Аномалии, связанные с прорезыванием зубов

В период сменного прикуса могут наблюдать­ся различные аномалии, связанные с проре­зыванием зубов. Ранняя диагностика и лече­ние этих аномалий помогают предотвратить развитие более серьезных нарушений в по­стоянном прикусе.

Эктопичное прорезывание первого постоян­ного моляра. Для диагностики эктопичного прорезывания зубов важно провести рентге­нологическое исследование. Первый посто­янный моляр может быть расположен мезиальнее нормального положения из-за резорб­ции дистального корня второго молочного моляра. Это может привести к преждевремен­ному выпадению молочного зуба или к необ­ходимости его удаления. В некоторых случаях положение постоянного моляра может кор­ректироваться самостоятельно, вызывая лишь незначительное повреждение молочно­го зуба (рис. 27.42).

Рис. 27.42. А - эктопичное прорезывание верхнего первого постоянного моляра. Произош­ла резорбция дистального щечного корня второго молочного моляра; Б и В - последова­тельные рентгенограммы демонстрируют продолжающуюся резорбцию корней молочно­го моляра и восстановление правильного положения постоянного моляра.

Рис. 27.43- А- эктопичное прорезывание верхнего первого постоянного моляра; Б и В - для перемещения постоянного моляра в правильное положение используют кольцо с S-образной петлей; Г и Д - на рентгенограмме показано дистальное перемещение первого посто­янного моляра; Е - первый постоянный моляр прорезался в правильном положении.

Young установил, что среди обследованных 1619 детей эктопичное прорезывание первых постоянных моляров наблюдалось в 52 случаях (3%). Нередко более одного первого постоян­ного моляра прорезывались не на своем месте, однако чаще наблюдалось эктопичное проре­зывание верхних моляров. Автор наблюдал лишь два случая данной аномалии на нижней челюсти. Автор также отмечает, что эта анома­лия чаще наблюдается у мальчиков (33 слу­чая), чем у девочек (19 случаев). 66% эктопично прорезывавшихся моляров принимали пра­вильное положение без лечения. В случаях ретенции или полуретенции первых постоянных моляров наиболее оправдана выжидательная тактика, т. к. более половины первых постоян­ных моляров, в конце концов, займут правиль­ное положение. Однако Bjerklin и Kurol ут­верждают, что определить, прорежется ли эк-топично расположенный первый постоянный моляр в правильное положение, можно досто­верно определить в 7—8 лет.

Рис. 27.44. Несъемный аппарат Halterman: A - серия рентгенограмм, демонстрирующих эктопичное прорезывание нижнего левого первого постоянного моляра; Б - выравнен­ное положение моляра после лечения; В - вид аппарата в полости рта. Дистальная труб­ка, кнопка и эластичная лигатура.

Humphrey описал методику коррекции эктопичного прорезывания первых постоянных моляров. Она заключается в следующем. На второй молочный моляр соответствующей стороны фиксируют ортодонтическое кольцо с S-образной петлей. Петлю изгибают из про­волоки щипцами №139 и припаивают к коль­цу (рис. 27.43). Дистальный конец петли по­мещают на окклюзионную поверхность эктопично прорезывающегося моляра. В некото­рых случаях через 7—10 дней требуется дополнительная активация петли.

Для коррекции данной аномалии также можно использовать аппарат Halterman, ко­торый состоит из ортодонтического кольца на втором молочном моляре с трубкой, которая охватывает с дистальной стороны первый по­стоянный моляр. На окклюзионную поверх­ность постоянного зуба приклеивают кнопку, на которую фиксируют эластичную лигатуру. С другой стороны эластичную лигатуру наде­вают на дистальный конец трубки (рис. 27.44). Эластичную лигатуру меняют каждые 2-3 недели.

Иногда в результате резорбции корней и силы, прикладываемой со стороны постоян­ного зуба, второй молочный моляр становит­ся подвижным. В этом случае к аппарату Humphrey или Halterman следует припаять лингвальную дугу. Это также позволяет сохра­нить при необходимости имеющееся свобод­ное пространство. Аппарат Halterman можно изготовить и съемным (рис. 27.45).

Спиральную пружину Kesling тоже использу­ют для лечения данной аномалии (рис. 27.46). Пружина была изначально предназначена для разъединения зубов перед фиксацией ортодонтического кольца, однако ее можно использо­вать и для коррекции положения эктопично прорезывающегося первого постоянного мо­ляра, как верхнего, так и нижнего, в том случае, когда имеется достаточно места в зубном ряду и нет перекрестной окклюзии.

Пружину фиксируют при помощи щипцов (How или Weingardt). При фиксации пружины в спираль продевают флосс, чтобы ребенок не проглотил ее, если она вдруг выскользнет из щипцов. Головку пружины устанавливают у контактного пункта между молярами и осто­рожно продвигают к контактной точке так, чтобы активная часть пружины располагалась ниже контактной точки первою моляра. Пру­жину следует фиксировать с наиболее удобной стороны (оральной или вестибулярной), обыч­но с вестибулярной. Пациента просят следить за тем, чтобы спираль пружины находилась у десневого края, и слетка приподнимать ее, если она будет погружаться в десну. Пружину удаля­ют только после того, как зубы перестают кон­тактировать между собой, и первый моляр мо­жет установиться в правильном положении. Каждые 5-6 недель следует осматривать паци­ента и активировать пружину.

Если второй молочный моляр был удален до прорезывания первого постоянного моля­ра, можно использовать реверсионное кольцо с петлей или аппарат с дистальным шипом. Если первый постоянный моляр еще не зава­лен мезиально, шип можно слегка наклонить для дистального перемещения зуба. При на­личии перекрестной окклюзии в конструк­цию аппарата можно включить дистальный шип.

Ретенция второго постоянного моляра. Ре­тенция вторых постоянных моляров наблю­дается гораздо реже, чем первых. Чаще на­блюдается ретенция нижних моляров. К ре­тенции может привести недостаток места в зубном ряду, наличие сверхкомплектных зу­бов или неправильный путь прорезывания.

Цель лечения в таких ситуациях — вырав­нивание ретенированного зуба и достижение его полного прорезывания (рис. 27.47). При этом применяются те же аппараты, которые используют для коррекции эктопичного про­резывания первых постоянных моляров. В некоторых случаях для стимуляции проре­зывания бывает достаточно использовать эла­стичный ортодонта чески и сепаратор. Также применяется пружина Kesling. Для выравни­вания положения мезиально наклоненных ретенированных жевательных зубов, особен­но вторых моляров, успешно применяется пружина Deimpactor.

Удаление ретенированного второго постоян­ного моляра для того, чтобы освободить прост­ранство для третьего моляра, который впослед­ствии может занять место удаленного зуба, не­желательно, т. к. очень часто третий моляр тоже остается в ретенции. К. тому же неизвестно, бу­дет ли третий моляр иметь нормальную форму, размер и сформированную эмаль,

Эктопичное прорезывание постоянных боко­вых резцов. Иногда молочный клык выпадает раньше, чем прорезывается постоянный бо­ковой резец. При этом постоянный резец прорезывается эктопично. Однако данное со­стояние следует отличать от изначально экто­пичного расположения зачатка второго по­стоянного резца, который вызывает прежде­временное выпадение молочного клыка и первого моляра. При отсутствии лечения впоследствии произойдет транспозиция по­стоянных бокового резца и клыка.

В большинстве случаев боковые постоянные резцы прорезываются правильно, однако при наличии сверхкомплектных зубов или дефицита места в зубном раду прорезывание бокового резца может вызвать резорбцию мезиальной ча­сти корня молочного клыка (рис. 27.48). Про­цесс резорбции продолжается до выпадения клыка (рис. 27.49). Родители обычно не рассма­тривают это как патологию, считая, что клыки должны выпадать, как и все фронтальные зубы, в 7 лет. Поэтому врач должен внимательно изу­чать рентгенограммы, чтобы не пропустить данную патологию. Croxton обнаружил, что у 32 из 400 обследованных детей в период сме­шанного прикуса 48 постоянных боковых рез­цов (17 верхних и 31 нижний) прорезывались эктопично. В отличие от первого постоянного моляра, эктопичное прорезывание бокового резца наблюдается только в случаях, когда име­ется дефицит места в зубном ряду.

Рис. 27.45. Съемный аппарат Halterman: А - до лечения; Б - рентгенограммы, демонстри­рующие двустороннее эктопичное прорезывание; В - фиксация съемного аппарата с эластичными лигатурами в полости рта;

Если отсутствует только один клык и нет смещения косметического центра, показано сохранение свободного пространства. Чтобы предотвратить дистальный сдвиг резца, при­меняют кольцо с петлей или лингвальную дугу. Если одностороннее отсутствие клыка сопро­вождается скученностью фронтальных зубов и смещением косметического центра в сторону дефекта, показано удаление клыка противопо­ложной стороны и применение пассивной лингвальной дуги. При этом важно сохранить симметрию, а также предотвратить смещение косметического центра и ретрузию нижних резцов. Поэтому до начала лечения следует провести полный ортодонтический анализ.

Если тесное положение нижних фронталь­ных зубов возникло до выпадения клыков, состояние можно улучшить благодаря посте­пенному сошлифовыванию молочных зубов по методу Wyatt. Дополнительное место в зуб­ном ряду для выравнивания боковых резцов создают путем сошлифовывания мезиальных поверхностей клыков. При необходимости сошлифовывание молочных зубов продолжа­ют по мере прорезывания постоянных. Для прорезывания первых премоляров и клыков в соответствующее время проводят сошлифо­вывание вторых молочных моляров. Если скученность зубов приблизительно соответ­ствует имеющемуся свободному пространству в зубном ряду, нормального расположения постоянных зубов после прорезывания мож­но добиться и без их удаления. Wyatt реко­мендует проводить сошлифовывание мезиальных поверхностей зубов даже в том случае, если объем удаляемых тканей потребует депульпирования молочного зуба.

Рис. 27.45, окончание. Г - вид полости рта пациента после лечения; фиксирован ретенционный аппарат Nance; Д - вид полости рта пациента в период смешанного прикуса.

Ретенция и полуретенция постоянных клы­ков. Чаще всего наблюдается ретенция третьих нижних моляров. Вторые по частоте ретен­ции — верхние постоянные клыки. Cohen счи­тает, что ретенция верхних клыков наблюдает­ся довольно часто, т. к. клыки имеют наиболее длительный период развития и прорезывания, кроме того, у клыков часто наблюдаются от­клонения от правильного пути прорезывания.

При клиническом и рентгенологическом обследовании пациента следует обращать внимание на диагностику неправильного пу­ти прорезывания и нарушения последова­тельности прорезывания клыков. Обычно эти аномалии можно обнаружить на рентгено­граммах пациента 8—9 лет. Задержка прорезы­вания клыка позволяет соседним зубам сдви­гаться на его место, что еще более усугубляет ретенцию клыка. Если направление прорезы­вания ретенированного клыка неправильное, места в зубном ряду недостаточно, то показа­но его хирургическое удаление. При этом важно определить точное расположение зуба при помощи специальных методик рентгено­графии, описанных в гл. 5.

Если при ретенции клыка имеется свобод­ное пространство в зубном ряду, следует срав­нить его размеры с размером коронки зуба. Для этого можно измерить мезиодистальные размеры соответствующего зуба противопо­ложной стороны или непосредственно на рентгенограмме измерить ширину ретениро­ванного клыка. Если имеющегося простран­ства достаточно для прорезывания зуба и при этом имеется нормальная окклюзия, то в та­ких ситуациях обычно показано хирургичес­кое обнажение коронки зуба. Если в зубном ряду все еще имеется молочный клык, его следует удалить. Затем удаляют определенное количество мягких тканей и кости, покрыва­ющих коронку ретенированного зуба, что стимулирует его прорезывание. При глубокой нёбной ретенции может потребоваться ортодонтическая помощь для прорезывания клы­ка в правильное положение.

Рис. 27.46. Пружина Kesling из 0,56-миллиметровой стальной проволоки для коррекции эктопичного прорезывания постоянных моляров: 1 - двойная спираль; 2 - пассивная пружина; 3 - активная пружина; 4 - контактная точка; 5 - фиксация пружины; 6 - пружи­на зафиксирована; 7 - вид с окклюзионной поверхности; 8 - вид сбоку.

Сверхкомплектные зубы. Сверхкомплект­ные зубы образуются за счет деления эмалево­го органа или за счет усиленной пролифера­ции клеток. Они часто приводят к аномалиям молочного и смешанного прикуса. Формиро­вание кисты, одонтомы или сверхкомплект­ного зуба определяется стадией дифференцировки клеток, из которых они образуются. Stafne и Schulze независимо друг от друга уста­новили, что сверхкомплектные зубы имеются у каждого 110-го ребенка. Причем на верхней челюсти сверхкомплектные зубы формируют­ся в 8 раз чаще, чем на нижней. Молочные сверхкомплектные зубы встречаются гораздо реже, чем постоянные (рис. 27.50). Данная аномалия нередко наблюдается у нескольких членов одной семьи, что свидетельствует о ее наследственном х арактере.

Сверхкомплектные зубы, особенно во фронтальном участке верхней челюсти, не­редко препятствуют прорезыванию постоян­ных зубов (рис. 27.51) или приводят к их экто-пичному прорезыванию (рис. 27.52). Оба со­стояния вызывают аномалии окклюзии и тре­буют определенного лечения. Чтобы определить локализацию сверхкомплектного зуба, применяют специальные рентгенологи­ческие методики, описанные в гл. 5. После проведения обследования следует принять решение о хирургическом удалении сверх­комплектного зуба или о его сохранении.

Рис. 27.47. А - ретенированный второй моляр. Уда­ление второго моляра не показано, напротив, сле­дует выровнять его положение; Би В - для вырав­нивания второго постоян-ного моляра в правиль­ное положение использовалась сепа-рирующая лигатура. Продолжительность лечения - более 12 месяцев.

Рис. 27.48. Ранняя резорбция корня молочного Рис. 27.49. Раннее выпадение левого молочного клыка.

клыка в результате эктопичного прорезывания Дистальный сдвиг постоянного резца при­вел к тому,

постоянного бокового резца при недостатке что он стал контактировать с первым молочным

сво­бодного пространства в зубном ряду. моляром. Для поддержания симметрии зубного

ряда показано удаление правого молоч­ного клыка.

Рис. 27.50. Сверхкомплектные верхние молочные резцы. Существует вероятность формирования соответствующих постоянных сверхкомплект­ных зубов. Во время обследова-ния следует считать количество зубов, чтобы не пропустить наличие сверхкомплектных зубов.

Удаление сверхкомплектного зуба. Хирурги­ческое удаление непрорезавшегося сверх­комплектного зуба — наиболее распростра­ненный метод лечения. Однако если сверх­комплектный зуб не препятствует симмет­ричному развитию и прорезыванию соседних зубов и нет признаков кисты, лучше отложить его удаление до тех пор, пока ребенок не ста­нет достаточно взрослым. Многие специали­сты предпочитают откладывать удаление зу­бов до прорезывания и закрытия верхушек корней постоянных зубов, когда можно быть уверенным в том, что эта манипуляция не приведет к развитию аномалий окклюзии.

Рис. 27.51. А - задержка прорезывания верхнего постоянного резца привела к закрытию предназначенного для него пространства в зубном ряду; Б - на рентгенограмме обнару­жен сверхкомплектный зуб (mesiodens), который послужил причиной задержки проре­зывания постоянного резца.

Рис. 27.52. А - тортоположение верхнего резца, которое может быть следствием наличия сверхкомплектного зуба. Положение этого зуба делает его легко подверженным травме; Б - на рентгенограмме обнаружен срединный сверхкомплектный зуб. Его следует удалить.

Чаще всего ретенция верхних резцов проис­ходит в результате развития срединного сверх­комплектного зуба. Показано срочное удале­ние сверхкомплектного зуба. При этом следует удалить мягкие ткани и кость, покрывающие режущий край ретенированного зуба. Однако если зачатки постоянных зубов находятся очень высоко в кости, то требуется наблюде­ние за их перемещением до тех пор, пока до­полнительное хирургическое вмешательство не станет возможным. При этом для ускорения прорезывания ретенированного зуба следует хирургически «освободить» путь его прорезы­вания. Наличие рубцовой ткани в этой облас­ти значительно усугубляет ретенцию зуба.

Устранение диастем. Очень часто родите­лей беспокоит наличие у их ребенка диастемы, что обычно наблюдается в период проре­зывания верхних резцов и клыков. Они могут настаивать на проведении ортодонтического лечения для закрытия диастемы. Если нет ве­ской причины для раннего закрытия диасте­мы, ортодонтическое вмешательство следует отложить до полного прорезывания постоян­ных клыков. Следует объяснить родителям ребенка, что диастема может самоустраниться после прорезывания боковых резцов и клы­ков. После прорезывания клыков, при необ­ходимости, можно провести соответствующее лечение. Родители пациента, представленного на рис. 27.53А, настаивали на устранении диастемы и исправлении супраположения клыков. Было решено не начинать лечение. Через 24 месяца диастема значительно умень­шилась, и клыки приняли практически пра­вильное положение (на рис. 27.53Б).

Рис. 27.53. А - пациент с диастемой и супраположением клыков. Лечение не проводилось; Б - 24 месяца спустя. Диастема значительно уменьшилась, клыки заняли более желатель­ное положение; В - 36 месяцев спустя. Диастема полностью закрылась, клыки приняли практически идеальное положение.

Раннее закрытие диастемы показано в слу­чаях орального прорезывания боковых резцов и отсутствия места в зубном ряду для их вес­тибулярного передвижения.

В некоторых случаях самостоятельному за­крытию диастемы на нижней челюсти пре­пятствует уздечка языка. При этом, если по­казано ортодонтическое лечение, оно должно осуществляться до хирургической коррекции уздечки, чтобы образовавшаяся рубцовая ткань не препятствовала перемещению зубов. Если в зубном ряду достаточно места для про­резывания резцов и клыков, хирургическое вмешательство на уздечке следует отложить до полного прорезывания этих зубов.

Врожденное отсутствие зубов. Решение проблемы врожденного отсутствия зубов тре­бует полной диагностики и тщательной оцен­ки длины зубного ряда и окклюзии. В выборе наилучшего плана лечения большую роль играет раннее обращение за ортодонтической и ортопедической помощью.

При отсутствии одного или обоих посто­янных верхних боковых резцов следует при­нять решение о сохранении имеющегося свободного пространства для последующего протезирования или о замещении дефекта путем мезиального перемещения клыков. В последнем случае непродолжительное орто­донтическое лечение будет заключаться в исправлении инклинации клыка перед тем, как ему придадут форму бокового резца. Од­нако в некоторых случаях форма клыка не позволяет «превратить» его в боковой резец даже при интенсивном сошлифовывании и реставрации.

Если принято решение о сохранении сво­бодного пространства для последующего про­тезирования, следует направить прорезыва­ние клыка в наиболее правильное положение. Раннее удаление молочного клыка благопри­ятно повлияет на прорезывание соответству­ющего постоянного зуба, однако все же мо­жет произойти небольшой мезиальный сдвиг. Для решения этой проблемы широко приме­няют нёбные пластинки с вестибулярной дугой, которые следует использовать сразу по­сле прорезывания клыка (рис. 27.54).

При отсутствии одною или более премоляров, обычно вторых, требуется тщательное об­следование, чтобы определить наилучший ме­тод лечения. Следует ли сохранять место для последующею протезирования, или целесооб­разно закрыть его? На окончательное решение влияет много различных факторов, которые следует строго оценить. Например, при отсут­ствии только одного премоляра и наличии приемлемой эстетичной и функциональной окклюзии предпочтение следует отдать проте­зированию. Оно позволит сохранить правиль­ную окклюзию, даже если при этом пациенту придется сменить несколько протезов в тече­ние жизни. И напротив, при отсутствии трех или четырех премоляров ортодонтическое ле­чение позволит снизить стоимость и продол­жительность ортопедической помощи.

В некоторых случаях персистентные молоч­ные моляры могут оставаться интактными и функционировать длительное время. Одна­ко больший мезиодистальный размер этих зу­бов по сравнению с премоляром может приве­сти к неправильному смыканию постоянных зубов. В этих случаях показано сошлифовывание мезиальной и дистальной поверхностей молочного моляра; но очень часто мезиальному перемещению постоянного моляра пре­пятствуют расходящиеся бочкообразные кор­ни второю молочного моляра. Кроме того, да­же при отсутствии соответствующего посто­янного зуба корни молочного моляра могут рассосаться, что приведет к выпадению зуба.

⇐ Предыдущая3456789101112

Поделиться: