Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Этиология, патогенез, принципы лечения.

Обусловлены главным образом патологией прикрепления плаценты к стенке матки, гипотонией матки и травмой родовых путей.

Причинами, приводящими к развитию кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, могут быть:

—   патологическое прикрепление плаценты или ее частей,

плотное (интимное) — placenta adherens

истинное приращение — placenta accreta

глубокое врастание — placenta increta

полное прорастание — placenta percreta;

—   низкое прикрепление или частичное предлежание плаценты;

—   ущемление последа во внутреннем зеве матки при его спазме;

—   нарушения выделения последа (задержка отделившейся плаценты в матке);

—   недостаточная сократительная активность матки из-за предшествующих заболеваний и операций, приводящих к атрофическим изменениям эндометрия и миометрия (эндометрит, рубцы на матке после кесарева сечения, субмукозная миома матки, энуклеации миоматозных узлов, перфорации матки);

—   травма родовых путей;

—   нарушение коагуляции крови.

Клиника и лечение кровотечений в последовом периоде

В последовом периоде при нарушении отделения плаценты и выделения последа появляется кровотечение из родовых путей. Кровь жидкая, вытекает не непрерывной струей, а порциями, временно приостанавливаясь и снова возобновляясь. Матка при этом пальпируется в виде большого круглого образования равномерной твердой плотности. Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками, усиливаясь при применении наружных методов определения отделения плаценты. Общее состояние роженицы обусловлено степенью кровопотери, в т. ч. и скрытой.

Кровопотеря, превышающая 0,5% от массы тела роженицы, считается патологической, а более 1% — массивной.

В раннем послеродовом периоде кровотечения возникают чаще всего в результате:

задержки частей последа в полости матки,

—   нарушения сократительной деятельности матки (гипотонии и атонии),

наследственными или приобретенными дефектами гемостаза.

Кровотечения, связанные с нарушением сократительной деятельности матки

Ведущий симптом данного осложнения — кровотечение различной интенсивности при недостаточном сокращении матки после родов, кровь из половых путей выделяется после рождения последа одномоментно массивно, либо повторными порциями по 50-150 мл. Данный вид кровотечений требует проведения дифференциальной диагностики с кровотечениями, развившимися вследствие травмы родовых путей или при нарушении коагуляции крови.

Лечение кровотечений, связанных с нарушением сокращения матки, в первую очередь должно быть направлено на восстановление тонуса матки, для этого проводятся:

—   выведение мочи катетером;

—   применение пузыря со льдом на низ живота;

—   при кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку выполняют наружный массаж матки. Для этого, положив руку на дно матки, производят легкие массирующие движения. Одновременно вводят утеротонические средства (окситоцин, метилэргометрин).

—   при продолжающемся кровотечении и кровопотере более 400 мл

выполняют ручное обследование матки, после чего производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке. При этом руку, находящуюся в матке, сжимают в кулак, и на нем наружной рукой массируют матку через переднюю брюшную стенку; необходимо последовательно массировать различные участки матки, прижимая в то же время матку к

лобковому симфизу. Одновременно внутривенно капелъно вводят окситоцин 5 ЕД в 250 мл 5% раствора ыюкозы с простагландинами. После сокращения матки руку извлекают;

—   комплексная инфузионно-трансфузионная терапия;

—   при неэффективности консервативной терапии и кровопотере, превышающей 1200—1500 мл, решается вопрос об оперативном лечении (лапаротомия и перевязка маточных или внутренних подвздошных сосудов) и удалении матки (надвлагалишная ампутация или экстирпация матки);

Кровотечения, обусловленные коагулопатией

Причинами, приводящими к развитию коагулопатических кровотечений в послеродовом периоде, могут стать:

—   массивная кровопотеря при гипо- и атонии матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,

—   эмболия околоплодными водами,

—   длительное (более 2 нед) пребывание мертвого плода в матке,

—   тяжелый гестоз,

—   разрыв матки,

—   кесарево сечение.

Ведущий симптом — нарастание объема кровопотери и тяжести геморрагического шока на фоне

—   хорошо сократившейся матки

—   безрезультативности мероприятий, направленных на лечение гипо- и атонии матки;

—   отсутствия полноценного образования сгустков вытекающей крови или их полного отсутствия;

—   появления кровоподтеков в местах инъекций.

Диагностика основана на клинических данных и лабораторных исследованиях.

Неотложная терапия при развитии коагулопатических кровотечений направлена на предотвращение или выведение из геморрагического шока. Она включает:

—   устранение причин, вызвавших нарушение коагуляции;

—   весь комплекс противошоковой терапии;

—   восстановление свертывающего потенциала крови проводится с учетом фазы синдрома ДВС

 

 

⇐ Предыдущая23242526272829303132Следующая ⇒

Поделиться: