Желудочно-кишечные кровотечения.

Около 70 причин. Наиболее частые причины:

- пептическая язва 12-ой кишки и желудка, пептическая язва тощей кишки (55-75%);

- геморрагический эрозивный гастрит (17%);

- синдром Маллори-Вейсса (11%);

-варикозное расширение вен пищевода и желудка;

-пептическая язва пищевода;

Классификация ЖКК:

А) По этиологическим признакам:

1. Язвенные кровотечения:

- при хр. каллезных и пенетрирующих язвах;

- при пептических язвах желудочно-кишечных анастомо­зов;

- при острых язвах:

а) возникающих в результате токсического или лекарственно­го

воздействия;

б) стрессовых гастродуоденальных, после ожо­гов, обширных

операций, травматич. шоке, острой кровопотере, в остром периоде

инфаркта миокарда;

- при заболеваниях внутр. органов (ате­росклероз, ГБ, лейкозы, цирроз печени, уремия).

- эндокринных (синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоидоз).

2. Неязвенные кровотечения:

- при варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертензии;

- при ущемленной грыже пищеводного отверстия диа­фрагмы;

- при синдроме Маллори-Вейсса;

-при эрозивном геморрагическом гастрите;

- при опухолях желудка и кишечника;

- при дивертикулах пищеварительного тракта; других редких заболеваниях (болезнь Крона, аневризма аорты).

Б) По локализации источника: пищеводные, желудочные, дуо­денальные, тонкокишечные, толстокишечные.

В) По клиническому течению: профузные, торпидные, продол­жающиеся, остановившиеся.

Г) По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая кровопотеря.

О. гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии представляют большую угрозу для жизни человека, чем перфорация. Возникает у 10-15% больных ЯБ., у мужчин в 3 раза чаще, часто при локализации язвы в пилородуоденальном отделе или на малой кривизне желудка(из a gastrica sinistra et dextra, gastroduodenalis, gastroepiploica). Показатели поздней госпитализации по ЧР­- ↑ 30%, а по г.Чебоксары - около 40%,

 

Эндоскопическая классификация язвенных кровотечений по Форесту:

F I a- продолжающееся струйное кровотечение;

F I b –продолжающееся капиллярное кровотечение;

F II a- видимый крупный тромбированный сосуд;

F II b – плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток;

F II c – мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен;

F III –отсутствие признаков кровотечения в язвенном кратере.

По степени тяжести язвенные кровотечения:

1. Легкая степень: (потеря до 20% ОЦК)- ps.: 90-100 в мин., АД-100-90/60, бледные кожные покровы, рефлексы понижены, олигурия.

2. Средняя степень (20-30% ОЦК) - ps.: 120-130 в мин., АД-80/50, очень бледные кожные покровы, выраженная олигурия, липкий пот, тахипноэ, заторможенность, нарушение функции печени и почек.

3. Тяжелая степень (более 30% ОЦК) – ps.: 130-140 в мин., нитевидный; АД-сист.-60-50 мм.рт.ст., гиподинамия, кожные покровы холодные, влажные, цианоз; анурия

Клиника:

- стихают боли в животе с началом кровотечения;

- рвота «кофейной гущей», чаще повторная;

- дегтеобразный стул;

- анемия (клиника при ↓ Hb. до 60-70 г/л): слабость, головокружение, бледность, тахикардия.

- м.б. гиповолемический шок (при ↓ Hb. до 50-40 г/л): теряется сознание, лицо-мертвенно- бледное, цианоз губ, липкий пот, тахикардия, ↓ АД 60-40 мм.рт.ст., ↓ Эr. до 2, 5*10^12, в терминальной стадии - непроизвольный акт дефекации и мочеисп-я.

- на фоне массивной кровопотери – геморрагический шок

DS -ка: 1. Неотложная фиброгастродуоденоскопия;

2. Rg.

Лечение:

2 метода: консервативное и оперативное.

Хирург. тактика: • Всегда лечение начинают с консервативных мероприятий.

•если кровотечение остановилось – оперируют в плановом порядке через 2-3 недели;

•если нет эффекта - оперируют на высоте кровотечения

Показания к экстренной операции:

-продолжающееся кровотечение, не поддающееся гемостатической и эндоскопической терапии;

-рецидив кровотечения на фоне проводимой терапии;

-угроза рецидива кровотечения при содержании Hb.до 80г/л, и гематокрита до 25% и если диаметр аррозированного сосуда ↑ 2 мм и кровотечение пульсирующее по данным эндоскопии;

Срочные операции (в первые 12-24 часа):

-больным с ↑ рском рецидива кровотечения, после остановки кровотечения на фоне проводимого консервативного лечения.

Обязательные мероприятия:

1. Абсолотный покой, строгий постельный режим.

2. Голод в течении 1-2 дня.

3. Холод на живот

4. Оксигенотерапия через маску или трансназальный зонд

5. Хлористый Ca – в/в, 10% -10 мл.

6. Викасол - в/м, 5 мл -1%

7. Аминокапроновая к-та - 5% -100 мл, 1-2 р/д в/в.

8. Проведение инфузионно-трансфузионной терапии: коллоидные (свежезамороженная плазма, инфукол, рефортан) и кристаллоидные р-ры

9. Местная гемостатическая терапия:

а) через назогастральный зонд - 4 мл норадреналина, растворенного в 150 мл физ. р-ра, после чего зонд перекрывается на 1 час. При продолжаю­щемся кровотечении повторно вводится норадреналин в поло­винной дозе. (НА активирует XII фактор → ↑ местно-коагулирующие свойства крови);

б) местная антифибринолитическая тера­пия. Для этого 100 мл 5% раствора

аминокапроновой к-ты и 200 мг тромбина растворяют в 200 мл воды и дают

пить по 1 ст. л. каждые 15 мин.

Особенности реанимации при гемор. шоке (кровопотеря 50-60% ОЦК)

- Больного в от­деление интенсивной терапии.

- Срочно катетеризировать цен­тральную вену,

- Быстро начать инфузионную терапию (восстановление ОЦК), используя: плазму коллоидные р-ры (полиглюкин, желатиноль), альбумин.

- Оценить содержание Hb и Ht,

- Для возмещения потери V циркулирующих Эr- Эr. массу.

Показание: кровопотеря более 1 л, сохранение бледности кожи и слизистых,

тахикардии и одышки, несмотря на вос­полнение ОЦК.

(! ) Плазму, препараты крови и кровезаменители переливать в большем объеме, чем было потеряно, а Эr - в меньшем. Т.к. массивные трансфузии цельной крови или Эr массы ↑ образование микростазов, обусловленное ге­моррагическим шоком, что способствует развитию ДВС-синдрома.

- гидрокортизон 250-500 мг. для ↑ АД

Эндоскопические методы остановки кровотечения:

1) диатермокоагуляция

2) обкалывание кровоточащего сосуда рас­твором склерозирующего средства.

3) обкалывание (введение в подслизистую основу вокруг крово­точащего сосуда) холодным изотоническим раствором хлорида натрия с тем, чтобы образовавшимся инфильтратом сдавить просвет сосуда.

При успешной эндоскопической остановке кро­вотечения устанавливают назогастральный зонд для контроля (возможность возобновления кровотечения).

После остановки кровотечения:

• продолжают лечение постгеморрагической анемии.

1). При легкой степени кровопотери –в/в переливание плазмы, 500-800 мл полиглюкина, а на следующий день в/в 250 мл эритроцитарной массы.

2). При средней степени - 1000-1500 мл полиглюкина (из них первые 500 мл струйно), на следующий день - эритроцитарную массу 250 мл и по 250 мл каждые последующие 2-3 дня.

3) При тяжелой кровопотере - 1000-1500 мл полиглюкина, 1500 мл плазмы, до 350 мл эритроцитарной массы.

• При ↑ содержания свободного гепарина в/в 5 мл 1 % раствора сульфата

протамина под кон­тролем свёртывающей системы крови.

• Противоязвенные препараты - блокаторы желудочной секреции, антациды и цитопротекторы.

• После восстановления ОЦК - ежедневные очистительные клизмы для удаления из кишечника токсичных продуктов распада излившейся крови.

(! ) Нельзя делать клизму при продолжающемся кровотечении или невосполненном дефиците ОПД, т.к. можно ввести больного в коллапс.

Операции:

1) Клиновидная или экономная резекция желудка

2) Экстагастрация (иссечение язвы желудка) – не желательно

3) Экстрадуоденизация –может применятся и у пожилых с ↑ операционным

риском

4) Прошивание сосудов с первязкой

 

32. Нехирургические причины болей в животе.

 

Существует достаточно большое количество заболеваний различных органов и систем, проявляющихся болями в животе и представляющих большие диагностические трудности, при которых ошибочно выполняются оперативные вмешательства с ревизией органов брюшной полости.

	«Нехирургические» причины болей в животе
	Система	Заболевание
	Органы дыхания	Пневмония, Плеврит, Спонтанный пневмоторакс
	ССС	ИМ, Застойная (правожелудочковая) СН, Гипертонический криз, Перикардит, Ревматизм (ревматический полиартрит), Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты, Синдром мезентеральной ишемии, Ишемический колит, Узелковый периартериит, СКВ, Пурпура Шенлейна-Геноха
ЖКТ		Рефлюкс – эзофагит, Острый гастрит, Дуоденит, ПТИ,, Мезентеральный лимфаденит, Гастроэнтерит (бактериальный и вирусной этиологии), Псевдомембранозный энтероколит, Запоры (каловый «чапал»), Синдром раздраженной кишки, Демпинг-синдром, Дискинезия внепеченочных желчных путей, Цирроз печени, Спленомегалия, Спаечный перивисцерит
Заболевания спинного мозга и нейромышечные расстройства		Поясничный остеохондроз Опухоли спинного мозга Грыжа межпозвоночного диска Синдром сдавления корешков спинного мозга Кровоизлияния в области мыши передней стенки живо га
Метаболические и эндокринные нарушения		Надпочечниковая недостаточность (аддисоннческий криз) Диабетический кетоаиидоз Тиреотоксический криз Порфирия
Инфекционные паразитарные заболевания		Брюшной тиф, Дизентерия, Гепатит, Грипп, Ангина, Амебиаз, Аскаридоз, Иерсинеозы, ГЛПС, Опоясывающий герпес (Herpes zoster), Сепсис, ВИЧ-инфекшя ⇐ Предыдущая20212223242526272829Следующая ⇒ Поделиться:

Последнее изменение этой страницы: 2019-04-19; Просмотров: 243; Нарушение авторского права страницы