Энтеральная нутритивная поддержка

Дополнительное питание подразумевает продолжительную " агрессивную" нутритивную поддержку. Энтеральное питание через гастростому или иногда назогастральный зонд (НГЗ) применяется тогда, когда отмечается неудовлетворительная прибавка в весе с прогрессирующим снижением показателя на процентильной диаграмме, несмотря на следующее:

· Интенсивная поддержка диетой при повторных попытках улучшить рацион, включая соответствующие изменения диеты и пробы различных высокоэнергетических пищевых добавок.

· Контроль над малабсорбцией (нахождение причин, кроме недостаточности функции поджелудочной железы)

· Согласованность с лечением

· Эффективный контроль над заболеваниями органов дыхания

· Привлечение психолога-клинициста

· Исключение других причин, в частности диабета, связанного с МВ и синдром псевдо-Барттера.

Необходимо провести следующие исследования, и это может быть сделано в рамках протокола МВ (Раздел 6.13):

· Оральный тест на толерантность к глюкозе или система непрерывного мониторинга глюкозы (СНМГ)

· Натрий в моче

· Электролиты сыворотки крови

· Скрининг брюшной полости: антитела к глиадину IgG и IgA, а также ТТГ (антитела к тканевой трансглютаминазе) IgG и IgA. Убедитесь, что вам известен общий уровень IgG/IgA в сыворотке крови.

· СОЭ

Мы обнаружили, что потребность в гастростомии упала за последнее десятилетие, вероятно на фоне повышения уровня информированности о важности питания в раннем возрасте, а также внедрение новой программы скрининга новорожденных.

Питание через гастростому обычно представляет собой непрерывную инфузию (при помощи подающего насоса) в течение 8-10 часов ночью, с 1-2 часовым перерывом перед проведением физиотерапии утром. В течение дня рекомендуется пероральный прием пищи. Время от времени требуется присоединение дополнительного питания к дневному рациону, особенно во время острого заболевания. Разрешение на свободный вечер каждую неделю может помочь соблюдать режим питания, особенно у подростков. Около 40-50% EAR следует вводить через зонд, также необходимо регулярно контролировать вес и рост.

С осторожностью следует устанавливать гастростому у ребенка с поведенческими трудностями при кормлении. Команда, возможно, захочет обратиться за консультацией психолога в интересах семьи и ребенка, и признать, что установка гастростомы не решит вопросы кормления.

Пациенты и родители должны быть ознакомлены с принципом работы гастростомы и должны быть осведомлены о потенциально положительном влиянии гастростомы на развитие, своевременное начало полового созревания, уровень стресса в семье и общее состояние здоровья. Некоторые дети и родители считают полезным поговорить с пациентом, у которого уже установлена гастростома. Проблемой может стать внешний вид, особенно у девочек-подростков, которые предпочитают быть " худыми". Раннее выявление признаков искажения схемы тела имеет важное значение, поэтому необходимо проводить консультации.

Необходимо учитывать появление сопутствующего гастроэзофагеального рефлюкса, возможно, при исследовании рН. Может потребоваться фундопликация Ниссена, т.к. гастростома может усугубить рефлюкс.

Операция может быть проведена либо в Королевской больнице Бромптона, либо в больнице Челси и Вестминстера. Проводит операцию Консультант отделения детской гастроэнтерологи, как правило, д-р Джон Фелл вместе с г-ном Мунта Хаддад или г-ном Саймоном Кларк (Консультант отделения детской хирургии).

Для того, чтобы установить гастростому, пожалуйста, свяжитесь с секретарем отделения гастроэнтерологии по телефону 0208-746 8000, доб. номер 58628 или 58885. Наш диетолог и медсестра по уходу за больными МВ также должны знать о механизме установки гастростомы, поэтому организация энтерального питания на дому, как правило, занимает не менее 5 дней. Ребенку будет проведена периоперационная антибактериальная терапия (см. Раздел 10.1). Иногда ребенку перед установкой ПЭГ необходимо провести 7-10 дневную в/в терапию антибиотиками в Королевской больнице Бромптона или в местной больнице. После установки гастростомы питание и послеоперационный уход за гастростомой должны осуществляться в соответствии с рекомендациями хирурга, или в соответствии со «Стратегией использования гастростом (у взрослых и детей)» Королевской больницы Бромптона, доступной в интранете.

В случае возникновения проблем с гастростомой сначала обратитесь к прикрепленной медсестре на Роуз Вард (Rose Ward). В случае возникновения каких-либо дальнейших осложнений обратиться к медсестре отделения детской гастроэнтерологии в больнице Челси и Вестминстера по телефону 0208 746 8627 или 0208 746 8000, пейджер 4988.

Уход за чрескожной эндоскопической гастростомой (ЧЭГ)

· Ежедневно очищайте поверхность вокруг места выхода стомы, используя воду и мягкую ткань. Аккуратно, но тщательно просушите участок.

· Ежедневно проворачивайте трубку на 360 градусов.

· Приклейте трубку к животу.

· В течение первых 3 недель вы не должны полностью погружать стому в воду, поэтому лучше принимать душ или купаться в ванне с небольшим количеством воды.

· Проверьте, нет ли покраснения, воспаления, отека, раздражения, пролежней, болезненность вокруг трубки или чрезмерного ее движения. Если вас беспокоит что-либо из перечисленного или у вас повышена температура, или появились неприятно пахнущие выделения, пожалуйста, обратитесь в больницу.

· Регулярно изменяйте положение зажима на трубке.

· Промывайте трубку до и после кормления и введения препаратов как минимум 10 мл воды.

· Убедитесь, что все вводимые препараты в жидкой форме.

· Следите за гигиеной рта и регулярно чистите зубы.

Типы питания

Большинство детей с МВ и недостаточностью функции поджелудочной железы хорошо набирают вес, если получают стандартное высокоэнергетическое полимерное питание. Диетолог может порекомендовать соответствующие дозы ферментов, которыми необходимо будет сопровождать эти продукты. Пациентам, как правило, рекомендуется принимать от половины до двух третей от дозы фермента перед, а остальное после приема пищи. Будить детей в ночное время, чтобы дать им ферменты во время кормления настоятельно не рекомендуется.

Несмотря на то, что это не разрешено, на практике Creon Micro иногда скармливают через трубку гастростомы. Зонд необходимо хорошо промыть, чтобы избежать закупорки и разрушения самой трубки. Для этой процедуры подходят только FR 12 зонды, т.к. гранулы не смогут беспрепятственно пройти через зонд меньшего диаметра. В противном случае необходимо использовать порошкообразные формы препаратов.

Если по-прежнему продолжаются проблемы с малабсорбцией и пациент плохо прибавляет в весе, то можно рассмотреть возможность элементного питания гидролизованными белками и источниками жиров из среднецепочечных триглицеридов. Из-за природы этих продуктов некоторые не требуют параллельного введения ферментов, или требуют более низких доз.

Большая часть продуктов предварительно разлита по бутылкам и готова к употреблению, поставляется в закрытой системе. Эти продукты легко использовать в домашних условиях, и они снижают риск возникновения микробной инфекции. Порошкообразные продукты, такие как Emsogen, должны быть разведены с водой. Это не очень удобно, но дает больше возможностей, когда речь идет о регулировании содержания калорий в пище. Каждый ребенок оценивается индивидуально и выбирается наиболее подходящий режим питания и продукты питания, удовлетворяющие потребности в питательных веществах, образу жизни и социальным потребностям.

Краткая информация о возможных энтеральных продуктах питания приведена ниже (также доступны другие продукты питания, и они иногда используются). Кроме того, в таблице указано, нужно ли параллельно вводить ферменты, или они нужны, но в небольшой дозе. Волокнистые продукты питания не включены, поскольку они не часто используются у пациентов с МВ.

	Торговая марка питания	Ферменты			Комментарии
		Да	Нет	Сниженная доза
Питание для грудничков (от рождения до 12 мес/8кг)	Сцеженное грудное молоко (согласно руководству RBH по хранению и использованию)	√			0.67 кКал/мл (может быть обогащено под присмотром диетолога)
	Стандартная формула для грудничков	√			0.67 кКал/мл
	Neocate (SHS)	√			0.71 кКал/мл
	Pepti- Junior (Cow and Gate)			√	0.66 кКал/мл
	SMA High Energy (Wyeth)	√			0.91 кКал/мл
	Infatrini (Nutricia) / Similac (Abbott)	√			1.0 кКал/мл
Питание для маленьких детей (8-20 кг или старше 1 года)	Paediasure Plus (Abbott)	√			1.5 кКал/мл
	Nutrini Energy (Nutricia)	√			1.5 кКал/мл
	Frebini Energy (Fresenius Kabi)	√			1.5 кКал/мл
	Peptamen Junior (Nestle)			√	1.0 кКал/мл (Может быть в более концентрированной форме)
	Pepdite MCT 1+ (SHS)		√		0.91 кКал/мл (Может быть в более концентрированной форме)
	Nutrini Perpisorb			√	1.0 кКал/мл
Питание для подростков, взрослых (> 20 кг)	Tentrini Energy	√			1.5 кКал/мл (7-12 лет / 21-45 кг)
	Osmolite 1.5 (Abbott)	√			1.5 кКал/мл
	Ensure TwoCal (2 кКал/мл) (Abbott)	√			2 кКал/мл
	Nutrison Energy (Nutricia)	√			1.5 кКал/мл
	Fresubin Energy (Fresenius Kabi)	√			1.5 кКал/мл
	Peptamen (Nestle)			√	1.0 кКал/мл
	Emsogen (SHS)		√		0.88 кКал/мл (Может быть в более концентрированной форме)

Диетолог должен рассказать членам семьи о подготовке и приеме пищи, а также сотрудничать с командой сообщества и компанией, предоставляющей оборудование для энтерального питания, чтобы предоставить оборудование и обучить родителей и воспитателей. Компания, производящая продукты для энтерального питания, должна предоставить пациенту питающий насос в аренду для использования в домашних условиях (так как большинство пациентов получают питание ночью с помощью такого питающего насоса), а также должна напрямую поставлять питание. Вспомогательные приспособления (например, инфузионные системы, емкости для пищи) финансируются из фондов общей врачебной сети (GP) и CCG, а диетолог должен поспособствовать тому, чтобы данные приспособления были доставлены на дом.

⇐ Предыдущая17181920212223242526Следующая ⇒

Поделиться: