Узкий таз. Классификация, диагностика, течение беременности и родов.

Узким считается таз, костная основа которого настолько изменена, что представляет препятствие и трудности механического характера при прохождении доношенного плода. Различают два понятия узкого таза:

- анатомически узким считают такой таз, один или несколько размеров которого уменьшены на 1,5-2 см по сравнению с принятой в клинически (функционально) узким является такой таз, который представляет затруднения или препятствия для течения данных конкретных родов.

Несоответствие между размерами таза и головки плода может наблюдаться при нормальных размерах таза из-за плохой способности головки к конфигурации или при неправильном ее вставлении. В то же время анатомически узкий таз не всегда представляет собой препятствие для прохождения головки плода.

 Классификация анатомически узкого таза

В практическом акушерстве анатомически узкие тазы принято разделять по двум основным признакам: по форме таза и степени сужения.

О степени сужения таза судят по величине истинной конъюгаты различают четыре степени сужения 1 – 11-9 см, 2 – 9-7,5, см3 – 7,5-6,5см, 4 – 6,5 и менее

Роды через естественные родовые пути возможны при первой степени сужения, при второй степени возможны роды некрупным плодом.

В клинической практике используется классификация узких тазов по форме сужения. В ней выделяют две основные группы: наиболее часто и редко встречающиеся формы таза

В настоящее время лидирующее положение по частоте встречаемости (45,2%) занимает поперечносуженный таз. Среди поперечносуженных тазов различают три формы:

1)    с увеличением прямого диаметра входа;

2)    с укорочением прямого диаметра широкой части полости;

3)    с уменьшением межостного диаметра.

ДИАГНОСТИКА АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА

Существенное значение для диагностики имеют данные анамнеза, которые указывают на перенесенные в детстве инфекционные заболевания, рахит, туберкулез костей и суставов, эндокринные заболевания, спортивные нагрузки.

Большое внимание следует уделять также данным акушерского анамнеза об особенностях течения предыдущих родов, о причинах оперативного родоразрешения. о травматизме матери и плода.

Целью объективного исследования является определение росто-весовых показателей, оценка телосложения, выявление изменений со стороны скелета, признаков инфантилизма, вирилизации.

В положении стоя оценивают форму живота. При сужении таза вследствие того, что в конце беременности головка плода не может установиться во входе в малый таз, живот приобретает остроконечную (у первобеременной) или отвислую (у повторнобеременной) форму .

Определенное значение придается измерению ромба Михаэлиса (пояснично-крестцового ромба). В норме ромб имеет правильную форму и его диагонали равны 10—11 см. При общеравномерносуженном тазе обе диагонали пропорционально уменьшены. Поперечносуженный таз характеризуется укорочением поперечной диагонали, вследствие чего ромб приобретает вертикально вытянутую форму. При плоских тазах уменьшается длина вертикальной диагонали. Кососмешенный таз соответствует несимметричной форме ромба

Косвенное представление о размерах таза можно получить путем наружной пельвиометрии. С целью коррекции размеров таза с учесом толщины костей измеряют окружность лучезапястного сустава {индекс Ф. А. Соловьева).

Для уточнения формы сужения могут использоваться данные дополнительных измерений:

—   боковые конъюгаты Кернера. Разница в величинах между обеими конъюгатами говорит об асимметрии таза, а симметричное уменьшение конъюгат свидетельствует о наличии плоского таза;

—   косые размеры. Диагностическое значение имеет различие между правым и левым размерами более чем на 1,5 см, что свидетельствует об асимметрии таза;

прямой и поперечный размеры выхода из малого таза

— окружность таза между вертелами и гребнями подвздошных костей (85 см в норме).

При проведении влагалищного исследования выясняют емкость таза, форму и глубину крестцовой впадины, наличие деформации стенок таза и экзостозов, измеряют также диагональную конъюгату, определяют подвижность крестцово-копчикового сочленения и достижимость мыса крестцовой кости.

К специальным методам исследования относят метод ультразвуковой диагностики, который безопасен для матери и плода, кроме того обладает высокой точностью и информативностью. Эхография позволяет не только измерять бипариетальный и лобно-затылочный размеры головки плода, но и визуализировать большинство анатомических структур малого таза, а также определять толщину костей таза матери и черепа плода

Нормальная кривизна крестца характеризуется показателями ИУК от 0,45 до 0,5. При ИУК менее 0,45 крестец уплощен и смещен кпереди, а при ИУК 0,5 крестец развернут кзади. Нормальные размеры малого таза не исключают наличия уплощения крестца. Уплощение крестца при нормальных наружных размерах малого таза свидетельствует об уменьшении емкости и наличии «стертой» формы узкого таза.

На современном этапе уделяется большое внимание прогнозированию исхода родов для матери и плода при различных видах сужения таза, что позволяет заблаговременно, до начала родовой деятельности определить способ родоразрешения в каждом конкретном случае.

Метод ультразвукового сканирования позволяет уточнить функциональную полноценность малого таза.

Наиболее информативными являются рентгенологические методы измерения таза.

Рентгенопельвиометрия может применяться в III триместре беременности

Магнитно-резонансная томография позволяет снижать лучевую нагрузку на плод в 30 и более раз по сравнению с обычной пельвиометрией.

ПРОГНОЗ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Беременность у женщин с узким тазом как правило протекает без осложнений. Однако уже во второй половине беременности могут наблюдаться некоторые особенности, связанные с сужением малого таза. Может формироваться остроконечный или обвислый живот, попереч- ные и косые положения плода или разгибательные вставления, повышается вероятность наступления преждевременного отхождения околоплодных вод. Возможны следующие осложнения: развитие аномалий родовой деятельности, гипоксия и травматизация плода, разрыв матки, образование мочеполовых и прямокишечно-влагалищных свищей, расхождение лонного сочленения, развитие эндометрита.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

При ведении беременных с узким тазом в женской консультации должны выполняться:

—   тщательная метрическая оценка малого таза;

—   регулярная динамическая оценка размеров и массы плода.

Беременным с узким тазом показана госпитализация в акушерский стационар за 1—2 недели до родов для оценки возможности родов через естественные родовые пути, а при высоком риске последних — с целью своевременного решения вопроса о производстве планового кесарева сечения.

Роды у женщин с анатомически узким тазом при отсутствии противопоказаний к родоразрешению через естественные родовые пути начинают вести консервативно.

В ходе родов необходимо:

—   наблюдать за вставлением и продвижением головки плода;

—   оценивать состояние плода, проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода;

—   регулировать характер родовой деятельности;

—   контролировать мочеиспускание.

В родах при поперечносуженном тазе часто встречается высокое прямое стояние стреловидного шва. В большинстве случаев головка плода глубоко опускается в полость таза в состоянии резкого сгибания стреловидным швом в прямом размере, но в силу пространственного несоответствия не может опуститься на тазовое дно. Самостоятельное рождение плода невозможно, за исключением редких случаев (при маленьких размерах головки плода и небольшой степени сужения таза). Показано родоразрешение путем операции кесарева сечения. Применение акушерских щипцов в данной ситуации не рекомендуется вследствие травматичности операции.

У беременных с поперечносуженным тазом следует до начала родовой деятельности решать вопрос о плановом кесаревом сечении с учетом формы таза. Выявлено, что наиболее неблагоприятной формой в плане течения и исхода родов для матери, плода и дальнейшего развития новорожденного является поперечносуженный таз с укорочением прямого диаметра широкой части полости и таз с уменьшением межостного размера. При ведении родов через естественные родовые пути необходимо сопоставлять механизм родов с формой поперечносуженного таза с целью раннего выявления его функциональной неполноценности и своевременного выбора оптимальной тактики ведения родов,

Роды и послеродовой период у женщин с анатомически узким тазом могут протекать со следующими осложнениями:

—   несвоевременным излитием околоплодных вод (чаще при плоских тазах),

—   нарушением сократительной деятельности матки,

—■ клиническим несоответствием между размерами таза матери и головки плода,

—   травматизацией шейки матки вплоть до циркулярного отрыва,

—   выпадением пуповины и мелких частей плода.

—   эндометритом,

—   разрывом матки,

—   острой внутриутробной гипоксией плода,

—   асфиксией новорожденного,

—   родовой травмой новорожденного,

—   образованием мочеполовых и прямокишечно-влагалищных свищей,

—   расхождением лонного сочленения.

Основными симптомами несоответствия между размерами таза матери и головки плода (клинически узкого таза) являются:

—   длительное (более 2-х часов) стояние головки во входе в малый таз;

—   положительный или вровень симптом Вастена (степень нависания головки плода над лоном) при отошедших околоплодных водах

Признаками перерастяжения нижнего сегмента матки ЯВЛЯЮТСЯ: •     контракционное кольцо матки на уровне пупка — матка приобретает

форму «песочных часов» болезненность нижнего сегмента при пальпации;

•     появление аномалий родовой деятельности;

•     появление «застойной» мочи вследствие прижатия уретры и шейки мочевого пузыря, в некоторых случаях — макрогематурии.

 

⇐ Предыдущая19202122232425262728Следующая ⇒

Поделиться: