Плавка й обробка відлитих каркасів

Розплавлювання металу відбувається в тиглі, де знаходиться необхідна кількість металу до кожної опоки (розраховується необхідна кількість металу по формулі: маса воску збільшується на питому щільність металу, що розплавляється,). Шматочки металу розплавляються, стікаються в одну краплю, після чого по краях крапля починає світлішати й у середині з'являється тінь. Після зникнення тіні, можна включати центрифугу. У деяких випадках можна ще виждати кілька секунд. Після литва, якщо дозволяє час, опоку разом з відлитою конструкцією поставити остигати в муфельну піч, щоб вона остигала повільно і рівномірно. Це знижує імовірність усадки каркасу. Не можна ні в якому разі остуджувати опоку в холодній воді і розбивати опокову масу молотком! У цьому випадку може відбутися деформація протеза. Відрізати ливникову систему потрібно рівномірно, не нагріваючи метал і не роблячи механічного тиску на відлиту конструкцію. Після того, як опока остигне, відлиту деталь витягають, роблять піскоструминну обробку, відрізають літники і припасовують на людині, а після механічної обробки і в порожнині рота.

До сплавів, призначеним для виливка каркасів незнімних конструкцій, відповідно до міжнародного стандарту пред'являються наступні вимоги по їхніх механічних властивостях: умовна границя текучості - не нижче 250 Мпа, відносне подовження - більш 2%. Сплави повинні мати близькі до них (ледве збільшені) величини коефіцієнтів термічного лінійного розширення (КТЛР), забезпечувати міцність адгезії ґрунтового шару керамічної маси до поверхні суцільнолитого металевого каркасу

 

2.17 Показання до протезування мостоподібними протезами, класифікація

мостоподібних протезів

Показаннями до застосування мостоподібних протезів є включені дефекти зубного ряду. Залежно від продовженості та топографії дефекту, що зумовлюються кількістю видалених зубів та функціональною цінністю тих, які залишилися, визначають можливість використання незнімних зубних протезів.

Незнімні мостоподібні протези застосовують для лікування у таких випадках:

1) Втрата від одного до чотирьох різців;

2) Втрата ікла;

3) Втрата премоляра або премолярів;

4) Втрата двох премолярів та першого моляра;

5) Допускається в разі втрати з одного боку щелепи двох премолярів, першого і другого молярів, але за наявності збереженого та добре розвинутого третього моляра.

Протипоказано застосування незнімного мостоподібного протеза за наявності рудиментарного третього моляра, в такому разі дефект необхідно заміщати знімною конструкцією зубного протеза.

Включені дефекти не завжди є показанням до застосування мостоподібних протезів. Так, за відсутності ікла, двох премолярів та першого моляра застосування даної конструкції зубного протеза є протипоказаним. Рідше мостоподібні протези використовують за наявності кінцевих дефектів зубного ряду. Це пов'язано передусім з їх дією на пародонт опорних зубів. Так, дослідження Х.А. Каламкарова засвідчили, що функціональне перевантаження зубів за наявності однобічних мостоподібних протезів, які заміщають жувальну групу зубів, обов'язково призводить до патологічної рухомості, нахилу їх у бік дефекту, спричиняючи виникнення під проміжною частиною протеза декубітальних виразок.

Часто спостерігається відлом проміжної частини із зануренням його у слизову оболонку коміркового відростка та частини. Рентгенологічно спостерігається розширення періодонтальної щілини,

атрофія кісткової лунки з боку підвищеного функціонального навантаження. Клінічна картина значно погіршується і процеси декомпенсації опорних зубів проходять швидше за наявності захворювань тканин пародонта. Таким чином, використання мостоподібних протезів з однобічною опорою виправдане у хворих, яким протипоказано застосування знімних конструкцій зубних протезів.

У такому разі необхідно:

1) добре вирівняти оклюзійні співвідношення;

2) штучний зуб не моделювати ширшим від премоляра;

3) для опори використовувати два зуба.

Мостоподібні протези класифікують по різних ознаках:

за матеріалом (металеві, пластмасові фарфорові і комбіновані);

по характеру кріплення (незнімні і знімні);

по методу виготовлення (паяні і суцільнолиті);

по конструкції (цілісні і складені);

по відношенню проміжної частки до альвеолярного відростка (дотичні і промивні);

по розташуванню опорних зубів (з двосторонньою опорою і однобічною - консольні);

по конструкції опорної частки протеза (різні види коронок, напівкоронки, вкладки, штифтові зуби і їх поєднання).

За способом фіксації: знімні; незнімні.

За видом опорних точок: коронка; напівкоронка; куксова коронка; телескопічна коронка; штифтовий зуб; вкладка; опорні й опорно-утримуючі кламери.

За кількістю опорних точок: одноопорні (консольні); двохопорні; багатоопорні.

За розташуванням точок опори: крапкові (консольні); лінійні (по одній лінії); полігональні;

За матеріалом: металеві (хромокобальтові, хромонікелеві, срібло-паладієві сплави, золото 900 проби); пластмасові;фотополімерні; керамічні; комбіновані (металоплатмасові, метало-фотополімерні, металокерамічні).

За способом лабораторного виготовлення: паяні; суцільновідлиті, безпаєчні.

За особливостями клінічного виготовлення: із препаруванням опорних зубів; без препарування опорних зубів;

За конструктивними особливостями: прості; складні (розбірні).

По відношенню промивної частини до слизової оболонки альвеолярного відростка: промивні - із промивною проміжною частиною (для вимивання їжі) - бічні ділянки; дотичні- фронтальна ділянка; сідлоподібні.

 

2.18 Конструктивні елементи мостоподібних протезів. Види проміжної частини в

залежності від топографії дефекту зубного ряду.

По відношенню промивної частини до слизової оболонки альвеолярного відростка: промивні - із промивною проміжною частиною (для вимивання їжі) - бічні ділянки; дотичні- фронтальна ділянка; сідлоподібні.

Фундаментом є щелепні кістки, опорами — природні зуби, видалені зуби заміщує проміжна частина, фіксація протеза проводиться одним із пристосувань: коронками, екваторними коронками, штифтовими зубами, напівкоронками, вкладками або їх комбінаціями. Як уже зазначалося, мостоподібні протези мають на зубах дві точки опори і більше, що розміщені з обох боків дефекту.

Опорними елементами мостоподібних протезів можуть служити повні металеві штамповані коронки або литі металокерамічні комбіновані коронки, на-півкоронки, коронки на штучній куксі, штифтові коронки, вкладки.

Частина протеза, яка розташовується між опорними елементами, називається проміжною, або тілом протеза. Ця частина являє собою блок штучних зубів. У недалекому минулому з цією метою використовували стандартні зуби заводського виробництва. Нині від їх використання відмовилися зовсім. Більш досконалою конструкцією проміжної частини, а деколи і всього протеза, є виготовлена шляхом точного лиття за індивідуально змодельованою восковою композицією. Методика індивідуального лиття дає можливість ураховувати особливості дефекту та відтворювати деталі оклюзійних співвідношень штучних зубів з їх антагоністами і беззубими комірковим відростком та комірковою частиною.

 

2.19. Біомеханіка мостоподібних протезів. Вимоги до опорних зубів.

Біомеханіка мостоподібних протезів.

Мостоподібні протези спираються на природні зуби, жувальний тиск від яких передається на альвеолярну частину через пародонт. Цим мостоподібні протези відрізняються від знімних пластинкових, які передають жувальний тиск незвичайно — на слизову оболонку альвеолярної частини.

При двох опорах умови розподілу жувального тиску сприятливіші, ніж при односторонньому кріпленні тіла мостоподібного протезу. У першому випадку вертикальний тиск при жуванні харчової грудки припадає на обидві опори, а через них передається на пародонт. Те ж саме відбувається і при трансверзальних рухах нижньої щелепи. Горизонтально направлені сили, що виникають в цей час, передаються на обидві опори.

Дещо гірші умови в передньому відділі, де випирається тіло протеза вперед відносно опорних зубів , так як воно розміщується дугоподібно.

При односторонньому кріпленні мостоподібного протеза, коли харчова грудка розміщується на штучному зубі, вертикальні навантаження створюють перекидний момент, що нахиляє опорний зуб у бік дефекту зубного ряду. При трансверзальних рухах вільного плеча протеза, зміщення проміжної частини вправо і вліво створює обертання опорного зуба — обертальний момент.

Момент кручення, як і момент вигину, залежить від довжини вільного кінця тіла мостоподібного протеза і завданого зусилля. Чим довше тіло мостоподібногопротеза, тим більше функціональне перевантаження пародонту опорного зуба. Тому застосування мостоподібних протезів з односторонньою опорою повинне бути максимально обмежене. Причому вони не можуть мати більше одного штучного зуба.

 

Показання до застосування мостоподібних протезів.

Показами до застосування мостоподібних протезів із двосторонньою опорою є малі та середні включені дефекти зубних рядів.

При заміщенні кінцевих дефектів використовувати мостоподібні протези з односторонньою опорою можна тільки в тому випадку, якщо є протипокази до протезування знімними протезами. Їх не можна застосовувати при вторинній травматичній оклюзії (пародонтозі, пародонтиті), низьких клінічних коронках зубів, що межують з дефектом, патологічній рухливості їх. Якщо з огляду на ряд обставин доводиться удаватися до вказаної конструкції мостоподібного протеза, то потрібно:

- добре вирівняти оклюзійні співвідношення;

- використовувати тільки один штучний зуб, моделюючи його не ширшим за премоляр;

- для опори використовувати два-три зуби.

Застосування мостоподібних протезів з односторонньою опорою, коли тіло його представлене блоком з двох штучних зубів, слід визнати помилкою.

Мостоподібні протези протипоказані при:

- дефектах великої протяжності, обмежених зубами з різних функціональних груп;

- дефектах, дистально обмежених зубом з патологічною рухомістю;

- дефектах, обмежених зубами з низькими клінічними коронками.

Вибір опорних зубів. Як було зазначено вище, при протезуванні мостоподібними протезами приділяється велика увага вибору опорних зубів, оскільки їх неправильна оцінка приводить до функціонального перевантаження пародонту, а надалі до видалення.

Зробити правильний вибір зубів для опори протеза можна тільки після ретельного клінічного і параклінічного обстеження.

Важливе значення має вивчення:

- виду прикусу;

- оклюзійних взаємин в ділянці дефекту на діагностичних моделях щелеп;

- стану пародонту опорних зубів.

Про стан пародонту можна судити за:

- стійкістю або рухливістю зубів;

- співвідношенням клінічної коронки і кореня;

- наявністю пломб;

- кольором зуба.

Для оцінки стану пародонту зубів потрібно використовувати дані рентгенологічного дослідження.

Рентгенографію потрібно проводити для зубів:

- покритих раніше штучними коронками;

- що мають пломби;

- змінених в кольорі;

- з підвищеною стертістю;

- що змінили своє положення.

Таким чином, до зубів, що використовуються як опора мостоподібного протезу, ставляться такі вимоги:

- наявність правильного оклюзійного співвідношеня;

- високі клінічні коронки;

- здоровий пародонт.

Крім того, як опори для мостоподібного протезу можуть бути використані після лікування всі каріозні зуби і зуби із запаленою пульпою. Зуби з хронічними верхівковими вогнищами — періодонтитом можуть служити опорою протеза за умови якісного пломбування всіх кореневих каналів, клінічного благополуччя і багаторічної ремісії захворювання.

Передні зуби (різці, ікла) з ясенними норицями, кістами також можуть бути використані як опора, але тільки після резекції верхівок добре пломбованого кореня і його достатньої довжини.

Наступним важливим питанням, яке доводиться вирішувати при протезуванні мостоподібним протезом, є питання про кількість зубів, які можуть бути використані як опора.

Передні і бічні зуби виконують різну функцію: перші призначені для відкусування, другі — для подріблення їжі. Тому мостоподібні протези найкраще закріплювати на зубах в межах груп, що несуть одну функцію (премоляр — моляр, ікло праве — ікло ліве). Винятком є фіксація протеза на іклах і жувальних зубах. Мостоподібніпротези з подібною опорою і здоровим пародонтом довгі роки виконують свою функцію при стійкості опорних зубів. Це пояснюється тим, що ікло знаходиться на повороті зубної дуги, і його пародонт орієнтований на сприйняття як вертикального навантаження при розжовуванні їжі, так і трансверзального при жуванні.

При протезуванні дефектів зубного ряду в передньому відділі, мостоподібні протези з опорою на ікла можуть заміщати дефект, що утворився при втраті всіх чотирьох різців. У разі розширення дефекту за рахунок видалення іклів і навіть одного ікла протезування незнімним протезом (якщо не планується імплантація) не рекомендується.

Захворювання пародонту, збільшення клінічної коронки, атрофія зубної альвеоли і патологічна рухливість I ступеня, а також стан після лікування хронічного верхівкового періодонтиту, вимагають збільшення числа опор мостоподібного протеза шляхом підключення в систему сусідніх зубів. Збільшення числа опор перетворює протез на шину, здатну протистояти значним зусиллям, що виникають при артикуляції зубів.

 

2.20. Показання до протезування штамповано-паяними мостоподібними протезами.

Особливості препарування опорних зубів.

Показання до протезування штамповано-паяними мостоподібними протезами. Особливості препарування опорних зубів.

 

Показаннями до застосування мостоподібних протезів є включені дефекти зубного ряду. Залежно від продовженості та топографії дефекту, що зумовлюються кількістю видалених зубів та функціональною цінністю тих, які залишилися, визначають можливість використання незнімних зубних протезів.

 

Незнімні мостоподібні протези застосовують для лікування у таких випадках:

 

1) Втрата від одного до чотирьох різців;

 

2) Втрата ікла;

 

3) Втрата премоляра або премолярів;

 

4) Втрата двох премолярів та першого моляра;

 

5) Допускається в разі втрати з одного боку щелепи двох премолярів, першого і другого молярів, але за наявності збереженого та добре розвинутого третього моляра.

 

Протипоказано застосування незнімного мостоподібного протеза за наявності рудиментарного третього моляра, в такому разі дефект необхідно заміщати знімною конструкцією зубного протеза.

 

Включені дефекти не завжди є показанням до застосування мостоподібних протезів. Так, за відсутності ікла, двох премолярів та першого моляра застосування даної конструкції зубного протеза є протипоказаним. Рідше мостоподібні протези використовують за наявності кінцевих дефектів зубного ряду. Це пов'язано передусім з їх дією на пародонт опорних зубів. Так, дослідження Х.А. Каламкарова засвідчили, що функціональне перевантаження зубів за наявності однобічних мостоподібних протезів, які заміщають жувальну групу зубів, обов'язково призводить до патологічної рухомості, нахилу їх у бік дефекту, спричиняючи виникнення під проміжною частиною протеза декубітальних виразок.

 

Часто спостерігається відлом проміжної частини із зануренням його у слизову оболонку коміркового відростка та частини. Рентгенологічно спостерігається розширення періодонтальної щілини,

 

атрофія кісткової лунки з боку підвищеного функціонального навантаження. Клінічна картина значно погіршується і процеси декомпенсації опорних зубів проходять швидше за наявності захворювань тканин пародонта. Таким чином, використання мостоподібних протезів з однобічною опорою виправдане у хворих, яким протипоказано застосування знімних конструкцій зубних протезів.

 

У такому разі необхідно:

 

1) добре вирівняти оклюзійні співвідношення;

 

2) штучний зуб не моделювати ширшим від премоляра;

 

3) для опори використовувати два зуба.

 

Вирішення питання про використання зубів як опори для мостоподібного протеза повинно прийматися тільки після детального клінічного та рентгенологічного вивчення стану їх пародонта. Рентгенологічне обстеження обов'язкове у тому разі, коли є підозра на ураження тканин пародонта, ускладнення каріозної хвороби, наявність обширних пломб, патологічної рухомості зубів, наявності зубо-ясенних кишень.

 

Відносним протипоказанням до використання зубів, які дистально обмежують дефект, як опори є ураження їх пародонта (патологічна рухомість, атрофія кісткової тканини). У клініці ортопедичної стоматології прийнято вважати, що межа компенсаторних можливостей тканин пародонта кожного зуба визначається подвоєною силою жувального навантаження. Визначення у клініці жувального навантаження є досить важким завданням. Адже за допомогою гнатодинамометра можна визначити тільки вертикальне навантаження, а не навантаження в цілому.

 

Небезпідставно в останній час піддаються критиці та обмежуються у використанні числові таблиці Н.І. Агаповага І.М. Оксмана. Так само не можна бездумно користуватися жувальними пробами СЕ. Гельмана та І.С. Рубінова. Отже, нині немає бездоганного методу визначення компенсаторних можливостей пародонта. Але незважаючи на це рекомендується використовувати таблиці названих коефіцієнтів як допоміжний метод. Визначивши у відсотках жувальну цінність кожного зуба, можна таким чином сформулювати положення про показання до застосування мостоподібних протезів залежно від довжини дефекту. Сума жувальних коефіцінтів втрачених зубів не може бути більшою, ніж сума жувальних коефіцієнтів опорних зубів.

 

Протипоказаннями до використання мостоподібних протезів є наявність таких клінічних ситуацій:

 

1) великі дефекти, обмежені зубами з різною функціональною орієнтованістю;

 

2) дефекти, обмежені дистально зубом з патологічною рухомістю;

 

3) дефекти, обмежені зубами з низькими клінічними коронками.

 

Важливим етапом у виготовленні мостоподібних протезів є вибір опорних зубів. Як показали клінічні спостереження віддалених результатів протезування мостоподібними протезами, однією з найпоширеніших помилок є неправильна оцінка та вибір опор. Це призводить до їх функціонального перевантаження і зрештою до видалення. Зробити правильний вибір опорних зубів для мостоподібних протезів можна тільки за допомогою детального клінічного та параклінічного обстеження хворих. Про стан тканин пародонта можна судити за стійкістю, рухомістю зубів, співвідношеннями клінічної коронки та кореня, наявністю пломб і кольору зубів.

 

Важливе значення мають результати вивчення прикусу оклюзійних співвідношень у ділянці дефекту зубного ряду. Для оцінки стану тканин пародонта необхідно використовувати рентгенологічне дослідження. Рентгенологічному дослідженню обов'язково підлягають зуби, що раніше були покриті коронками і використовувалися як опори мостоподібних протезів, які мають обширні пломби та змінені в кольорі, зуби з патологічною стертістю та ті, що з різних причин змінили своє положення у зубній дузі.

 

Дуже важливим критерієм для оцінки оклюзійних співвідношень є вивчення діагностичних моделей. Досконало знаючи вимоги до опорних зубів, можна правильно зробити їх вибір. Ідеальні умови звичайно спостерігаються дуже рідко, коли зуби знаходяться у правильних оклюзійних співвідношеннях, з високими інтактними коронками та здоровим пародонтом.

 

Хворих зі включеними дефектами зубних рядів, яким необхідно проводити ортопедичне лікування за допомогою мостоподібних протезів, поділяють на дві групи. Першу групу складають хворі зі сприятливими клінічними умовами, а до другої входять особи, опорні зуби яких лікували з приводу каріозної хвороби, пульпітів, хронічних приверхівкових періодонтитів. Після проведеного лікування зубів з приводу карієсу їх можна використовувати як опори для мостоподібних протезів. Зуби з хронічними верхівковими вогнищами можуть бути опорами для протеза за умови успішного терапевтичного лікування.

 

Зуби фронтальної групи з норицями, кистами, кистогранульомами можуть бути використані як опора тільки після пломбування каналів та резекції верхівок коренів. Але використання таких зубів завжди несе з собою небезпеку загострення запальних процесів.

 

Вибір кількості опорних зубів - дуже відповідальний і важливий етап, який необхідно вирішувати лікарям стоматологам-ортопедам. Досвід свідчить, що пережовування їжі відбувається за допомогою 2-3 жувальних зубів верхньої та нижньої щелеп з відповідного боку. За даними Д.П. Конюшко, витривалість пародонта жувальних зубів перевищує необхідну для пережовування їжі. Грунтуючись на вищесказаному, можна зробити висновок, що мостоподібні протези найкраще фіксувати на зубах у межах груп, які виконують одну функцію: премоляр — моляр, ікло праве — ікло ліве. Виняток складають випадки фіксації мостоподібного протеза на іклах та жувальних зубах. Можливість використання з цією метою ікол пояснюється тим, що вони розташовані на повороті зубної дуги і їх пародонт орієнтований на сприйняття як вертикального, так і трансверзального навантаження.

 

Ікла можуть використовуватися як опори у разі видалення усіх різців. Необхідно пам'ятати, що захворювання тканин пародонта, подовження клінічної коронки, атрофія зубної комірки та патологічна рухомість І ступеня, а також стан зубів після лікування хронічних приверхівкових вогнищ вимагають від лікаря збільшення кількості опор мостоподібного протеза. У такому разі мостоподібний протез перетворюється у шину, яка може протистояти значним зусиллям під час вживання їжі.

 

Вибираючи конструкцію мостоподібного протеза, лікар стоматолог-ортопед повинен керуватися певними правилами та принципами, дотримання яких забезпечить виготовлення високоефективних лікувальних протезів. Згідно з першим принципом, опорні елементи мостоподібного протеза та його проміжна частина повинні знаходитися на одній лінії. Криволінійна форма проміжної частини мостоподібного протеза призводить до трансформації вертикальних та горизонтальних навантажень в обертальні.

 

Навантаження припадає на ту частину тіла мостоподібного протеза, яка найбільш виступає. У разі проведення перпендикуляра до прямої, яка з'єднує довгі осі опорних зубів, з найвіддаленішої від неї точки тіла протеза, він буде плечем важеля, який обертає протез під дією жувального навантаження. Зменшення кривизни проміжної частини сприятиме зниженню ротаційної дії трансформованого жувального навантаження.

 

Суть другого принципу полягає у тому, що під час конструювання мостоподібного протеза необхідно використовувати опорні зуби з не дуже високою клінічною коронкою, оскільки величина горизонтального навантаження прямо пропорційна висоті клінічної коронки опорного зуба. Дуже небезпечне для тканин пародонта використання опорних зубів з високими клінічними коронками та вкороченими коренями. За такої клінічної ситуації виникає небезпека швидкого переходу компенсованої форми функціонального перевантаження у декомпенсовану з появою навантаження у разі криволінійної форми тіла мостоподібного протеза патологічної рухомості опорних зубів.

 

Така клінічна картина характерна у разі вираженої атрофії коміркового відростка та частини, зміни співвідношення внутрішньо- та позакоміркової частини зуба із зменшенням внутрішньокоміркової частини кореня. Є загроза ускладнень у разі використання штучних коронок на зуби з дуже низькими клінічними коронками, у таких випадках звичайно поломка мостоподібного протеза проходить по лінії спайки у штамповано-паяних конструкціях. Третій принцип передбачає, що ширина жувальної поверхні тіла мостоподібного протеза повинна бути меншою, ніж ширина жувальних поверхонь зубів, які заміщують. Ураховуючи, що будь-який мостоподібний протез функціонує за рахунок резервних сил пародонта опорних зубів, звуження жувальної поверхні проміжної частини зменшує навантаження на останні.

 

Конструюючи проміжну частину мостоподібного протеза, необхідно враховувати наявність зубів-антагоністів та їх вид — природні чи штучні. Звичайно жувальна поверхня проміжної частини мостоподібного протеза виготовляється вужчою, ніж жувальна поверхня відсутніх зубів, з метою запобігання функціональному перевантаженню пародонта опорних зубів. В такому разі звуження жувальної поверхні проміжної частини проводиться індивідуально залежно від клінічної картини.

 

Згідно з четвертим принципом, величина жувального тиску обернено пропорційна відстані від точки його прикладання до опорного зуба. Чим ближче до опорного зуба прикладене навантаження, тим більший тиск буде припадати на опорний зуб, і навпаки, у разі збільшення відстані від місця прикладання навантаження до опорного зуба тиск на цей опорний зуб буде зменшуватися.

 

Абсолютно протилежна закономірність простежується у разі конструювання консольних мостоподібних протезів. Тут чим більший розмір підвісного штучного зуба, тим більшому функціональному перевантаженню буде піддаватися рядом розміщений опорний зуб. З метою профілактики перевантаження пародонта опорних зубів необхідно збільшувати кількість опор та зменшувати жувальну поверхню і, по можливості, не використовувати консольні мостоподібні

 

протези.

 

П'ятий принцип пов'язаний з необхідністю відновлення контактних пунктів між опорними елементами мостоподібного протеза та поруч розміщеними природними зубами, що дозволяє відновити безперервність зубного ряду і сприяє рівномірнішому розподіленню жувального тиску, особливо його горизонтального компонента, серед зубів, що залишилися у ротовій порожнині. Особливо важливо дотримувати цього принципу за умови добре вираженої сагітальної кривої, коли трансформовані із вертикальних горизонтальні навантаження будуть нахиляти опорні зуби в медіальному напрямку. Правильно відновлені опорними елементами мостоподібного протеза контактні пункти будуть передавати частину горизонтального навантаження на поруч розміщені природні зуби.

 

Це допомагає зберегти стійкість опорних зубів та запобігає їх нахилу в медіальному напрямку. Шостий принцип передбачає раціональне конструювання мостоподібних протезів з точки зору нормальної оклюзії.

 

Виділяють дві групи хворих. У першу входять хворі, яким необхідно відновити оклюзійні співвідношення у ділянці дефекту шляхом детального моделювання оклюзійної поверхні мостоподібного протеза, який вписується у наявну у хворого функціональну оклюзію. До другої групи входять хворі, які потребують не тільки протезування, але водночас і зміни функціональної оклюзії у межах усього зубного ряду.

 

Така клінічна ситуація спостерігається у разі часткової втрати зубів, патологічної стертості їх, захворювань тканин пародонта, порушених оклюзійних взаємовідношень. Таким чином, для другої групи хворих необхідно не тільки складне протезування, але й нормалізація оклюзійних співвідношень. Використовуючи сьомий принцип, необхідно конструювати мостоподібні протези так, щоб вони максимально відповідали естетичним вимогам. З цією метою використовують сучасні облицювальні матеріали (фотополімерні матеріали, металокерамічні маси, композитні матеріали).

 

 

2.21. Технологія виготовлення штамповано-паяного мостоподібного протезу.

Перевірка конструкції мостоподібного протезу, фіксація.

Технологія виготовлення штамповано-паяного мостоподібного протезу. Перевірка конструкції мостоподібного протезу, фіксація.

 

КЛІНІЧНІ ЕТАПИ ВИГОТОВЛЕННЯ ШТАМПОВАНО-ПАЯНИХ МОСТОПОДІБНИХ ПРОТЕЗІВ

 

Залежно від виду прикусу, протяжності, топографії дефектів зубних рядів, стану пародонту зубів, що збереглися, характеру, вираженості деформацій зубних рядів і інших чинників, для ортопедичного лікування при частковій втраті зубів використовують незнімні або знімні протези. Перші називають ще мостоподібними.

 

Незнімний протез — різновид зубних протезів, фіксованих на опорних зубах за допомогою цементів, виведення яких з порожнини рота можливо тільки лікарем з використанням спеціальних інструментів.

 

Клініко-лабораторні етапи виготовлення штамповано-паяних мостоподібних протезів

 

Мостоподібні протези – це конструкції, які використовуються для заміщення малих і середніх дефектів зубних рядів, обмежених з обох боків зубами. Конструктивно складаються з коронок, якими протез фіксується на опорних зубах, і розміщеної між ними проміжної частини, яка заміщує втрачені зуби. Кількість опорних зубів може бути різною (2, 3 і більше), в залежності від їх жувальної ефективності, стану тканин пародонту і величини заміщуваного дефекту. В окремих випадках можливе застосування мостоподібного протеза консольного типу, тобто з односторонньою опорою, проте їх функціональна цінність нижча. Проте застосування протезів цього типу виправдана за умови незначної величини дефекту та небажання пацієнта користуватись знімною конструкцією.

 

Класифікація:

 

1. За способом фіксації:знімні; незнімні.

 

2. За видом опорних точок:коронка; напівкоронка; куксова коронка; телескопічна коронка; штифтовий зуб; вкладка; опорні й опорно-утримуючі кламери.

 

3. За кількістю опорних точок:одноопорні (консольні); двохопорні; багатоопорні.

 

4. За розташуванням точок опори:крапкові (консольні); лінійні (по одній лінії); полігональні;

 

5. За матеріалом:металеві (хромокобальтові, хромонікелеві, срібло-паладієві сплави, золото 900 проби); пластмасові; фотополімерні; керамічні; комбіновані (металоплатмасові, метало-фотополімерні, металокерамічні).

 

6. За способом лабораторного виготовлення:паяні; суцільновідлиті, безпаєчні.

 

7. За особливостями клінічного виготовлення:із препаруванням опорних зубів; без препарування опорних зубів;

 

8. За конструктивними особливостями:прості; складні (розбірні).

 

9. По відношенню промивної частини до слизової оболонки альвеолярного відростка:промивні - із промивною проміжною частиною (для вимивання їжі)- бічні ділянки; дотичні- фронтальна ділянка; сідлоподібні.

 

Штамповано-паяний мостоподібний протез з фасетковою проміжною частиною – незнімна ортопедична конструкція, що застосовується для заміщення включених дефектів у фронтальній та боковій ділянці. Конструктивно складається з металевих або комбінованих металоакрилових коронок (за Бєлкіним або Бородюком), між якими розміщена проміжна частина, облицьована пластмасою (стандартна або відлита індивідуально). Більш естетичний, ніж суцільнометалевий, тому має ширші показання до застосування.

 

Проте слід пам’ятати, що коронка за Бєлкіним конструктивно слабша, ніж металева, а коронка за Бородюком має дещо гіршу фіксацію. Тому при значній величині проміжку між опорними коронками перевагу слід віддавати металевим. Облицювання проміжної частини може бути виконане тільки з вестибулярної поверхні, з вестибулярної та жувальної або повністю з усіх поверхонь. Ступінь облицювання диктується естетичними вимогами та необхідністю зменшення жувального тиску на опорні зуби та зуби-антагоністи за рахунок того, що пласмаса має меншу питому вагу і меншу твердість, ніж метал. Однак пласмасова жувальна поверхня швидше стирається, що згладжує її рельєф і зменшує міжальвеолярну висоту. Тому цю особливість слід враховувати при ортопедичному лікуванні надмірної стертості зубів та деформацій прикусу. З іншого боку, пластмасова жувальна поверхня легко піддається корекції, як у бік зниження, так і в бік підвищення міжальвеолярної висоти, що можна використати для поступової нормалізації міжоклюзійних співвідношень.

Після закінчення препарування зубів, знімають відтиски з обох щелеп. Один з них є робочим, інший-допоміжним, можуть бути і обидва робочими. Робочий відтиск повинен чітко відображати зуби, їх шийки, ріжучі краї та жувальні поверхні, альвеолярний відросток в ділянці дефекту. Допоміжний відтиск повинен містити відпечатки зубного ряду, особливо ріжучі краї передніх і жувальну поверхню бокових зубів. Отриманням відтисків завершується перший етап. За відтисками відливають моделі, складають їх в положенні центральної оклюзії за ознаками, характерними для кожного виду прикусу, або за допомогою воскових шаблонів. Після визначення центральної оклюзії, гіпсові моделі закріплюють в цьому положенні шляхом зв’язування цупкою ниткою або склеюють за допомогою сірників, заливаючи їх киплячим воском.

 

Моделі гіпсують в оклюдаторі, при чому верхня модель закріплюється до верхньої дуги, а нижня – до нижньої. Залишки гіпсу зрізають з моделей так, щоб штифт висоти оклюдатора впирався у площадку. після підготовки моделей замішують гіпс, накладають його на гладку поверхню і занурюють в нього нижню раму оклюдатора. Потім добавляють невеликий шар гіпсу і на нього розміщують закріплені моделі. Шпателем загладжують гіпс, потім шари гіпсу накладають на модель верхньої щелепи і опускають верхню раму оклюдатора.

 

Після затвердіння гіпсу залишки його видаляють, забирають нитку, розкривають оклюдатор і починають моделювати протез. Потім проводять моделювання культі всіх опорних зубів, виготовлення штампів гіпсових і металевих, штамповка опорних коронок. На цьому закінчується перший лабораторний етап. Коронки іноді відбілюють, а краще в чорному вигляді відправляють в клініку, де проводять другий або третій клінічний етапи. Останні складаються з припасовки опорних коронок, перевірки центральної оклюзії і отримання відтиску разом з коронками для виготовлення проміжної частини мостоподібного протеза. Після отримання відтиску знімаються всі опорні коронки і відправляються в лабораторію.

 

Якщо відтиск із гіпсу, його обережно збирають і склеюють. При склеюванні відтиску коронки, обережно установлюють в його ложі, слідкуючи, щоб щільно прилягав не лише до стінки, але й в ділянці комірки. Віск всередину коронки не заливають лише у випадку, коли коронка з облицюванням. Модель відливають і звільняють від шматків відтиску, зіставляють з моделлю антагонуючою щелепою і гіпсують в оклюдатор. Після закріплення в оклюдаторі приступають до моделювання проміжної частини мостоподібного протеза.

 

Проміжок між коронками заповнюють валиком, виготовленим із воску. Валик повинен бути трошки вищим і ширшим за коронку. Встановлюють валик, змикають моделі, завдяки чому на валику отримують відпечаток антагоністів. Із валика шпателем моделюють зуби, потім його розмічають відповідно до кількості відсутніх зубів, і приступають до моделювання кожного зуба, створюючи відповідну анатомічну форму на вестибулярній і жувальній поверхні для премолярів і молярів і вестибулярної, ріжучої і оральної поверхні для фронтальних зубів. Коли сторона коронки, повернута до дефекту, має незначну висоту, від тіла мостоподібного протеза на язикову сторону цієї коронки необхідно відвести відросток. Це дозволяє збільшити поверхню з'єднання коронки з тілом протезу. Технік при моделюванні коронки не моделює жувальну поверхню – вона утворюється при моделюванні проміжної частини і відливається разом з коронкою. При цьому відбувається сполучення металу з коронкою.

 

З точки зору гігієни до мостоподібних протезів пред’являють особливі вимоги. Тут велике значення має форма проміжної частини протеза і її відношення до оточуючих тканин зубного ложа – слизової оболонки беззубого альвеолярного відростка, губ, щік, язика. При дотиковій формі відсутність тиску на слизову оболонку перевіряються зондом. Якщо кінчик його легко вводиться під тіло протеза, це означає, що тиск на ясна відсутній і в той час немає видимої щілини, яка неестетично виглядає при усмішці чи розмові.

 

Промивний простір роблять достатньо велике, особливо на нижній щелепі, орієнтовно на товщину сірника. На верхній щелепі промивний простір роблять трошки меншим, ніж на нижній, а в ділянці пре молярів та іклів воно може бути зведене вглиб дотику слизової оболонки. Закінчивши моделювання вестибулярної, жувальної та язикової поверхні, приступають до оформлення сторони, направленої до ясен. Для цього гострим шпателем зрізають міст під кутом до вестибулярної поверхні, відступивши від місця переходу жувальної поверхні в язикову на 2 – 4 мм. Потім, охолодивши віск, знімають його з моделі. На поперечному зрізі форма проміжної частини протезу нагадує трикутник.

 

Далі розпочинається процес лиття для отримання металевих деталей. Цей процес включає ряд послідовних операцій:

 

1. виготовлення воскових моделей деталей;

 

2. установка ливниковоутворюючих штифтів і створення ливникової системи;

 

3. покриття моделей вогнестійким шаром;

 

4. формування моделі вогнестійкою масою в муфелі;

 

5. виплавлення воску;

 

6. висушування форми;

 

7. виплавлення сплаву;

 

8. лиття сплаву;

 

9. звільнення деталей від вогнестійкої маси.

 

Всі воскові композиції, а також сплави при переході рідкого стану в твердий зменшується в об’ємі, тобто даютьусадку. Усадку сплавів компенсують за допомогою спеціальних компенсаційних мас, що мають подвійний коефіцієнт розширення. Усадка воскових композицій зменшується шляхом утворення сумішей з уведенням карнаубського, монтанового та інших видів воску.

 

Перед паянням для фіксації частини протезу потребується загіпсовування. Для цього застосовують гіпс з добавленням пемзи, мармурного пилу, піску. Для загіпсовування стальних протезів використовують іноді масу Цитрина. Протез занурюють в невелику кількість вогнестійкої маси зовнішньою і жувальною поверхнею вниз. Масою заповнюють коронки і покривають внутрішню поверхню литих зубів, залишаючи відкритими місця спаювання. Далі починається процес паяння. Паяння – це сполучення металевих частин при нагріванні однорідного сплаву з більш низькою температурою плавлення. З’єднувальний сплав називається припоєм. Припій повинен відповідати наступним вимогам:

 

1. мати температуру плавлення нижчу, ніж в основних металах на 50 – 100 градусів; добре розливатися;

 

2. добре проникати в товщину основних металів;

 

3. бути стійким проти дії кислот і лугів;

 

4. підходити до основних металів за кольором;

 

5. мати стійкість проти корозії;

 

6. не давати раковин і пухирів.

 

В залежності від щільності і температури плавлення припої поділяються на м’які та тверді. При паянні з’єднувальні частини залишаються твердими, а припої залишаються розплавленими. Поверхні металів, що підлягають паянню, повинні бути очищені від окислів і забруднень, для чого застосовують механічний спосіб очищення. Так як паяння відбувається при нагріванні відкритим вогнем, на поверхні металів може утворюватися плівка окислів, яка не дозволяє продифондувати припоєві. Тому потрібно протидіяти утворенню окисної плівки до моменту досягнення робочої температури.

 

Це досягається застосуванням різних паяльних речовин, або флюсів. Найбільше розповсюдження отримала бура. При нагріванні бура поглинає кисень, запобігаючи цим самим попадання його до металу і утворення на його поверхні окислів. Після спаювання мостоподібний протез опускають разом із формувальною масою в холодну воду, очищають від вогнестійкої маси, відбілюють і промивають в киплячій воді. Потім приступають до шліфування та полірування.

Для відбілювання вироби занурюють в нагрітий до кипіння розчин і кип’ятять близько 1 хв. Після цього протез виймають з розчину, промивають в воді, очищують від окалини. Після відбілювання протез шліфують різними кругами, фільцами, твердими та м’якими щітками. Після цього полірують, використовуючи різні пасти в залежності від матеріалу, з якого виготовлений мостоподібний протез. Фасеточну проміжну частину моделюють із воска, а потім заміняють на пластмасу. Після полірування протез промивають водою з милом відправляють в клініку для накладання і фіксації протеза в порожнині рота.

 

2.22. Показання до протезування суцільнолитими мостоподібними протезами.

Показання до протезування суцільнолитими мостоподібними протезами

 

Суцільнолиті мостоподібні протези отримують більше розповсюдження із-за ряду переваг, які вони мають порівняно з паяними. Відсутність припою додає каркасам цих протезів високу міцність, а можливість точного моделювання оклюзійної поверхні одночасно опорних коронок і проміжної частини робить їх ефективнішими у функціональному відношенні.

До недоліків паяних мостоподібних протезів відноситься потемніння лінії спайки, що особливо незручно при заміщенні дефектів переднього відділу зубного ряду. Запропоновані способи виготовлення протезів, в яких з'єднання проміжної частини з коронками здійснюється без припою. Усунення припою має і інше значення. Його окислення не байдуже для тканин і рідких середовищ ротової порожнини. Штамповано-паяні протези фактично містять три види сплавів металів - метал коронки, припій і метал тіла протеза. Не дивлячись на приналежність їх до однієї групи сплавів (нержавіюча сталь, золоті сплави), вони розрізняються по складу за рахунок легуючих компонентів і мають різну структуру. Ці чинники створюють умови для виникнення гальванічних струмів і виходу із сплавів мікроелементів хрому, нікелю, залоза і так далі Залежно від кислотно-основного стану слини індивідуума рівень виходу іонів і величина гальванічних струмів коливаються в широких межах. Чутливість до мікрострумів і іонів металів різна і при користуванні такими протезами може виникнути одне з ускладнень - гальванізм, непереносимість металів або алергічна реакція. У зв'язку з вдосконаленням технології виготовлення мостоподібних протезів і розробкою методів високоточного литва, в багатьох країнах відмовилися від застосування штамповано-паяних мостоподібних протезів.

 

Висока точність суцільнолитих мостоподібних протезів, постійне вдосконалення клінічних методик і технологічних процесів дозволили усунути побічна дія цих видів протезів, досягти тривалого лікувального ефекту.

Методика отримання двошарового зліпка дає можливість точно визначити рівень розташування краю коронки, його товщину і тим самим не порушувати фізіологічних процесів в яснах, в шарі прикріпленого епітелію, що виконує бар'єрну функцію. Процес моделювання воскової композиції і прецизійне литво у поєднанні з шаром фіксуючого цементу певної товщини забезпечують точний обхват шийки зуба і щільне прилягання до уступу. Важливо відзначити, що об'єм тканин зуба, що знімаються, під суцільнометалеві литі коронки майже не відрізняється від такого при застосуванні штампованих коронок. У ряді випадків він трохи збільшений за рахунок створення конусності кукси в 2-3°шляхом препарування по периметру оклюзійної половини коронки. Цей кут закладений в діамантових борах. Суцільнолиті коронки застосовують в бічних ділянках зубного ряду, які не видно при розмові і усмішці.

Основна перевага суцільнолитих протезів заклечається в тому, що з їх допомогою створюється можливість забезпечити рівномірне і щільне прилягання штучних коронок до поверхні кукси зуба, зокрема в пришийковій ділянці.

Суцільнолиті мостоподібні протези добре фіксуються на опорних зубах і надійно утримують оклюзійні взаємини навіть в складних клінічних умовах –припаталогічній стертості, глибокому травмуючому прикусі і частковій втраті зубів, ускладненої зниженням міжальвеолярної висоти.

 

Суцільнолиті мостоподібні протези відливають із золотих, срібно-паладієвих і хромокобальтових сплавів. Після ретельного обстеження складається план ортопедичного лікування. Перед препаруванням можна отримати відбитки і діагностичні моделі, на яких визначають висоту, форму і товщину коронкової частини, положення в зубному ряду, співвідношення із зубами-антагоністами, враховують наявність достатнього місця для виготовлення суцільнолитого протеза, зонпіднутреннь, об'єм препарування.

Підготовку опорних зубів проводять під анестезією із утворенням в пришийковій ділянці уступу або без нього. Оскільки препарування з уступом вимагає значного видалення твердих тканин, його можна не застосовувати на молярах, при низьких клінічних коронках, у молодих людей із-за великої порожнини зуба. Методика препарування аналогічна такій при фарфоровій коронці. При лікуванні суцільнолитими мостовидними протезами використовується методика отримання подвійноговідбику. Отриманням вказаного відбитку і накладенням на препаровані зуби провізорних захисних протезів закінчується перший клінічний етап. Технік-лаборант, отримавши подвійне відтиснення, готує комбіновану розбірну модель. Моделюють воскову композицію суцільнолитого мостовидного протеза. Гіпсові кукси опорних зубів покривають лаком, залишаючи вільною від нього пришийкову частину, тим самим забезпечуючи точність прилягання литої коронки до пришийковоїчастини кукси зуба. Потім виготовляють на кожен опорний зуб по два пластмасові ковпачки, товщина першого (внутрішнього) - 0,1 мм, другого - 0,3 мм. Замість внутрішнього ковпачка часто наносять на куксу зуба 2 шару лаку. Перший ковпачок призначений для компенсації об'ємної усадки і для прошарку цементу, другого, - для отримання чистої поверхні, більшої жорсткості воскової репродукції і попередження її деформації при формуванні. Для їх отримання вирізують два диски вказаної товщини, складають докупи, фіксують в спеціальному затиску і, нагріваючи над полум'ям газового пальника до пластичного стану, встановлюють над кюветою, в якій є мольдін. Узявши з моделі гіпсову куксу зуба, розташовують її по центру розм'якшеного диска і занурюють зуб в мольдін. При цьому кукса коронки зуба щільно обжимається пластмасовими дисками. Після затвердіння їх підрізають на рівні шийки. Встановивши кукси опорних зубів з поліпропіленовими ковпачками на моделі в колишнє положення, моделюють остов всього протеза з воску. Після цього готують воскову композицію мостовидного протеза до литва .Наоральній поверхні воскової заготовки мостовидного протеза створюють живлячу для литника систему. При цьому штифти з моделями резервуарів для сплаву укріплюють на кожній ланці протеза (довжина штифта - не більше 5 мм, діаметр - не більше 2-3 мм). Всі муфти сполучають резервуарною смужкою, яка додає восковій репродукції жорсткість і оберігає її від деформації при знятті з робочої моделі. До резервуарної смуги прикріплюють штифти з воску, після виплавленняяких у вогнетривкій масі утворюються канали для проходження розплавленого металу. Воскову репродукцію обережно знімають з робочої моделі, видаляють внутрішні ковпачки, що покривають куксу зуба, залишаючи зовнішні ковпачки. Простір, що утворився, від внутрішніх ковпачків в литій коронці служить місцем для цементу, що фіксує після остаточного виготовлення протез. Восковий остов протеза встановлюють на відливальний конус, накривають литним кільцем (опокою) і заповнюють вогнетривкою масою. Після це твердіння видаляють штифти, кювету-опоку піддають термічній обробці в муфельній печі при температурі від 200°Cдо 80°Cпротягом 1 год. Потім заповнюють форму розплавленим металом, охолоджують кювету, відокремлюють відлитий протез від формувальної маси і обробляють на піскоструминному апараті. Припасувала литих коронок зубний технік проводить спочатку до кожного окремо опорного зуба, видаливши його з моделі, а потім в цілому на моделі. Описана методика виготовлення суцільнолитого протеза по воскових репродукціях, що знімаються, в даний час широко застосовується разом з литвом на вогнетривких моделях. Спеціальна технологія, направлена на зниження усадки сплавів (покриття опорних зубів одним-двома шарами лаку, використання низько усадочних сплавів і спеціальних сортів моделювального воску, конструювання системи літника, застосування спеціальних вогнетривких мас і особливий режим литва сплавів), дозволяє отримувати достатньо точні відливки мостовидних протезів.

 

 

2.23. Технологія виготовлення суцільнолитого мостоподібного протезу. Перевірка

конструкції мостоподібного протезу, фіксація.

Технологія виготовлення суцільнолитого мостоподібного протезу. Перевірка конструкції мостоподібного протезу, фіксація.

 

⇐ Предыдущая19202122232425262728Следующая ⇒

Поделиться: