Беременность и роды при тазовых предлежаниях плода.

Частота тазовых предлежаний составляет от 3 до 5% от общего количества родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ ПЛОДА

Различают следующие разновидности тазовых предлежаний

—   ягодичные предлежания (сгибательные), среди которых выделяют:

чисто ягодичное предлежание;

смешанное ягодичное предлежание;

—   ножные предлежания:неполное;полное;коленное.

Наиболее часто обнаруживают чисто ягодичное предлежание (63,2—68%), реже — смешанное ягодичное (20,6-23,4%) и ножное (11,4—13,4%). Чисто ягодичное предлежание чаше встречается у первородящих женщин, смешанное ягодичное и ножное — у повторнородящих. Тазовое предлежание у повторнородящих наблюдается в 2 раза чаще, чем у первородящих. В родах возможен переход одного типа тазового предлежания в другой.

При чисто ягодичных предлежаниях ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища — согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица.

При смешанных ягодичных предлежаниях ягодицы обращены ко входу в малый таз вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнуты в голеностопных суставах, плод в I позе на «корточках».

Роды в чисто ягодичном предлежании осложняются тем, что ножки, разогнутые вдоль тела, действуют подобно шине и уменьшают боковое I сгибание позвоночника, что затрудняет приспособление плода к изгибу родового канала. Однако частота осложнений в родах (выпадение I мелких частей плода и петель пуповины, асфиксия) при ножном предлежании больше, чем при чисто ягодичном.

При полных ножных предлежаниях ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах. При неполных ножных предлежаниях — предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, располагается выше. При коленных предлежаниях ножки разогнуты в тазобедренных суставах и| согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ

Из указанных факторов наиболее часто встречается недоношенность (20,6%), многоплодие (13,1%), большое число родов (4,4%), узкий таз (1,5%) и др.

ДИАГНОСТИКА ТАЗОВОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Диагностика тазового предлежания плода обычно не вызывает трудностей, кроме тех случаев, когда выражено напряжение мышц передней брюшной стенки и повышен тонус матки, при ожирении, двойне, анэнцефалии и др.

Для диагностики используют наружное и влагалищное исследования, УЗИ.

При наружном исследовании

1. Дно матки стоит высоко, упирается в мечевидный отросток или отклонено от средней линии в сторону, противоположную позиции плода.

2.    В дне матки пальпируется головка плода (округлое, равномерно плотное, гладкое, подвижное образование, баллотирующееся), переходящая через шейное сужение в туловище плода, имеющее плечики.

3.    Позиция и вид при тазовых предлежаниях плода определяются по общим правилам, как при головных предлежаниях, — по размещению спинки или затылка плода.

4.    Над входом в малый таз пальпируется тазовый конец плода (неправильной формы, большая, мягкая, плохо фиксирующаяся предлежащая часть, не способна б&члотироваться, не имеющая шейной борозды), непосредственно переходящий в спинку плода.

5.    Сердцебиение плода наиболее четко прослушивается выше пупка или на его уровне.

При влагалищном исследовании во время родов (после вскрытия плодного пузыря и достаточной степени раскрытия шейки матки)

1.    Предлежащая часть плода неправильной формы, большая, мягче головки, легко отталкивается от входа в малый таз, не имеет швов, родничков.

2.    При ягодичном предлежании можно пропальпировать (с осторожностью!) щель между ягодицами, крестец, копчик, половые органы плода, анальное отверстие, эксцентрично расположенные седалищные бугры, большой вертел и паховый сгиб на передней ягодице.

3.    При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопы плода с пяточными буграми. Определяются ровные и короткие пальцы, большие пальцы невозможно прижать к подошве и значительно отвести в сторону. С помощью пальпации крестца уточняют позицию и вид.

4.    При полном ножном предлежании определяются две стопы, под углом переходящие в голени; при неполном ножном предлежании определяется одна стопа и ягодицы.

5.    При коленных предлежаниях пальпируются округлой формы колени с подколенными ямками и подвижными надколенниками.

Наиболее информативно УЗ-исследование, при котором можно определить не только предлежание и размеры плода, но и выраженные аномалии развития (анэнцефалия, гидроцефалия), локализацию плаценты. Очень важно установить вид тазового предлежания, расположение нижних конечностей при чисто ягодичном предлежании, определить, согнута головка или разогнута (степень ее разгибания) и расположение пуповины.

ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

Наиболее частыми осложнениями при тазовых предлежаниях плода в первой половине беременности являются угроза прерывания (45%), которая у каждой пятой беременной протекает с клиническими признаками истмико-цервикальной недостаточности, ранний токсикоз беременности (27,5%) и др.

Во второй половине беременности отмечаются следующие осложнения: гестоз различной степени тяжести (35,6%), угроза прерывания беременности (39,3%), гипотрофия плода (4,9%), обвитие пуповиной (40,8%), маловодие (25,3%). Кроме того, довольно часто беременность при тазовом предлежании плода осложняется преждевременным излитием околоплодных вод из-за отсутствия внутреннего пояса соприкосновения.

В родах в состоянии различной степени асфиксии в тазовом предлежании рождается 30% новорожденных. Дети, рожденные в тазовом предлежании, относятся к группе повышенного риска, поэтому для оказания им своевременной реанимационной помощи обязательно присутствие неонатолога. У детей в 2 раза чаще наблюдаются нарушения неврологического статуса и задержка моторного развития. Неблагоприятные отдаленные последствия проявляются церебральными парезами, эпилепсией, гидроцефалией, отставанием в умственном развитии, врожденном вывихе тазобедренных суставов и др.

У 20—22,5% новорожденных, рожденных в чисто ягодичном предлежании, выявляется дисплазия тазобедренных суставов.

Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовых предлежаниях плода обусловлены: асфиксией, внутричерепными кровоизлияниями, повреждениями спинного мозга, недоношенностью, аномалиями развития плода, разрывами и кровоизлияниями в органы брюшной полости, повреждениями плечевого сплетения, переломами и вывихами конечностей и др. Смертность при родах в тазовом предлежании зависит от массы тела новорожденного. Ее частота увеличена при массе тела плода менее 2000 г и более 3500 г. Дети с массой тела до 1500 г обычно погибают в неонатальном периоде в связи с респираторным дистресс-синдромом и кровоизлиянием в мозг.

Во многом исход родов для детей зависит от метода родоразрешения. Так, интра- и постнатальная смертность при использовании ручного пособия колеблется от 3,3 до 9,2%, тогда как при экстракции плода — от 20 до 25%. При кесаревом сечении перинатальная смертность составляет.от 0,2 до 2,5%.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

Ведение беременности при тазовом предлежании (после 29 недель) направлено на возможное дородовое исправление тазового предлежания плода на головное. С этой целью можно использовать комплекс гимнастических упражнений, эффективность которых обусловлена изменением тонуса мыщц передней брюшной стенки и матки в результате раздражения, прежде всего механо- и барорецепторов матки. Выполнение гимнастических упражнений, возможно с 32-й до 38-й недели.

Самый простой комплекс упражнений заключается в следующем: беременная, лежа на кушетке, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин в течение часа. Занятия проводятся 3 раза в день перед едой. Поворот плода на головку может произойти в течение первой недели.

При сохранении тазового предлежания в III триместре беременности целесообразно назначать комплекс медикаментозных препаратов, витаминов, способствующих профилактике аномалий родовой деятельности, рациональное питание, что позволяет уменьшить частоту рождения крупных детей.

Беременную с тазовым предлежанием плода при сроке 38—39 нед необходимо госпитализировать в стационар для обследования и выбора рациональной тактики ведения родов. Желательно, чтобы стационар был оснащен современным оборудованием, имел постоянную службу анестезиологов и неонатологов.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ В ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

В конце беременности и начале родов ягодицы своим поперечным размером располагаются над одним из косых размеров входа в таз. Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно к концу полного раскрытия маточного зева. Роды через естественные родовые пути в тазовом предлежании плода возможны только в переднем виде.

Принято различать шесть моментов биомеханизма родов при тазовом предлежании плода.

Первый момент — внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части в узкую часть полости малого таза. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза.

Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода.

Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. При этом спинка плода поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лоно (на границе верхней и средней трети), а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвертый момент — боковое сгибание шейно-грудного отдела позвоночника. С этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.

Пятый момент — внутренний поворот головки (затылком кпереди). Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.

Шестой момент — сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки малым косым размером.

Биомеханизм родов при ножном предлежании отличается тем, что первыми из половой щели показываются ножки. Когда ножка родилась до колена, ягодицы вступают в таз. Дальнейший процесс родов происходит по типу ягодичных.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на одной из ягодиц: при первой позиции — на левой ягодице, при второй —-на правой. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ. При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, которые становятся отечными и сине-багрового цвета.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ В ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

В стационаре при обследовании женщин с тазовым предлежанием плода тщательно изучают общий и акушерский анамнез, уточняют срок беременности, производят наружное и внутреннее акушерское обследование, определяют предполагаемую массу плода, оценивают размеры таза, «зрелость» шейки матки.

Тактика родоразрешения при тазовом предлежании плода у женщин с доношенной беременностью может быть следующей:

1)    ведение родов через естественные родовые пути;

2)    кесарево сечение в плановом порядке.

Ведение родов при тазовом предлежании плода зависит от возраста женщины, акушерского анамнеза, готовности организма беременной к родам, размеров таза, состояния плодного пузыря, функционального состояния и массы плода, вида тазового предлежания и др.

При удовлетворительном состоянии беременной и плода, нормальных размерах таза, средних размерах плода и согнутой головке, «зрелой» шейке матки роды следует начать вести через естественные родовые пути под мониторным контролем. Появление в процессе родов осложнений со стороны матери и (или) плода потребует изменения плана ведения родов (чаше — кесарево сечение).

В связи с опасностью травмирования плода в родах через естественные родовые пути большинство акушеров считают целесообразным расширение показаний к кесареву сечению при тазовом предлежании.

Показаниями к плановому кесареву сечению являются: анатомически узкий таз, крупный плод (предполагаемая масса плода больше 3500 г) и плод с массой тела менее 2000 г, отягощенный акушерский анамнез (мертворождение, невынашивание), длительное бесплодие, возраст первородящих старше 30 лет, переношенная беременность, предлежа-ние пуповины, предлежание плаценты, рубец на матке, аномалии раз-

вития матки, опухоли матки, гипоксия плода, фетоплацентарная недостаточность, разгибание головки плода, тяжелые формы гестоза, экстрагенитальные заболевания (пороки сердца с нарушением кровообращения, патология органов зрения и др.), отсутствие готовности родовых путей к родам, установление тазового предлежания первого плода из двойни.

Клиническое ведение родов

Роды при тазовом предлежании необходимо вести под мониторным контролем за сердцебиением плода и характером сократительной деятельности матки. Для тазового предлежания характерна тахикардия, поэтому снижение ЧСС до11О в минуту следует рассматривать как проявление гипоксии плода. Для контроля за динамикой родового процесса следует вести партограмму. Нередко при тазовых предлежаниях (иммуноконфликт, аномалии развития плода и др.) возникает необходимость родовозбуждения при наличии плодного пузыря или преждевременном излитии околоплодных вод.

При наличии «зрелой» шейки матки родовую деятельность вызывают введением интрацервикально или интравагинально простагланди-нов {пропедил-гель, цервипрост, энзапрост). При установившейся родовой деятельности выполняют амниотомию.

При преждевременном излитии околоплодных вод родовозбуждение проводят только при наличии «зрелой» шейки матки. Через 4—6 часов от начала родовозбуждения оценивают эффект. В случае достаточного эффекта родовозбуждение продолжают. При его отсутствии или недостаточной эффективности родовозбуждения решается вопрос об операции кесарева сечения.

Ведение первого периода родов

Основными задачами ведения первого периода родов при тазовом предлежании плода являются:

1)    предупреждение раннего излития околоплодных вод, выпадения пуповины и мелких частей плода;

2)    профилактика аномалий родовой деятельности и своевременная их диагностика;

3)    профилактика гипоксии плода, ее диагностика и лечение.

В первом периоде родов с целью профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим (лежать на том боку, в сторону которого обращена спинка плода). Послеизлития околоплодных вод требуется выслушать сердцебиение плода и произвести влагалищное исследование для уточнения диагноза и исключения или подтверждения выпадения мелких частей плода или петель пуповины. Последнее особенно опасно при малом раскрытии маточного зева. Выпавшую петлю пуповины можно попытаться заправить при чисто ягодичном предлежании, однако при ножных предлежаниях подобные попытки безуспешны. Если попытка заправ-ления пуповины не удалась, показано кесарево сечение. При выпадении петель пуповины при наличии аномалий родовой деятельности, развитии гипоксии плода выполняется родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Осложнения первого периода родов

В первом периоде родов наиболее частым осложнением является раннее или преждевременное излитие околоплодных вод, особенно при ножных предлежаниях. Тазовый конец меньше головки, при вступлении в таз он не прилегает плотно к родовому каналу. Пояс соприкосновения отсутствует, передние и задние воды не разграничены. При каждой схватке околоплодные воды устремляются в нижний отдел матки, оболочки не выдерживают большого напряжения и разрываются преждевременно. В момент излития вод может произойти выпадение петель пуповины и мелких частей плода. Выпадение петель пуповины при тазовых предлежаниях встречается в 5 раз чаще, чем при головном. При тазовом предлежании, хотя и реже, чем при головном, может быть сдавление выпавшей петли пуповины, приводящее к гипоксии плода.

При тазовых предлежаниях нередко наблюдается слабость родовой деятельности, особенно при раннем и преждевременном излитии околоплодных вод. При этом раскрытие шейки матки происходит медленно, тазовый конец довольно долго остается над входом в таз, роды затягиваются. Несвоевременное излитие вод и затяжные роды ведут к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и развитию гипоксии у плода, а также способствуют проникновению инфекции в матку. При этом возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода.

Ведение второго периода родов

Во втором периоде родов с профилактической целью показано введение окситоцина или простагландинов капельно внутривенно. К концу второго периода родов для предупреждения спазма шейки матки на фоне продолжающегося капельного введения утеротонических средств следует ввести один из спазмолитических препаратов (атропин; но-шпу или ганглерон). При прорезывании ягодиц необходимо произвести пудендальную анестезию, затем перинео- или эпизиотомию.

В нашей стране наибольшее распространение при чисто ягодичном и ножных предлежаниях получили ручное пособие по методу Н. А. Цо-вьянова (1928) и классический метод Морисо-Левре-Лашапель.

Все акушерские пособия и операции при тазовом предлежании травматичны как для плода, так и для матери. Прежде всего довольно часто происходят разрывы шейки матки, влагалища и промежности, травматические повреждения плода.

Роды в тазовом предлежании принимает опытный акушер-гинеколог, которому ассистирует врач или акушерка. Целесообразно присутствие неонатолога и анестезиолога.

Вколачивание ягодиц в таз происходит вследствие несоответствия размеров плода и таза матери или при слабости родовой деятельности. Если при крупном плоде и наличии эффективной родовой деятельности, хорошей динамике раскрытия шейки матки тазовый конец не вставляется во вход в таз, то это указывает на несоответствие между тазом матери и плодом. При вколачивании ягодиц в таз создается крайне неблагоприятная ситуация, так как родоразрешение через родовые пути технически очень трудно выполнимо и травматично для матери и плода (экстракция плода за паховый сгиб), а время для родоразреше-ния путем операции кесарева сечения уже упущено.

Запрокидывание ручек плода (рис. 15.2) может произойти при узком тазе, повороте, экстракции плода, нарушении техники оказания ручного пособия или по другим причинам. Родоразрешение при запрокидывании ручек представляет значительные трудности и весьма травматично для плода.

Спазм шейки матки зависит от многих факторов (извлечения плода при недостаточном раскрытии шейки матки, адекватности обезболивания и техники выполнения операции). При спазме шейки матки показан акушерский наркоз (с целью расслабления матки) и извлечение плода за тазовый конец.

Образование заднего вида — тяжелая патология, которая может возникнуть при спонтанных родах или вследствие нарушения техники оказания ручного пособия. В этой ситуации есть только один путь родоразрешения — через естественные родовые пути. Образование заднего вида исправляется либо переводом плода в передний вид поворотом туловища, либо применением обратного пражского приема (головку плода максимально разгибают)

Что касается трудностей, возникающих при выведении последующей головки плода, то они обычно связаны с несоответствием размеров таза и головки различной степени, дородовым умеренным или выраженным разгибанием головки, неправильной техникой оказания ручного пособия или экстракции плода. Ошибкой при выведении последующей головки является выведение ее не в том размере таза, как требует биомеханизм родов. Так, вход в таз головка должна проходить стреловидным швом в поперечном или косом размере, широкую часть — в косом, а узкую и выход — в прямом.

При слабости потуг и начавшейся гипоксии плода выполняют извлечение плода сначала за паховый сгиб (тазовый конец при этом находится в полости малого таза или на тазовом дне), затем за тазовый конец (после рождения ягодиц и ножек), либо только за тазовый конец. Извлечение плода может быть выполнено при условии:

—   полного раскрытия маточного зева;

—   отхождения околоплодных вод;

—   соответствия размеров плода и таза роженицы.

—   В третьем и раннем послеродовом периодах должна проводиться активная профилактика кровотечения метилэргометрином или оксито-цином (внутривенно капельно).

 

 

Гигиена

 

Билет24

1. Эктопическая беременность. Методы диагностики, терапии.

Внематочной считается беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости маткиКЛАССИФИКАЦИЯ по локализации: трубная, яичниковая,брюшная, шеечно-перешеечная по тчению: прогрессирующая, трубный аборт, разрыв трубы, замршая ПРИЧИНЫ Рубцово-спаечные изменения органов малого таза Нарушение гормональной функции яичников.Генитальный инфантилизм.Эндометриоз.Длительное использование ВМС.

Клинические: беременность, нарушение менструального цикла, болевой синдром, внутрибрюшное кровотечение.Болевой синдром:односторонние схваткообразные или постоянные боли внизу живота;внезапные интенсивные боли в нижней части живота;перитонеальные симптомы в нижних отделах живота различной степени выраженности;иррадиация болей в прямую кишку, промежность, поясницу.Признаки внутрибрюшного кровотечения:тахикардия, снижение АД;притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота;положительный симптом Куленкампфа (наличие признаков раздражения брюшины при отсутствии локального мышечного напряжения в нижних отделах живота);симптом «ваньки-встаньки» (в горизонтальном положении больной — положительный двухсторонний «френикус-симптом», в вертикальном положении головокружение, потеря сознания;снижение показателей гемоглобина, эритроцитов, гематокрита.Пункция заднего свода влагалища:наличие в пунктате темной крови (жидкой или со сгустками).Лапароскопия:абсолютные показания к операции. При профузпом кровотечении:Лапаротомия, остановка кровотечения.Продолжение хирургического вмешательства (удаление маточной трубы).

 

2 Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология, патогенез, принципы родоразрещения.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП) называют частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода, во время беременности или родов Частота данной патологии колеблется от 0,05 до 0,5%.

Факторами риска развития данного осложнения являются:

—   Преэклампсия и артериальная гипертония.

—   Заболевания почек у беременной.

—   Преждевременная отслойка плаценты в анамнезе.

—   Большое количество родов.

—   Возраст более 35 лет.

—   Травма живота.

—   Курение.

—   Употребление алкоголя.

—   Преждевременное излитие околоплодных вод.

—   Запоздалое излитие околоплодных вод.

—   Быстрое излитие околоплодных вод при многоводии и быстрое рождение первого плода при двойне.

—   Короткая пуповина, ведущая к отрыву плаценты.

—   Миома матки, особенно при расположении узла в области плацентарной площадки.

Патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Выделяют два патогенетических направления (В. Е. Радзинский и соавт., 2003):

1.    прогрессирующую облитерацию просвета маточно-плацентарных артерий, приводящую к дефициту притока материнской крови в межворсинчатое пространство с увеличением ее физиологической гиперкоагуляции;

2.    задержки развития ворсин и склероз их стромы, возникновение фокальных некрозов синцитиотрофобласта.

Клиника и диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Ведущие симптомы — боль в нижней части живота в поздние сроки беременности или в родах и кровотечение (внутреннее, наружное или комбинированное). При развитии этого осложнения:

—   боль в нижней части живота имеет локализацию, соответствующую проекции места отслойки плаценты;

—   в родах локальная болезненность матки сохраняется между схватками;

—   кровотечение из влагалища различной интенсивности, в основном в виде выделения темной крови со сгустками;

—   околоплодные воды могут быть окрашены кровью;

—   при прогрессировании отслойки развивается клиническая картина геморрагического шока;

—   двигательная активность плода снижается;

—   появляется гипоксия плода, в тяжелых случаях — гибель.

Большое значение в постановке диагноза преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты имеет УЗИ, позволяющее определить локализацию, размер, площадь отслоения плаценты, размер ретроплацентарной гематомы и т. д.

Лечение

Тактика ведения зависит от общего состояния беременной (роженицы), акушерской ситуации (степени отслойки плаценты, состояния плода, срока беременности). Основной принцип — бережное и быстрое родоразрешение, предупреждение геморрагического шока и развития ДВС-синдрома.

При незначительном кровотечении (легкой степени отслойки плаценты), недоношенной беременности возможно проведение консервативной терапии с тщательным контролем за степенью отслойки плаценты (УЗИ), состоянием плода (кардиотокография), системой гемостаза.

При отслойке плаценты во время беременности и в I периоде родов показано срочное оперативное родоразрешение (кесарево сечение) даже в случае гибели плода. При имбибиции маточной стенки кровью (матка Кувелера) производят гистерэктомию.

При полном открытии матки следует вскрыть плодный пузырь. Если головка в полости малого таза и плод жив, роды заканчивают наложением акушерских щипцов и немедленным удалением плаценты. При мертвом плоде производят перфорацию головки и извлекают

 

 

⇐ Предыдущая21222324252627282930Следующая ⇒

Поделиться: