Миорелаксанты или курареподобные средства

(Диоксоний, тубокурарин, дитилин, и др.)

Основным эффектом этих средств является расслабление скелетных мышц в результате блокирующего влияния веществ на нервно-мышечную передачу в области нервномышечного синапса, в котором имеются Н-холинорецепторы. Поэтому их называют периферическими миорелаксантами.

Механизм действия периферических миорелаксантов.

Процесс сокращения скелетных мышц происходит вследствие следующих причин: Под влиянием нервного импулься в сравнительно большом количестве происходит высвобождение ацетилхолина из синаптических пузырьков мотонейрона в синаптическую щель. Даже в отсутствии нервного импульса небольшое количество ацетилхолина, вероятно, постоянно высвобождается в синаптическую щель, что можно предположить по небольшому потенциалу, регистрируемому на концевой пластинке в покоящейся клетке.

Ацетилхолин, высвободившийся в синаптическую щель, присоединяется к Н-холинорецептору на концевой пластинке двигательного нерва в мышце. Образовавшийся комплекс вызывает местную деполяризацию, в результате чего возникает потенциал действия на концевой пластинке. Деполяризация обусловлена проникновением натриевых и выходом калиевых ионов в области концевой пластинки двигательного нейрона. По достижении определенного значения потенциала концевой пластины происходит возбуждение мембраны мышечного волокна в прилегающей к пластине зоне, что приводит к возникновению потенциала действия в мышце, сопровождающееся выходом кальция из саркоплазматического ретикулума. Кальций, как известно, играет важную роль в появлении сократительной активности мышц. Ацетилхолин быстро гидролизуется ацетилхолинэстеразой и параллельно происходит реполяризация концевой пластины мотонейрона и мембраны мышечного волокна в результате обратного тока ионов. Реполяризованная мышца вновь способна реагировать на новый нервный импульс. Возможны два пути действия миорелаксантов:

• Конкурентная блокада Н-холинорецепторов, которая способствует угнетению процесса деполяризации, и, соответственно препятствует развитию потенциала действия. Такие средства (тубокурарин, анатруксоний, панкуроний и др.) называют миорелаксантами антидеполяризующего действия.

• Первоначальная стимуляция и вызывание стойкой деполяризации постсинаптической мембраны. Во время деполяризации постсинаптическая мембрана не способна воспринимать и реагировать на следующие импульсы, вследствие чего происходит расслабление мышц. Деполяризующие миорелаксанты являются препаратами короткого действия (дитилин). Препарат диоксоний и другие современные средства в большинстве своем имеют смешанный механизм, включающий элементы деполяризующего и антидеполяризующего действия.

Порядок выключения мышц при введении миорелаксантов:

Под воздействием миорелаксантов в первую очередь расслабляются мышцы глаз, пальцев рук и ног; затем идет постепенное расслабление мышц лица, шеи, конечностей, туловища, межреберные мышцы; в последнюю очередь расслабляются мышцы диафрагмы. Восстановление тонуса мышц после прекращения действия препарата происходит в обратном порядке.

Показания к применению: для расслабления скелетной мускулатуры при обширных операциях и проведении разнообразных хирургических вмешательств. Миорелаксанты используют при интубации трахеи, бронхоскопии, вправлений вывихов и репозиции костных отломков. Используются они также при лечении больных столбняком, при эпилептическом статусе.

Побочные эффекты : Артериальное давление может снижаться (тубокурарин, анатруксоний) и повышаться (дитилин). Дитилин вызывает гиперкалиемию, вызывает аритмии сердца. Способствуя выходу гистамина, тубокурарин повышает тонус мышц бронхов (бронхоспазм).

Отравление  миорелаксантами вследствие их передозировки может привести к остановке дыхательных движений на фоне сохраненного сознания. Антидотами для предотвращения этого при отравлении антидеполяризующими средствами являются АХЭ. При отравлении деполяризующими средствами антидотов не существут. Больному обычно делают переливания свежецитратной крови, содержащей в достаточном количестве холинэстеразу.

Адренергические средства

Адренергические рецепторы находятся в ЦНС и на мембранах эффекторных клеток, иннервируемых постганглионарными симпатическими нервами. Адренорецепторы находятся у окончаний постганглионарных нейронов симпатической нервной системы. По своей чувствительности к ЛС они подразделяются на α- и β- адренорецепторы.

 Возбуждение α- адренорецепторов приводит к сужению периферических сосудов, сокращению мышц мочевого пузыря, матки, радиальной мышцы глаза (мидриаз), понижению тонуса и ослабление перистальтики кишечника.

Возбуждение β₁ адренорецепторов приводит к усилению работы сердца, т.е. увеличение систолы, учащение ритма, усиление проводимости, автоматизма.

Возбуждение β₂ адренорецепторов способствует расширению периферических сосудов, снижению тонуса мышц бронхов (бронхолитическое действие) и матки (токолитическое действие). Соответственно лекарственные средства, блокирующие адренорецепторы, вызывают прямо противоположные эффекты.

Классификация адренергических средств

• Адреномиметики .

• α , β - Адреномиметики: Эпинефрин (адреналин) – прямой α, β-адреномиметик; Эфедрин - непрямой α, β-адреномиметик;

• α - Адреномиметики : норэпинефрин (норадреналин), мезатон, нафазолин, галазолин

• β - Адреномиметики : изадрин, салметерол, тербуталин

II. Адреноблокаторы 

● α - Адреноблокаторы : фентолами, празозин

● β - Адреноблокаторы : пропранолол, метопролол, атенолол

3) Симпатолитики : октадин, резерпин

α , β - Адреномиметики

Эпинефрин (адреналин). Механизм действия : оказывает прямой, непосредственный, возбуждающий эффект на альфа- и бета-адренорецепторы, т.е.- прямой адреномиметик. Образование комплекса ЛВ с рецептором вызывает повышение активности ткани или органов, иннервируемых симпатической нервной системой.

Эффекты стимуляции α - адренорецепторов :  Суживает большинство кровеносных сосудов, повышает АД. Действие эпинефрина при введении в/в развивается практически на кончике иглы, но я эффект кратковременный, всего до 5 минут. Эпинефрин расширяет зрачок (мидриаз). Вызывает сокращение капсулы селезенки, что сопровождается выбросом в кровь большого количества эритроцитов. Последнее носит защитный характер при реакциях напряжения, например, вследствие гипоксии и кровопотери.

Эффекты стимуляции β - адренорецепторов : Возбуждая β₁-адренорецепторы сердца, эпинефрин стимулирует все 4 функции сердца: повышает силу сердечных сокращений; повышает частоту сокращений; улучшает проводимость; повышает автоматизм. В результате увеличивается ударный и минутный объемы. Это сопровождается повышением метаболизма в миокарде и увеличением потребления кислорода им, снижается эффективность работы средца. Сердце работает неэкономно, КПД становится низким.

Возбуждение β₂-адренорецепторы приводит к расширению бронхов, особенно при бронхоспазме; расширению коронарных, легочных сосудов, сосудов скелетных мышц, мозга. Кроме того, возбуждая адренорецепторы эпинефрин приводит к ряду метаболических эффектов: стимулируется гликогенолиз (распад гликогена), что ведет к повышению сахара в крови (гипергликемия), распад жиров (липолиз). Препарат оказывает слабое возбуждающее действие на ЦНС.

Показания к применению эпинефрина : 1) Как противошоковое средство: повышением тонуса сосудов и стимулирующее влияние на сердце. 2) Как противоаллергическое средство (анафилактический шок, бронхоспазм аллергического генеза). 3) В качестве добавки к растворам местных анестетиков для удлинения их эффекта и снижения всасывания (токсичности). 4) При остановке деятельности сердца вводится внутрисердечно. 5) Для купирования бронхоспазма

Побочные эффекты : Легкое беспокойство, тремор, возбуждение. При в/в введении эпинефрин может вызвать аритмии сердца, в виде желудочковой фибрилляции. Аритмии особенно опасны при введении эпинефрина на фоне действия средств, сенсибилизирующих к нему миокард (средства для наркоза, например современные фторсодержащие общие анестетики фторотан, циклопропан). Отек легких.

Эфедрин - адреномиметик непрямого действия или симпатомиметик. Механизм действия : способствует освобождению медиатора норадреналина из мобильных запасов депо в хромаффинных гранулах симпатических нервов, тем самым усиливая его стимулирующее влияние на α- и β- адренорецепторы а также оказывает более слабое стимулирующее влияние непосредственно на адренорецепторы.

Фармакологические эффекты эфедрина аналогичны эффектам эпинефрина. Стимулирует деятельность сердца, повышает АД, вызывает бронхолитический эффект, подавляет перистальтику кишечника, расширяет зрачок, повышает тонус скелетных мышц, вызывает гипергликемию. Эффекты развиваются медленнее, но продолжаются более длительно. По влиянию на АД эфедрин действует более длительно - примерно в 7-10 раз. По активности уступает эпинефрину. Хорошо проникает в ЦНС, оказывает психостимулирующее действие (снижает чувство сонливости, усталости, угнетает аппетит, повышает работоспособность, возбуждающее действие

Показания к применению :  как бронхолитик - при бронхиальной астме, при сенной лихорадке, сывороточной болезни; для повышения АД, при хронической гипотонии, гипотонической болезни; местно при ринитах закапывают раствор эфедрина в носовые ходы; используется при AV-блоке; в психиатрии для лечении больных с нарколепсией (особое психическое состояние с повышенной сонливостью и аппатией), когда введение эфедрина направлено на стимуляцию ЦНС.

Побочные реакции сходны с эпинефрином. При лечении эфедрином могут развиваться нарушения ЖКТ, затруднение мочеиспускания, бессонница, тремор, иногда психотические реакции с параноидными галлюцинациями. Тахифилаксия - при повторном приеме через 15-20 мин. резко снижается первоначальный фармакологический эффект, вследствие истощения запасов норадреналина.

α - Адреномиметики

Норэпинефрин (норадреналин) как медиатор возбуждает α- и β- адренорецепторы. Однако, как лекарство оказывает прямое мощное стимулирующее влияние только на α- адренорецепторы.

Основной эффект норэпинефрина : выраженное, но непродолжительное (в течение нескольких минут) повышение артериального давления (АД). Это обусловлено прямым стимулирующим влиянием норэпинефрина на α- адренорецепторы сосудов и повышением их периферического сопротивления.

Показания к применению : Используют норэпинефрин при состояниях, сопровождающихся острым падением АД. Это все виды шока, кроме кардиогенного и геморрагического.

Противопоказания к применению : при кардиогенном (инфаркт миокарда) и геморрагическом шоке (кровопотеря) с выраженной гипотензией норэпинефрин применять нельзя, так как в еще большей степени ухудшится кровоснабжение тканей из-за спазма артериол, то есть наступит ухудшение микроциркуляции (централизация кровообращения, микрососуды спазмированы - на этом фоне норэпинефрин еще в большей степени ухудшит положение больного).

Побочные эффекты могут быть связаны с возможным нарушением дыхания; головной болью; проявлением аритмий сердца при сочетании со средствами, повышающими возбудимость миокарда; на месте инъекции возможно появление некроза тканей (спазм артериол).

Мезатон (фенилэфрин) обладает мощным стимулирующим эффектом на α-адренорецепторы. Прессорное действие ведет к повышению АД, как норэпинефрин, но более длительного действия. Показания те же.

β - Адреномиметики

Изадрин (изопреналин) является самым мощным, синтетическим стимулятором β-адренорецепторов, возбуждает β₁- и β₂ - адренорецепторы, поэтому считается неселективным β-адреномиметиком.

Фармакологические эффекты : Возбуждение β₂-адренорецепторов бронхов, приводит к сильному бронхолитическому эффекту; уменьшает тонус мышц кишечника, расслабляет матку. Стимулируяция β_1-адренорецепторов сердца, вызывает мощный кардиотонический эффект, реализующийся увеличением силы и частоты сердечных сокращений. Изадрин стимулирует также ЦНС.     

Показания к применению : При бронхиальной астме, бронхитах для купирования бронхоспазма. При сердечных блокадах, в частности AV-узла.

Побочные эффекты: тахикардия, сердцебиение, аритмии, изъязвление слизистой рта при приеме под язык. Иногда вызывает головную боль, тремор конечностей. Расслабление мышц матки - токолитический эффект.

Селективные бета - адреномиметики . Синтезированы препараты с преимущественным влиянием на β₂-адренорецепторы: салбутамол, фенотерол, тербуталин. В терапевтической дозе они не оказывают стимулирующего влияния на сердце, поэтому меньше побочных эффектов.

Показания к применению : 1) как для купирования, так и для профилактики (хронического лечения) приступов бронхиальной астмы (ингаляционно, внутрь, парентерально); 2) для снижения сократительной активности миометрия (токолитики) с целью профилактики преждевременных родов.

α - Адреноблокаторы

В связи с тем, что α-адренорецепторы преимущественно сосредоточены в сосудах, основные фармакологические эффекты данной группы средств связаны со снижением сосудистого тонуса, соответственно уменьшением периферического сопротивления сосудов и снижением артериального давления, а также улучшением кровоснабжения периферических тканей.

Фентоламин относится к препаратам, блокирующим α₁- и α₂-адренорецепторы. Артериальное давление снижает умеренно. Препарат приводит к купированию спазмов и расширению периферических сосудов, улучшению кровоснабжения мышц, кожи, слизистых. Блокада альфа-2-пресинаптических рецепторов нарушает механизм обратной отрицательной связи, и медиатор норадреналин постоянно поступает в синаптическую щель. С этим связаны побочные эффекты препарата.

Побочные эффекты : сильная тахикардия и повышение сократимости миокарда, повышение двигательной активности кишечника и секреции соляной кислоты; головокружение, зуд и покраснение кожи, набухание слизистой носа; усиление секреторной активности слюнных и слезных желез, желез дыхательного тракта, поджелудочной железы. При передозировке - ортостатический коллапс.

Показания к применению: при диагностике феохромоцитомы; при заболеваниях, связанных с нарушением периферического кровообращения; при геморрагическом, кардиогенном шоке.

Празозин (минииресс, пратсилол) - селективный α-адреноблокатор, блокирующий преимущественно постсинаптические α₁-адренорецепторы. Благодаря функционирующим пресинаптическим α₂-адренорецепторам сохраняется механизм отрицательной обратной связи и, следовательно, повышенного выделения норадреналина не происходит. Тахикардии не возникает. Основной фармакологический эффект празозина - снижение артериального давления. Частота сердечных сокращений изменяется не существенно. Празозин применяют в качестве антигипертензивного средства

β –адреноблокаторы

(Пропранолол, пиндолол, соталол, атенолол и др.)

Фармакологические эффекты :

Антиаритмическое действие : Блокируя β₁-адренорецепторы, снижает сократимость миокарда, подавляют автоматизм, замедляет предсердно-желудочковую проводимость, ослабляет возбудимость. В результате снижается частота сокращения сердца, нормализуется его ритм.

Антиангинальное действие : Вследствие уменьшения работы сердца снижают потребность миокарда в кислороде и повышает переносимость физических нагрузок у больных, страдающих стенокардией, уменьшается частота приступов.

Гипотензивное действие : Снижение насосной функции сердца, сердечного выброса приводит к тому, что пропранолол вызывает стойкое снижение артериального давления. Гипотензивному эффекту способствует также то, что препарат понижает активность ренина.

Показания к применению : лечение больных со стенокардией; при тахиаритмиях предсердного характера; при лечении больных с гипертонической болезнью.

Побочные эффекты : приступ бронхоспазма; блокада сердца; сердечнососудистая недостаточность; при резкой отмене препарата может развиться инфаркт миокарда.

Кардиоселективные β ₁ - адреноблокаторы: метопролол , ацебутол , атенолол , бисопролол и др. блокируют только рецепторы сердца, не влияя в терапевтических дозах на тонус бронхов и др. β₂ –рецепторы. Вследствие этого у них меньше побочных эффектов, особенно связанных с бронхоспазмом. Их применяют у больных, имеющих хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, болезнь Рейно.

Симпатолитики нарушают выброс норадреналина в синаптиескую щель в адренергическом синапсе и тем самым угнетают симпатическую нервную систему. При этом на адренорецепторы непосредственно симпатолитики не влияют. К симпатолитикам относят октадин , резерпин , орнид и ряд других препаратов. В настоящее время применяются редко. Основное действие – гипотензивное.

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться: