ГОРМОНАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ КОРИ НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ ТА ЇХ СИНТЕТИЧНІ АНАЛОГИ

Глюкокортикоіди (ГК) - гідрокортизон, кортизон, П-дегідрокортико-стерон, кортикостерон синтезуються в клітинах середньої пучкової зони надниркових залоз. Виділення глюкокортикоїдів регулюється передньою часткою гіпофіза, яка секретує адренокортикотропний гормон.

Мінералокортикостероїди (МК) - альдостерон, II-дезоксикортикостерон, П-дезокси-17-оксикортикостерон - синтезу­ються в зовнішній і клубочковій зонах надниркових залоз. Вони під­тримують і регулюють обмін електролітів та води і проявляють акти­вність гормону альдостерону.

Фармакомаркетинг

___________ Класифікація та препарати__

Механізм дії

Механізм дії глюкокортикоїдів близький до інших стероїдних гор­монів. Комплекс гормон-рецептор проникає в ядро клітин, де, впливаючи на генетичний апарат, змінює продукцію ферментів. Активація одних і інгібування інших ферментів приводить до численних метаболічних ефектів ГК: зміни синтезу білків, ферментів, нуклеїнових кислот. Глюкокортикоіди (як і їх синтетичні аналоги) еволюційно визначені як ендогенні протизапальні речовини, які інгібують усі фази запального процесу. Механізм протизапальної дії глюкокортикоїдних засобів полягає в гальмуванні утворення класичних медіаторів запалення: простагландинів і лейкотриєнів внаслідок пригнічення активності ферменту фосфоліпази А-2, гістаміну, серотоніну і кінінів (Рис. 21,22).

Препарати знижують чутливість тканинних рецепторів до медіаторів запалення, блокують адгезію і міграцію лейкоцитів, зменшують розширен-

-180-

ня капілярів, активацію системи комплементу, згортання кроні і сі іс і ему і плазмін-фібринолізу.

І         Вони гальмують альтеративну фазу запалення, так як уповільнюють

і вивільнення лізосомальних ферментів з протеолітичною активністю внаслі­док стабілізації мембрани лізосом.

Механізм десенсибілізуючої та антиалергічної дії глкжокортикоїд-них препаратів пов'язаний з гальмуванням вивільнення гістаміну в запаль­них тканинах та десенсибілізацією Нгрецепторів до медіатору алергії.

Механізм імунодепресивної дії глюкокортико'ідних препаратів пов'язаний з пригніченням різних етапів імуногенезу: міграції стовбурних клітин кісткового мозку та р-лімфоцитів, активності Т- і В- лімфоцитів, що перешкоджає утворенню імуноглобулінів (антитіл).

Вони гальмують вивільнення з лімфоцитів і макрофагів цитокінів - гамма-інтерферону і інтерлейкінів, а також пригнічують реакцію клітин на ці ци-токіни - лімфокіни.

Рис. 21 Вплив глкжокортикоїдів на "каскад арахідонової кислоти"

-181 '

Рис, 22 Механізм впливу стероїдних і нестероїдних

протизапальних засобів на синтез простагландинів

Механізм протишокової дії глюкокортикоїдів полягає у зростанні концентрації катехоламінів у тканинах, зменшенні вивільнення біогенних амінів (що перешкоджає зниженню артеріального і венозного тиску), поси­ленні скорочень серця. Важливий компонент антистресової дії препаратів є антитоксичний ефект глюкокортикоїдів.

Мінералокортикостероїди діють на епітеліальні клітини ниркових канальців. У клітинах вони утворюють стероїд-рецепторний комплекс, зв'язуються ядерним хроматином, внаслідок чого підвищується ДНК-залежний синтез специфічних РНК. У цитоплазмі підсилюється синтез пе-рмеаз, які сприяють транспорту натрію з просвіту ниркових канальців крізь апікальну мембрану в клітину.

Фармакодинаміка

Глюкокортикоідні препарати впливають на основні види обміну ре­човин:

посилюється глюконеогенез, зменшується утилізація глюкози у тканинах (внаслідок антагонізму з інсуліном послабляється транспорт глюкози крізь клітинні мембрани), внаслідок чого розвивається гіпергліке­мія і глюкозурія, проявляються латентні форми цукрового діабету.

спостерігається гальмування анаболічних процесів (внаслідок зменшення перетворення амінокислот у білки). Азотистий баланс стає нега­тивним: з'являється атрофія скелетних м'язів, атрофічні зміни в шкірі, кро-

-182-

вовиливи, ускладнення загоєння ран і виразок, гальмується вироблення ан­титіл. У дітей порушується формування тканин, затримується ріст. Глюко­кортикоїди специфічно впливають на обмін нуклеїнових кислот. У більшо­сті периферичних тканин, за винятком селезінки, пригнічується створення РНК. У печінці вони стимулюють цей процес, викликаючи анаболічну дію.

збільшується відкладення жиру в області обличчя, плечового поясу, черевної порожнини. Вплив на жировий обмін виявляється збіль­шенням продукції гліцерину і вільних жирних кислот.

Протизапальна дія значно перевершує таку в НПЗЗ. На відміну від НПЗЗ гормональні препарати впливають на всі стадії запалення: альтера­цію, ексудацію і, особливо, проліферацію. У вогнищі запалення погіршу­ються репаративні процеси, зменшується вростання капілярів у зону ушко­дження.

У легенях стимулюють синтез сурфактанту, який забезпечує розпра­влення альвеол.

Змінюють процеси кровотворення: пригнічують проліферацію лім­фоцитів, викликають лімфопенію, знижують вміст еозинофільних грану­лоцитів, підвищують продукцію еритроцитів, ретикулоцитів і нейтрофіль-них гранулоцитів.

Протишокова дія ГК складна та багатокомпонентна. Має значення підвищення чутливості серцево-судинної системи до катехоламінів, стабілі­зації судинної стінкі, затримки рідини в судинному руслі, яка супроводжу­ється підвищенням AT.

Глюкокортикоїди стимулюють функцію серцево-судинної системи: збільшується скоротлива функція міокарда, зростає систолічний і хвилин­ний об'єм крові, зростає чутливість судинної стінки до пресорних амінів — адреналіну, норадреналіну, ренін-ангіотензину.

Глюкокортикоїди збуджують або пригнічують ЦНС.

Вони посилюють виділення пепсину, хлороводневої кислоти.

ГК впливають на всі етапи розвитку алергійної реакції. Протиалер-гійна дія тісно пов'язана з імунодепресивною.

Антитоксична дія обумовлена, в основному, активацією метаболічної функції печінки та зменшенням проникності ГЕБ.

Глюкокортикоїди мають деяку мінералокортикоідну активність: збільшу­ють реабсорбцію у ниркових канальцях Na і води, підвищують виведення 1С, Са²⁺.

МК впливають на водно-сольовий обмін. Впливаючи на дистальні відділи нефрону, вони підвищують зворотне всмоктування натрію та води, одночасно підсилюють секрецію іонів калію. Вони також регулюють в ор­ганізмі обмін ГҐ і поряд з водно-електролітним балансом підтримують ки­слотно-лужну рівновагу.

МК сприяють поляризації мембран клітин гладенької мускулатури судин, чим підвищують їх реакцію на судинозвужуючі речовини. Вони підвищують гідрофільність тканин, збільшують AT, нормалізують тонус і поліпшують працездатність м'язів.

- 183-

Таблиця 18 Порівняння глюкокортикостероїдннх препаратів

Показання до застосування

Виділяють три головних напрямки клінічного застосування ГК як сильних і швидко діючих протизапальних, протиалергійних, імунодепреси-вних засобів, а також для лікування шоку різного генезу, черепно-мозкових травм.

У комплексі з іншими лікарськими засобами ГК застосовують для лікування багатьох гострих та хронічних захворювань:

1. Хвороба Адісона, гостра надниркова недостатність (замісна терапія).

2. Група гострих і хронічних запальних захворювань, у тому числі колаге-нози, артрити різної етіології.

3. Дерматити, нейродерміти, екземи, псоріази.

4. Тяжкі алергічні реакції - анафілактичний шок, ангіоневротичний на­бряк, сироваткова хвороба, бронхіальна астма, астматичний статус.

5. Шок травматичний, операційний, опіковий, кардіогенний, токсичний, анафілактичний.

6. Черепно-мозкові травми, інсульт. Масивні дози ГК застосовують у гост­рому періоді, щоб зменшити набряк мозкової тканини та розвиток вто­ринних пошкоджень через порушення кровотоку, гіпоксії, вивільнення аутолітичних лізосомальних ферментів.

7. Гострі бактеріальні інфекції з високою температурою і інтоксикацією, гострий панкреатит, гломерулонефрит.

8. Хвороби печінки — загострення хронічної патології з можливим перехо­дом у цироз.

9. Хвороби крові (гострий лімфо- і міелобластний лейкоз, інфекційний мо­нонуклеоз, гемолітична анемія).

10. Трансплантація органів і тканин, різні аутоімунні хвороби.

11. Оскільки глюкокортикоіди прискорюють інактивацію отрут у печінці, їх застосовують при отруєннях і токсикозах.

12. Імунодепресивний ефект дає змогу застосовувати їх у трансплантологи.

13. Глюкокортикоіди застосовують для симптоматичної та паліативної те­рапії в нефрології (гломерулонефрит і нефротичний синдром), онкології, неврології (розсіяний склероз, поліневрит, енцефаліт, менінгіт, мала хо­рея).

Побічні ефекти

1. Ураження ШКТ - гастрит, виразка шлунка, шлункові кровотечі.

2. Підвищення цукру у крові, можливий розвиток стероїдного цукрового діабету.

-184-

3. Затримка регенеративних процесів.

4. Уповільнення росту і формування тканин у дітей.

5. Перерозподіл жиру, синдром «Іценко-Кушинга».

6. Порушення водне-сольового обміну - набряклість тканин, затримка натрію і води.

7. Вивідення іонів кальцію, розвиток остеопорозу.

8. Зміни з боку крові (зменьшення еозинофілів і лімфоцитів, збільшення еритроцитів).

9. Зміни з боку ЦНС, можливий розвиток психозу.

10. Загострення хронічних інфекцій і різке зниження опору організму до інфекційних захворювань.

11. Розвиток недостатності кори надниркових залоз (синдром відміни) -може розвиватися при різкому припиненні приймання препарату.

12. Слабкість, атрофія скелетної мускулатури (міопатія).

13. Ураження ССС (артеріальна гіпертензія).

14. Зміна маси тіла.

15. Розвиток гірсутизму.

16. Збільшення згортання крові (ризик розвитку тромбозів і емболій).

17. Застосування великих доз глюкокортикоідів протягом тижня може при­вести до атрофії кори надниркових залоз.

18. Мінералокортикоіди викликають артеріальну гіпертензію, гіпокаліємію, набряки.

Протипоказання

Використання глюкокортикоідів протипоказано при системних інфе­кціях (якщо не проводиться специфічна антибактеріальна терапія), туберку­льозі, грибкових і вірусних інфекціях, виразковій хворобі, інфекційних за­хворюваннях, гіпертензивній хворобі, епілепсії, цукровому діабеті, вагітно­сті.

Глюкокортикостероїдні мазі протипоказані при вірусних та грибко­вих захворюваннях шкіри.

Мінералокортикоіди протипоказані при гіпертонічній хворобі, захво­рюваннях нирок з порушенням функції, серцевій недостатності з набряка­ми, стенокардії, атеросклерозі.

Абсолютних протипоказань цих препаратів немає, якщо користь лі­кування перевищує ризик ускладнень.

Фармакобезпека

Перед застосуванням глюкокортикоідів пацієнта слід старанно об­стежити для виявлення можливих протипоказань.

Препарати гормонів кори надниркових залоз несумісні з перораль-ними антидіабетичними препаратами, міорелаксантами периферичного ти­пу, седативними, симпатолітиками, антигістамінними засобами, саліцила­тами, гіпотензивними засобами, серцевими глікозидами, похідними кума­рину, гормональними контрацептивами, НПЗЗ, барбітуратами, празікванте-лем.

При одночасному застосуванні глюкокортикоідів і димедролу дія зменшується, підвищується ВОТ.

Глюкокортикоїдні препарати пригнічують функцію гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи. Внаслідок цього зменшується продукція кортикотропіну, порушується функція кори надниркових залоз.

Раптове припинення введення кортикощів викликає синдром відміни, тому потрібно поступово зменшувати їх дозу. Термін поступової

- 185-

відміни може тривати кілька місяців. За 3 дні до відміни препаратів призна­чають кортикотропін. Однак введення кортикотропіну може пригнічувати гіпоталамо-гіпофізарну систему. Запобігти ускладненню можна призначен­ням препаратів згідно з циркадним ритмом секреції цих гормонів, призна­чати їх між 6 і 8 год ранку (саме в цей час у кров виділяється максимальна кількість глюкокортикоідів). Введення глюкокортикоідів повинно за­довольняти фізіологічні потреби, а також імітувати добовий ритм. Тому приймають вранці 2/3 загальної дози, а решту — протягом дня.

Глюкокортикоїди широко використовують для неспецифічної те­рапії для цього їх вводять у дозах, які набагато перевищують фізіологічну потребу в гормонах.

Обов'язковою умовою застосування глюкокортикоідів як протизапа­льних засобів є ситуація, коли всі інші можливості терапії використані.

Лікування ГК доцільно поєднувати з введенням натрію хлориду, на­трію гідрогснкарбонату, призначенням дієти, багатої на вуглеводи.

Антагоністом МК, який вибірково усуває їх вплив на ниркові кана-льці, є спіронолактон, який використовується як діуретик.

При наданні невідкладної допомоги застосовують препарати для внутрішньовенного введення - гідрокортизону сукцинат, мазипредон, ме-тилпреднізолон, триамцинолону ацетонід, дексаметазону-21-фосфат.

Дексаметазон, проникаючи крізь плаценту, створює високі концен­трації в крові плода та може привести до пригнічення у нього функцій кори надниркових залоз, тому вагітним необхідно призначати преднізолон, а не дексаметазон.

Преднізолон несумісний з гентаміцином, папаверину гідрохлоридом, еуфіліном, седуксеном, магнію сульфатом, натрію бромідом, коагулянтами, діуретиками.

МетилпреднЬолон не треба застосовувати під час любих видів вак­цинації та імунізації.

Триамцинолон не можна застосовувати внутрішньо разом з барбі­туратами, ріфампіцином.

Одночасне застосування триамцинолону і ізопреналіну може ви­кликати фібриляцію шлуночків серця.

Гідрокортизон несумісний з вітаміном D.

Глюкокортикоїди потенціюють бронхорозширюючий ефект Рг-адреностимуляторів і теофіліну.

Оцінку ефективності інгаляційних глюкокортикоідів проводять, по­чинаючи з 2-3-ого тижня лікування.

Під час застосування глюкокортикоїдної терапії слід регулярно про­водити загальний аналіз крові, визначати концентрацію глюкози в крові і сечі, вміст електролітів у плазмі крові.

З метою профілактики кандидозу обов'язковою умовою є полоскан­ня горла теплою водою після кожної інгаляції глюкокортикоїдом і викорис­тання різних приставок до дозованих інгаляторів.

При призначенні інгаляційних глюкокортикоідних препаратів побіч­ні ефекти виникають рідше.

Слід пам'ятати, що при тривалому призначенні глюкокортикоідів повне відновлення функцій кори надниркових залоз відбувається через 8-12 місяців після відміни препарату.

При швидкому зниженні дози гормонів можливі загострення основ­ного захворювання і розвиток недостатності надниркових залоз. У зв'язку з цим зниження доз і відміну глюкокортикоїдної терапії здійснюють під рете­льним контролем лікаря. А при виникненні гострого супутнього захворю-

- 186-

вання або впливу стресових факторів дозу препарату знову одночасно під­вищують в 1,5-2 рази.

При переході з перорального приймання преднізолону на інгаляційні глюкокортикоіди дозу преднізолону починають знижати через декілька ти­жнів після сполучення останніх. Потім одночасно зі зниженням дози пред­нізолону зменшують кратність його застосування.

Найбільш ефективні при місцевому застосуванні фторвмістні препа­рати глюкокортикоїдів.

При внутришньом'язовому введенні застосовують пролонговані фо­рми, однак необхідно враховувати, що вони викликають атрофію м'язової та жирової тканини в місці введення.

Доза преднізолону нижче 5 мг на добу в більшості випадків неефек­тивна.

При тривалій терапії глюкокортикощами доцільно введення препа­ратів з урахуванням природнього фізіологічного ритму секреції глюкокор­тикоїдів.

Пролонговані препарати для циркадної терапії непригодні, так як призводять до вираженого пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи.

Порівняльна характеристика препаратів

За протизапальною активністю ГК можна розташувати в наступно­му порядку, коли взяти дію гідрокортизону за одиницю: гідрокортизон (1), мазипредон (4), метилнреднізолон, триамцинолон, бетаметазон (ЗО), флуо-цинолону ацетонід (35).

Гідрокортизон використовується парентерально і зовнішньо у ви­гляді мазей, внутрішньо (рідко).

Гідрокортизону 17-бутират (локоїд) - глюкокортикостероідний за­сіб для місцевого застосування, один з ефективних та добре апробуваних препаратів. Справляє швидку протизапальну, протинабрякову та протисве­рбіжну дію при різних поверхневих, неінфікованих запалюваннях шкіри.

Мазипредон - дегидрований аналог гідрокортизону, активніший останнього в 4-5 разів.

Метилпреднізолон за активністю близький до преднізолону, але практично не впливає на мінеральний обмін, краще переноситься.

Триамцинолон близький до дексаметазону, краще переноситься.

Беклометазон використовують для лікування бронхіальної астми; не чинить купіруючої дії, ефект розвивається повільно, продовж першого тижня.

Триамцинолону ацетонід погано всмоктується, у зв'язку з чим за­стосовується місцево. Місцево використовуються також глюкокортикоїдні мазі: синафлан, дермозолон, флюцинар, апулеїн, фторокорт, кутерид, синаларН, ультралан.

Мікозолон, тримістин - комбіновані засоби для місцевого застосу­вання, які володіють також протигрибковою дією. Кортонітол - протимі­кробною дією.

Будезонід близький до триамцинолону ацетоніду, на відміну від фтормісних препаратів не викликає атрофічних змін шкіри при тривалому застосуванні.

Дексаметазон близький до інших фтормісних глюкокортикостерої-дів, але більш активний, володіє сильною протизапальною та антиалергій-ною дією.

- 187-

Бетаметазон є Р-ізомером дексамєтазона, але використовується зо­внішньо.

Флунізолід - фторвмісний синтетичний глюкокортикоід. Протизапа­льна дія виражена в 200-300 разів сильніше, ніж у гідрокортизону.

Дезоксикортикостерону ацетат (ДОКСА) - синтетичний аналог природнього мінералокортикоіду - дезоксикортикостерону. Застосовують парентерально або у вигляді таблеток під язик під наглядом лікаря.

Дезоксикортикостерону триметилацетат при внутрі-шньом'язовому введенні дає більш тривалий ефект, ніж ДОКСА (до 2 тиж­нів після однієї ін'єкції).

Преднікарб - комбінований засіб для місцевого застосування, воло­діє протизапальною, антиексудативною, протиалергійною, кератопластич-ною, бактеріостатичною та протисвербіжною дією.

Перелік препаратів

-188-

⇐ Предыдущая9101112131415161718Следующая ⇒

Поделиться: