Местноанестезирующие средства

Местноанестезирующие средства - средства, вызывающие местную потерю всех видов чувствительности (anaesthesia - бесчувственность). Важнейшим свойством местных анестетиков является то, что они действуют обратимо и с сохранением сознания.

Механизм действия :

Молекула местных анестетиков состоит из гидрофильной и липофильной частей, соединенной эфироной или амидной связями. Механизм действия определяет липофильная часть, имеющая ароматическую структуру.

При контакте анестетиков с тканью освобождается основание . Основания местных анестетиков растворяются в липидах мембран нервных окончаний и стволов, проникают к внутренней поверхности мембраны, где превращаются в ионизированную катионную форму. Рецепторы для местных анестетиков локализованы во внутриклеточной части натриевых каналов. Связываясь с рецепторами, катионы местных анестетиков пролонгируют инактивированное состояние натриевых каналов, что задерживает развитие следующего потенциала действия.

Таким образом, в зоне нанесения местных анесетиков не развивается потенциал действия, что сопровождается блоком проведения нервных импульсов. Тканевая жидкость имеет слабощелочную реакцию, но в тканях, пораженных воспалением, реакция является кислой, и поэтому освобождение основания затруднено. Вследствие этого в воспалительных тканях местноанестезирующие средства бывают малоэффективны.

Для уменьшения всасывания анестетиков с мест введения и ослабления действия их на ЦНС вводят их вместе с сосудосуживающими средствами (эпинефрином, норэпинефрином, мезатоном и др.). Этим путем достигается также усиление анестезии, вследствие ишемии тканей, и снижения кровопотери из операционной раны.

Последовательность действия местных анестетиков : в первую очередь они устраняют чувство боли, при углублении анестезии выключается температурную, затем тактильную чувствительность, в последнюю очередь - рецепцию на прикосновение и давление (глубокая чувствительность).

Классификация местных анестетиков

По химической структуре местные анестетики разделяют на две группы: сложные эфиры и амиды.

К сложным эфирам относятся прокаин (новокаин), кокаин , тетракаин (дикаин), бензокаин (анестезин). Эфирные связи нестойки, поэтому анестетики этой группы быстро разрушаются ферментами в тканях и крови и действуют непродолжительно.

К группе амидов относятся: тримекаин , лидокаин (ксилокаин , ксикаин), бумекаин (пиромекаин), мепивакаин (менивастезин, скандонест), артикаин (ультракаин , септонест), бупивакаин (маркаин). Местные анестетики группы амидов, биотрансформация которых происходит только в печени, медленнее инактивируются, действуют более длительно.

По длительности действия местные анестетики разделяют на 3 группы:

- короткого действия - до 30-50 мин (новокаин);

- средней продолжительности действия - до 45-90 мин (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, ультракаин);

-  длительного действия - до 90 мин и более (бупивакаин).

По способу применения :

- Средства для терминальной анестезии (анестетик наносится на поверхность слизистой оболочки или раневую поверхность): растворы тетракаина (дикаин) 2-4%, лидокаина 2%, пиромекаина 1-2 %. Эти средства применяют для анестезии:

• роговицы глаза при кератите, оперативных вмешательствах;

• полости рта для стоматологических воздействий;

• носовых ходов при интраназальной интубации, для проколов гайморовой пазухи;

• дыхательных путей при бронхоскопии, пищевода при зондировании, уретры при цистоскопии.

Кокаин обладает значительной токсичностью и способностью вызывать у пациентов лекарственную зависимость (психическую), может быть использован в составе мышьяковистой пасты, предназначенной для некротизации (девитализации) пульпы зуба. При резорбтивном действии стимулирует ЦНС (эйфория, беспокойство, психомоторное возбуждение, ощущение утомления, могут быть галлюцинации).

Бензокаин (анестезин)  плохо растворимое в воде вещество, назначают в присыпках и мазях на раны, поврежденные участки кожи, в ректальных суппозиториях при геморрое, зуде и трещинах заднего прохода, в порошках и таблетках при боли в желудке, привычной рвоте, спазмах желудка. Чаще всего входит в состав комбинированных препаратов: белластезин, павестезин, анестезол, ампровизоль и др.

Тетракаин (дикаин)  - оказывает наиболее выраженное обезбливающее действие при терминальной анестезии. Отлично всасывается через слизистые оболочки, поэтому даже небольшое превышение терапевтических доз может оказать тяжелый токсический эффект (возбуждение, беспокойство, судороги, расстройства дыхания, сердечно-сосудистая недостаточность, гипотензия, тошнота, рвота; местно может проявляться цитотоксический эффект в эпителиальном пласте и более глубоких слоях). У детей, при особой рыхлости слизистой оболочки, возможны тяжелые токсические эффекты (до 10 лет - нельзя использовать).

Тетракаин расширяет сосуды, поэтому его целесообразно сочетать с адреномиметками (эпинефрином). Его применяют в офтальмологической практике для измерения внутриглазного давления, операций на глазном яблоке (противопоказан при кератите); в ЛОР-практике – для прокола гайморовой пазухи, операций на среднем ухе, а также в стоматологии.

Пиромекаин применяют лишь для терминальной анестезии, т.к. обладает раздражающим эффектом из-за высокого значения рН (4,4-5,4).

2) Средства для инфильтрационной анестезии (последовательное "пропитывание" анестетиком вначале поверхностных, а затем глубоких тканей): растворы прокаина (0,25-0, 5%), тримекаина (0,125-0,25-0,5%), лидокаина (0,25-0,5%).

Прокаин (новокаин) имеет умеренную активность и длительность действия. Продолжительность инфильтрационной анестезии составляет в среднем 30 минут. Для терминальной анестезии мало пригоден, т.к. медленно проникает через слизистые оболочки. Сопутствующие эффекты : легкий ганглиоблокирующий эффект, угнетающее действие на ЦНС, потенцирует действие средств, угнетающих ЦНС; оказывает гипотензивное действие, а также слабое антиаритмическое; снижает спазм гладкой мускулатуры.

Побочные эффекты : антагонизм с сульфаниламидами, более 4% людей имеют аллергию к новокаину; нельзя использовать для анестезии воспаленных тканей, так как в кислой среде он не оказывает анестезирующего эффекта (не диссоциирует); угнетает ЦНС: сонливость, головокружение, судороги, нарушение зрения; гипотония; брадикардия

Показания к применению : используется в стоматологии методом электрофореза (с положительного полюса) при невралгии тройничного нерва, парестезиях, пародонтозе. Может использоваться для инфильтрационной и проводниковой анестезии, лечебных блокад, растворения антибиотиков. Однако препарат уступает по активности более современным препаратам.

Тримекаин (мезокаин) вызывает быстро наступающую, продолжительную анестезию; не оказывает раздражающего действия, относительно малотоксичен.

Показания к применению: для терминальной, инфильтрационной или проводниковой анестезии. Побочные эффекты: побледнение лица, головная боль, тревога, тошнота, аллергические реакции

3) Средства для проводниковой или регионарной (анестетик вводят по ходу нерва; возникает блок проведения возбуждения по нервным волокнам, что сопровождается утратой чувствительности иннервируемой ими области): анестезии растворы прокаина (1-2 %), тримекаина (1-2%), лидокаина (0,5-2%), артикаин, бупивакаин, мепивакпин. Спинномозговая анестезия – разновидность проводниковой.

4) Для всех видов анестезии использутся универсальные анестетики: лидокаин, артикаин, бупивакаин, мепивакин.

Лидокаин - универсальный местный анестетик, используемый практически для всех видов анестезии. По анестезирующей активности превосходит прокаин в 2,5 раза и действует в 2 раза продолжительнее (примерно 60 минут). Анестезия наступает быстро (через 2-3 мин.) и продолжается 90-120 мин в мягких тканях и 5-10 мин на уровне пульпы. Токсичность его примерно такая же, как и прокаина, не оказывает раздражающего действия на ткани, не вступает в конкурентные взаимоотношения с сульфаниламидами, реже вызывает аллергические реакции в отличие от новокаина. Оказывает успокаивающее, болеутоляющее, антиаритмическое действия.

Показания к применению : 1-2% растворы лидокаина применяют для проводниковой и инфильтрационной анестезии. Для терминального обезболивания используют 2% раствор лидокаина, аэрозоль 5% спиртового раствора и 5% лидокаиновую мазь. Официнальные препараты лидокаина: ксилокаин, ксикаин, ксилонор и др.

Побочные эффекты : гипотония, сонливость, головокружение, амнезия, судороги, тремор, токсическая тахиаритмия, нарушение зрения, дыхательная недостаточность. Могут быть аллергические реакции (бронхоспазм, крапивница, дерматит)

Артикаин (ультракаин)  является сильным местным анестетиком амидного типа с быстрым началом действия (через 0,3-3 мин после инъекции, длительность действия около 4 часов); в 6 раз сильнее новокаина и в 3 раза лидокаина и скандикаина (мепивакаина), благодаря исключительной диффузии в соединительную и костную ткани.

Показания к применению : для инфильтрационной, проводниковой, эпидуральной, спинномозговой анестезии.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, мышечный тремор. Массивная резорбция вызывает угнетение сердечной деятельности, снижение артериального давления и угнетение дыхания вплоть до остановки. Не исключаются аллергические реакции, анафилактический шок.

 Бупивакаин - один из наиболее активных, сильных местных анестетиков (мощнее лидокаина в 4 раза), а также самый длительно действующий местный анестетик (8 часов). Применяют с адреналином для инфильтрационной, проводниковой и эпидуральной анестезии. Это препарат с медленным началом действия, максимальный эффект создается лишь через 30 минут. Побочные эффекты: судороги, сердечная недостаточность, тахикардия.

Мепивакаин (скандикаин) - местноанестезирующее средство амидного типа короткого действия (30 мин и менее). Применяют для всех видов местной анестезии: терминальной, инфильтрационной, проводниковой. Оказывает более сильное анестезирующее действие, чем прокаин. Токсичность его ниже, чем у лидокаина. По сравнению с прокаином и лидокаином анестезирующий эффект достигается быстрее. Он обладает слабым сосудосуживающим действием, что позволяет во многих случаях обходиться без сосудосуживающих средств.

Побочные эффекты: при превышении дозы или попадании препарата в сосуд возможны — эйфория, депрессия; нарушение речи, глотания, зрения; судороги, угнетение дыхания, кома; брадикардия, артериальная гипотензия; аллергические реакции.

Токсическое действие местных анестетиков

Действие на ЦНС . Местные анестетики уменьшают возбудимость нейронов ЦНС. Действие местных анестетиков на головной мозг состоит из двух стадий: возбуждения и торможения. В стадии возбуждения, когда подавлена функция тормозящих нейронов, возникает беспокойство, тремор, клонико-тонические судороги. Для стадии торможения характерны сонливость, потеря сознания, угнетение дыхательного центра. В больших дозах местные анестетики сразу вызывают торможение, подавляя одновременно функции всех нейронов. Кроме того токсические концентрации местных анестетиков ведут к блокаде вегетативных ганглиев и нервно-мышечной передачи.

Влияние на ССС и гладкие мышцы . Большинство местных анестетиков обладают в той или иной мере кардиотоксичностью, воздействуя на натриевые каналы кардиомиоцитов. Лидокаин и реже тримекаин и пиромекаин используют как противоаритмические средства при желудочковых формах аритмии. Они не уменьшают проводимость, вызывают умеренную гипотензию.

Местные анестетики расширяют бронхи, угнетают перистальтику кишечника, расслабляют матку.

Вяжущие средства

Вяжущие средства относят к противовоспалительным препаратам местного действия. Их применяют при воспалительных процессах слизистых оболочек, раневой поверхности.

Механизм действия : на месте нанесения этих препаратов возникает уплотнение коллоидов ("частичная коагуляция" белков) внеклеточной жидкости, слизи, экссудата, поверхности клеток (мембран), стенки сосудов. Снижается проницаемость последних, степень воспаления, а образующаяся в результате уплотнения пленка предохраняет окончания чувствительных нервов от раздражения и чувство боли ослабевает.

Классификация:

1) Органические (растительного происхождения);

2) Неорганические (соли металлов).

Танин, представляющий из себя алкалоид черемухи, чая и др. растений – относится к вяжущим средствам органического происхождения. Много содержится танина в коре дуба, шалфее, ромашке, траве зверобоя, в корне кровохлебки, в траве череды. Из этих растений готовят настои и отвары. Кроме того, танин назначают в виде растворов для наружного применения и мазей. Растворы для полоскания полости рта, носа, зева, гортани - 1-2%, а для смазывания пораженных поверхностей используют 3 -10% мази (при ожогах, пролежнях, трещинах).

Из неорганических вяжущих средств представляют интерес препараты, являющиеся солями металлов: свинца (свинца аценат), висмута (висмута нитрат основной) или висмута субнитрат, де-нол (коллоидный субцитрат висмута), алюминия (квасцы), цинка (цинка хлорид и цинка сульфат), меди (меди сульфат), серебра (серебра нитрат).

Фармакологические эффекты неорганических вяжущих средств :

1) вяжущее; при этом в низких концентрациях соли указанных металлов обладают вяжущим действием, а в более высоких - прижигающим;

2) противовоспалительное; этот эффект вяжущих обусловлен еще и тем, что ограничиваются рефлексы, поддерживающие патологические процессы;

3) аналгезирующее;

4) детоксицирующее.

Показания к применению : при воспалении слизистой оболочки полости рта, зева, желудка, раневой и язвенной поверхности в виде примочек, полосканий, спринцеваний, смазываний, присыпок.

Обволакивающие средства

Обволакивающие средства - это индифферентные вещества, способные набухать в воде с образованием коллоидных растворов слизеподобного типа. Покрывая слизистые оболочки, они препятствуют раздражению окончаний чувствительных нервов. Обволакивающие средства не всасываются, поэтому резорбтивным действием не обладают. 

Классификация :

1) обволакивающие средства неорганического типа (окись цинка, трисиликат магния);

2) обволакивающие средства органического происхождения (слизь из картофельного, кукурузного, пшеничного крахмала, слизь из семян льна, слизь из риса, клубней алтейного корня).

Фармакологические эффекты : а) противовоспалительный; б) аналгезирующий; в) частично адсорбирующий.

Показания к применению обволакивающих средств: при воспалительных процессах ЖКТ; при совместном приеме с веществами, имеющими раздражающее действие (слизь крахмала); в клинической токсикологии для уменьшения всасывания яда. Обволакивающие средства не всасываются, поэтому резорбтивным действием не обладают.

Адсорбирующие средства

Адсорбенты: тальк, белая глина, алюминия гидроокись, активированный уголь, карболен. Они представляют собой тонкие порошкообразные инертные вещества с большой адсорбционной поверхностью, нерастворимые в воде и не раздражающие ткани. Эти средства, адсорбируя на своей поверхности химические соединения, предохраняют окончания чувствительных нервов от раздражающего действия последних.  

Фармакологические эффекты :

а) адсорбирющий; б) детоксицирующий; в) аналгезирующий; г) противовоспалительный.

Тальк представляет собой силикат магния, который при нанесении на кожу адсорбирует выделения желез, подсушивает кожу и предохраняет ее от механического раздражения, снижает патологические рефлексы. Показания к применению : используют при острых отравлениях, при метеоризме для адсорбции газов, при диспепсии, пищевых интоксикациях.

Белая глина является силикатом алюминия. Легко замешивается с небольшим количеством воды в пластическую массу. Входит в состав паст как адсорбирующее и обволакиающее средство.

Уголь активированный (уголь растительного или животного происхождения, специально измельченный и обладающий поэтому большой адсорбирующей поверх­ностью). Препарат назначают внутрь в виде взвеси в воде при от­равлении алкалоидами, солями тяжелых металлов, при пищевых интоксикациях. Адсорбируя токсичные вещества, уголь активиро­ванный препятствует их всасыванию в желудочно-кишечном трак­те и проявлению резорбтивного токсического действия. Таблетки активированного угля назначают внутрь при метео­ризме

Раздражающие средства

Лекарственные средства этой группы разнообразны по своему происхождению и применению. В разных лекарственных группах могут встречатся препараты, механизм действия которых связан с возбуждающим действием на экстеро- и интерорецепторы. Такое действие вызывает деполяризацию чувствительных нервных окончаний, оказывая местное раздражающее действие, которое сопровождается рефлекторными реакциями (улучшаются кровоснабжение и трофика тканей, ослабляется боль). Препараты этой группы могут оказывать:

Местное действие проявляется болью, гиперемией и отеком на месте нанесения прпаратов. Данные ЛС непосредственно возбуждают нервные окончания, а также освобождают гистамин, серотонин, брадикинин и простагландины, которые обладают раздражающим эффектом и расширяют сосуды. Гиперемия развивается не только в области приложения раздражающих средств, но и распространяется на прилежащие участки кожи по механизму аксон-рефлекса.

Рефлекторное действие может проявляться в виде: трофического, обезболивающе-отвлекающего и общего рефлекторного эффектов. Трофическое действие , при котором болевые импульсы из зоны раздражения кожи поступают в задние рога нескольких сегментов спинного мозга, затем переключаются на боковые рога этих же сегментов, где возбуждают ядра преганглионарных волокон симпатических нервов, что улучшает кровоснабжение легких и скелетных мышц, ослабляет воспаление, усиливает регенерацию (применение горчичников при пневмонии, спиртовые растирания суставовов при артрите).

При обезболивающе - отвлекающем действии в сегментах спинного мозга возникает интерференция болевых импульсов, поступающих из больного органа и места нанесения раздражающего средства. Ликвидируется доминантный очаг, поддерживающий патологический процесс, состояние гиперальгезии и напряжения мышц (применение горчичников при стенокардии). Общее рефлекторное действие направлено на тонизирование дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга (раствор аммиака при вдыхании раздражает окончания тройничного нерва в полости носа, афферентные импульсы достигают центра этого нерва, а затем идут в дыхательный центр).

Нейро - гуморальное действие обусловлено резорбтивными эффектами БАВ, всасывающихся из зоны раздражения кожи, а также воздействием на головной и спинной мозг потока восходящих афферентных импульсов. При этом изменяется обмен медиаторов головного мозга – освобождаются антиноцицептивные факторы (эндорфины, энкефалины), уменьшается выделение медиаторов боли (субстанция Р, соматостатин, холецистокинин).

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: