 3. побуквенное письмо 4. инициальное письмо 6.9. Исследование чтения включает: прочтение простых и наложенных букв; прочтение слогов, высоко- и малочастотных слов, неверно написанных слов; прочтение рассказа. При исследовании чтения учитываются следующие виды специфических ошибок [14]: 1. ошибки угадывающего чтения 1.1. замена слов на основе их оптического сходства 1.2. замена слов на основе их смыслового сходства 2. ошибки в чтении окончаний

3. смешения букв, обозначающих звуки, имеющие акустико-артикуляционное сходство 3.1 смешения букв, обозначающих гласные звуки 3.2. смешения букв, обозначающих согласные звуки, имеющие акустическое и артикуляционное сходство 3.2.1. по звонкости-глухости 3.2.2. по твёрдости-мягкости 3.2.3. аффрикаты 3.2.4. аффрикаты и их компоненты 3.2.5. свистящие-шипящие 4. перестановки букв и слогов 5. пропуски и добавления букв (обозначающих как гласные, так и согласные звуки) 6. неправильная постановка ударения 7. аграмматизмы 7.1. изменение числа и падежных окончаний существительных 7.2. неправильное согласование в роде, числе и падеже существительного и прилагательного 7.3. неправильное употребление окончаний существительных в сочетаниях с числительными 7.4. изменение числа местоимений 7.5. изменение числа, вида, времени глаголов 7.6. изменение рода глаголов прошедшего времени 7.7. пропуски, смешения предлогов и союзов 7.8. нарушения структуры предложения 7.8.1. пропуски слов 7.8.2. добавления слов 7.8.3. перестановки слов 8. смешение оптически сходных букв 9. чтение отдельных слов / всей строки в направлении справа налево 10. повторы букв, слогов и слов.

Также при исследовании чтения учитываются следующие диагностические признаки: 1. угадывающее чтение 2. полное отсутствие чтения 3. дезавтоматизированное чтение 4. игнорирование левой части страницы текста

Мануальная асимметрия

Опросник М. Аннетт

Какой рукой вы предпочитаете кидать предметы? Какой рукой вы пишете?

Какой рукой вы рисуете?

Какой рукой вы играете в теннис?

В какой руке держите ножницы? Какой рукой причесываетесь?

Какой рукой бреетесь (красите губы)?

В какой руке держите зубную щетку?

В какой руке держите нож во время еды или при затачивании карандаша?

В какой руке держите ложку во время еды?

В какой руке держите молоток для забивания гвоздей?

В какой руке держите отвертку?

Луриевские пробы

1. Переплетение пальцев.

2. Поза «Наполеона».

3. Руки за спиной.

4. Аплодирование.

5. Кулак на кулак.

6. Нога на ногу.

Зрительная асимметрия:

1. Ведущий глаз (пробы "карта с дыркой", "вертикаль").

2. Прицеливание ("калейдоскоп", "подзорная труба").

3.Слухоречевая асимметрия:

1. Ведущее ухо (проба "часы").

2. Дихотическое прослушивание.

В личной ситуации

самостоятельное высказывание жалоб; самостоятельно жалобы не высказы- вает, но отвечает на вопросы нейропсихолога:

Как вы себя чувствуете?

Как Вы спали?

Как Вы считаете, Вы совсем здоровы или что-то еще осталось от забо- левания?

Болит ли у Вас сейчас голова?

Стали вы быстрее уставать в последнее время?

2.3.2 отрицание трудностей, дефектов (анозогнозия, диссимуляция);

2.3.4. важно содержание жалоб испытуемого - головная боль, головокружения, двоение в глазах, повышенная утомляемость, ухудшение слуха, зрения, снижение памяти, тремор, моторная неловкость, спотыкается на ходу и др. - указывают на негативные отклонения в работе нервной системы;

3. особенности эмоционального статуса - преобладающее настроение, адекватность эмоций ситуации по знаку и степени выраженности, насколько может контролировать свои эмоции, эмоциональный фон;

ослабление эмоций

безразличие

отсутствие эмоций

усиление эмоций

напряженность

страхи

тревожность

депрессия

эйфория

агрессия

пуэрильность (детские поведение и высказывания взрослого человека)

эмоциональная лабильность

насильственные эмоциональные реакции (плач, смех)

адекватность ситуации обследования

полностью контролирует своё поведение, и оно соответствует ситуации обследова- ния;

полевое поведение,

негативизм (отказ от задания),

резонёрство,

нарушение чувства дистанции,

расторможенность,

общее возбуждение,

навязчивость;

критичность

К своей болезни

К своему поведению

К частным дефектам

по отношению к собственной деятельности, возможность коррекции допускае-мых ошибок -

. полностью осознаёт свои дефекты, эмоционально адекватно и критично к ним относится;

. отсутствие активных жалоб,

. отсутствие (снижение) переживания своих дефектов,

. эйфория,

. эмоциональная лабильность,

5.4.6. эмоциональная притуплённость,

5.4.7. безразличие,

5.4.8. напряжённость,

5.4.9. растерянность,

5.4.10. тревожность;

по отношению к другим людям;

степень истощаемости

не истощается;

повышенная истощаемость (через сколько минут);

истощаемость при выполнении определённых проб;

колебания работоспособности;

псевдоистощаемость.

Выраженность выявляемых нарушений оценивается по традиционной четы- рехбалльной системе:

0 баллов ставится при отсутствии нарушений;

1 балл – при легких нарушениях и возможности самостоятельной коррекции оши- бок;

2 балла – при средней степени выраженности дефекта, возможности коррекции и выполнении задания при подсказках экспериментатора;

3 балла – при наличии выраженного дефекта.

Развитие эмоционально-волевой сферы личности является сложным процессом, который происходит под воздействием ряда внешних и внутренних факторов. Факторами внешнего воздействия являются условия социальной среды, в которых находится ребёнок, факторами внутреннего воздействия - наследственность, особенности его физического развития.

Развитие эмоционально-волевой сферы личности соответствует основным этапам её психического развития, начиная с раннего детства до подросткового периода (ранней юности). Для каждого этапа характерен определенный уровень нервно- психического реагирования индивидуума на различные воздействия социальной среды: соматовегетативный (0-3 года), психомоторный (4-7 лет), аффективный (7-10 лет), эмоционально-идеаторный (12-16лет). В каждом из этих этапов проявляются эмоциональные, поведенческие, характерологические особенности, свойственные тому или иному возрасту. Эти особенности отражают проявления нормального возрастного развития.

В возрасте от 0 до 3 лет (период раннего детства) доминирует соматовегетативный тип реагирования. Состоянии дискомфорта или недомогания у ребенка до 3 лет проявляется в общей вегетативной и повышенной эмоциональной возбудимости, которые могут сопровождаться нарушениями сна, аппетита, желудочно- кишечными расстройствами.

В возрасте от 3 до7лет (дошкольный возраст), доминирует психомоторный тип реагирования. Для этого возраста характерны повышение общей эмоциональной возбудимости, проявления негативизма, оппозиционности, формирования различных реакций страха и испуга. Эмоциональные и поведенческие реакции могут быть следствием воздействия различных факторов, в первую очередь психологических. Наиболее выражены данные особенности в периоды связанные с интенсивным физическим развитием детского организма и соответствующие возрастным кризисам 3- 4 и 7 лет. В период возрастного кризиса3- 4 лет преобладают реакции оппозиции, протеста, упрямства как одного из вариантов негативизма, которые протекают на фоне повышенной эмоциональной возбудимости, обидчивости, плаксивости. Возраст 7 лет сопровождается более глубоким осознанием своих внутренних переживаний на основе, формирующегося опыта социального общения. В этот период закрепляются позитивные и негативные эмоциональные реакции. Например, различные реакции страха или уверенности в своих возможностях.

В возрасте от 7 до11лет (младший школьный возраст) доминирует аффективный тип реагирования. Для этого возраста характерны повышение эмоциональной восприимчивости, впечатлительность, тревожность, формирование различных состояний страха (тревоги), которые отличаются стабильностью. Эмоциональные и поведенческие реакции являются следствием воздействия психологических факторов Эти особенности наиболее выражены в периоды, связанные с возрастными кризисами 7 и 11 лет. Возраст 11 лет сопровождается более глубоким осознанием своих внутренних потребностей, более сложными и глубокими переживаниями. Происходит обобщение переживаний и осознание ситуаций, повторяющихся неоднократно, и формирование, как следствие, отношения к себе, своим успехам, своему положению. В этот период формируется самооценка, проявляются характерологические особенности личности. Волевые черты характера, такие как самостоятельность, настойчивость, целеустремлённость в данном возрасте появляются периодически при достижении потребностей, актуальных для ребёнка, и могут сочетаться с внушаемостью, неуверенностью в ситуациях, для решения которых он не обладает необходимым запасом знаний и опыта.

В возрасте от 12 до15 лет (средний школьный возраст) доминирует эмоционально-идеаторный тип реагирования. Для данного возраста характерны эмоциональная неуравновешенность, раздражительность, обидчивость, обусловленные частыми колебаниями настроения в течение дня, проявление определённых характерологических особенностей, склонность к формированию конфликтных ситуаций, что затрудняет социальную адаптацию подростка. Возрастной кризис 12-14 лет нередко способствует проявлению отрицательных черт характера, различных форм негативного поведения, эмоциональной и волевой нестабильности. Для большинства подростков данный возраст проходит без выраженных эмоциональных и поведенческих отклонений.

В возрасте 16 - 18 лет (ранняя юность или старший школьный возраст) наблюдается стабилизация эмоционального состояния. Старшие школьники чаще проявляют волевые черты характера: целеустремленность, самостоятельность, решительность, настойчивость, выдержку, самообладание при достижении важных для них целей, разрешении сложных ситуаций. Он имеет определенное представление о своих возможностях и стремится реализовать их путем выбора будущей специальности.

Большинство детей - сирот воспитываются в условиях социальной депривации и имеют отягощённую наследственность, что негативно влияет на формирование их эмоциональных, волевых, личностных особенностей. Социальная незащищенность, недостаточный жизненный опыт способствуют формированию эмоционально- волевой неустойчивости личности. Для выявления особенностей эмоционально-волевой сферы у детей и подростков, воспитывающихся в условиях детского дома, предлагается набор диагностических методик, составленный, с учетом возрастных особенностей развития.

Предлагаемый набор методик:

1. Методика "Паровозик" (Выявление тревожности у дошкольников)

2. Модификация теста детской тревожности (Тэммл, Дорки, Амэн) и методики "Кинотеатр"