Заболевания органов дыхания. Плеврит, вызывая раздражение межреберных нервов и диафрагмы

Среди заболеваний органов дыхания, сопровождающихся болями в животе, следует указать прежде всего пневмонию. Это заболевание может вызвать у больных не только боли в животе, но и болезненность при пальпации живота и даже защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомокомплскс «острого живота» чаще симулирует правосторонние нижнедолевые пневмонии. Но в ряде случаев и левосторонние пневмонии могут сопровождаться признаками, напоминающими клиническую картину острого аппендицита. Важная роль при этом принадлежит перекрестным иннервационным взаимосвязям. Следует отметить, что возникновение ложной клинической картины острого аппендицита, иногда острого холецистита, панкреатита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при плевролегочных заболеваниях обусловлено тем, что плевра, реберная часть диафрагмы, брюшная стенка и париетальная брюшина имеют общую иннервацию шестью нижними межреберными нервами. Следует произвести также рентгеноскопию грудной клетки, од­нако иногда и рентгеноскопия не дает указаний на пневмонию, особенно это касается центральной пневмонии. Такие симптомы в кли­нической картине заболевания, как озноб, одышка, острое нача­ло с высокой температурой, кашель, игра крыльев носа, лихора­дочный румянец на щеках, свидетельствуют о плевролегочном заболевании. При аускультации легких в ряде случаев удается выявить различные хрипы, позволяющие заподозрить наличие пневмонии. Что касается объективных данных со стороны живота, то при плевролегочных заболеваниях болезненность при пальпации носит более поверхностный характер. Глубокая же пальпация обычно не усиливает болей, а напряжение мышц легко преодолевается. Важно отметить, что частота пульса при пневмониях возрастает в соответствии с повышением температуры. Следует отметить, что ложная картина острого хирургического заболевания брюшной полости, чаше острого аппендицита, при плевропневмонии может встречаться в любом возрасте, но наиболее часто она наблюдается у детей. У лиц пожилого возраста с пневмонией боли в животе могут быть основной, а иногда и единственной их жалобой.

Плеврит, вызывая раздражение межреберных нервов и диафрагмы, может у некоторых больных также проявляться болями в животе, которые иногда бывают достаточно интенсивными и усиливаются при глубоком вдохе. Во время аускультации легких можно выслушать шум трения плевры. В начальном периоде плеврита на обзорных рентгенограммах груди патологии в большинстве случаев не выявляется. При пальпации живота у больных с плевритом болезненность носит более поверхностный характер, а глубокая пальпация не сопровождается усилением болей в животе и напряжение мышц при этом легко преодолевается.

Спонтанный пневмоторакс у некоторых больных может начинаться с сильных, плохо локализованных болей в животе, которые напоминают иногда боли при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако у больных с пневмотораксом интенсивность болей в животе постепенно снижается, и в клинической картине начинают преобладать одышка, дискомфорт и боли в груди. Аускультаиия и перкуссия грудной клетки на стороне развития пневмоторакса быстро проясняют ситуацию. Подтвердить диагноз позволяет обзорная рентгенография груди (наличие воздуха в плевральной полости, коллапс легкого).

Заболевания ССС

 

ОИМ. Острый инфаркт миокарда и стенокардия обычно вызывают боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо и надплечье. Однако иногда у больных с инфарктом миокарда возникают довольно сильные боли в верхних отделах живота, нередко определяется выраженное напряжение брюшных мышц. Нередко боли возникают после физической нагрузки или эмоционального стресса. Клиническая картина инфаркта миокарда бывает настолько сходна с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. Для больных с инфарктом миокарда прежде всего характерен следующий анамнез: больные часто указывают на сердечное заболевание (гипертоническая болезнь, стенокардия). При внимательном расспросе больных удается установить, что при локализации болей в верхней половине живота они часто иррадиируют кверху и больные помимо болей в животе отмечают неприятные ощущения в груди, в области сердца, реже в области лопаток и в обеих руках, отмечается цианоз губ, одышка, частый, иногда аритмичный пульс. При объективном исследовании живота у больных с инфарктом миокарда обычно не обнаруживается симптомов раздражения брюшины, отсутствует свободный газ в поддиафрагмальном пространстве, не обнаруживается язва при срочном эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки, отсутствует свободная жидкость к брюшной полости при ультразвуковом исследовании. Если при обследовании сердца не выявлено никакой патологии, в таких случаях необходимо выполнить ультра­звуковое сканирование живота для обнаружения камней в желчном пузыре и желчных протоках, поскольку при желчекаменной болезни нередко возникают боли в груди (так называемый холецисто-кардиальный синдром). Что касается объективных данных, то при инфаркте миокарда болезненность при пальпации живота носит более поверхностный характер. Глубокая же пальпация обычно не усиливает болей, а имеющееся напряжение мышц легко преодолевается. При этом отсутствуют симптомы раздражения брюшины или они сомнительны. Подтверждение диагноза инфаркта миокарда дает электрокардиограмма.

Застойная (правожелудочковая) сердечная недостаточ­ность. У больных с остро развивающейся правожслудочковой недостаточностью в печени и других органах возникает венозный застой и накопление жидкости. Острый венозный застой в печени приводит к возникновению болей в правом. верхнем квадранте живота, которые могут симулировать клиническую картину острого холецистита, панкреатита или гепатита. Возникшие боли в правом верхнем квадранте живота при этом никуда не иррадиируют, не сопровождаются тошнотой и рвотой, защитным напряжением мышц передней брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины. Отмечается набухание яремных вен, а при аускультации выслушивается шум галопа. У таких больных могут быть и другие проявления сердечной недостаточности, в частности тахикардия, частое и поверхностное дыхание, застойные хрипы в легких и др.

Перикардит. Воспаление околосердечной сумки (пери­кардит) может вызвать у больных лихорадку, боли в эпигастральной области и тошноту. Известно, что этиология перикардитов главным образом инфекционная, но известны и неинфекдионные формы этой болезни. Среди инфекционных факторов одно из первых мест занимает ревматизм. Ревматический перикардит обычно сочетается с другими поражениями той же природы - эндо- и миокардитом. полиартритом, но может изредка встречаться и без них. Дифференцировать перикардит и острые хирургические заболевания органов брюшной полосги, как правило, можно на основании несоответствия между субъективными жалобами пациентов на боли в животе и объективными данными, получаемыми при обследовании таких больных.

Синдром мезентеральной ишемии. Мезентеральная ишемия (так называемая брюшная жаба, или angina abdominalis) может быть обусловлена следующими факторами: 1) генерали­зованным спазмом брыжеечных сосудов у больных с гиперто­ническим кризом, острым инфарктом миокарда; 2) снижением сердечного выброса при некоторых заболеваниях (сепсис, инфаркт миокарда, гиловолемия различной этиологии); 3) ате­росклерозом брыжеечных сосудов; 4) приемом некоторых медикаментозных препаратов, вызывающих сокращение бры­жеечных сосудов (препараты наперстянки, катехоламины, вазопрессин и др.). Это заболевание характеризуется слабо выраженными или умеренными схваткообразными болями в животе, возникающими после еды. Эти боли нередко сопро­вождаются диареей. У таких больных отмечается потеря массы, обусловленная в основном отказом от приема пищи из-за возможности возникновения болей в животе. При пальпации живота может выявляться умеренная болезненность в эпигастральной области, хотя защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, как пра­вило, отсутствуют. При подозрении на мезецтериальную ишемию ценную диагностическую информацию можно получить при исполь­зовании следующих специальных методов исследования: обзор­ная рентгенография живота, ультрасонография, лапароскопия, компьютерная томография, ангиография. Последняя является наиболее информативным методом в диагностике данной патологии. С целью ранней диагностики мезентериальной ишемии используют следующие методы лабораторных исследований: рН артериальной крови, уровень кишечных энзимов и неоргани­ческих фосфатов в крови. В частности, было установлено, что уровень сывороточного неорганического фосфата коррелирует с тяжестью мезентериальной ишемии и ишемии кишечника.

Узелковый периартериит. Это заболевание, представляю­щее собой один из видов коллагеноза, может поражать брыжеечные сосуды. Появление болей в животе у этой категории больных может быть обусловлено окклюзией небольших артерий, приводящей к развитию ишемии кишечника, разрыву артериол и возникновению локальных кровоизлияний в брыжейку кишки. Боли в животе у больных с узелковым периартериитом обычно локализуются в околопупочной области, хотя иногда они могут возникать в других отделах живота. Диагноз узелкового периартериита поставить достаточ­но сложно, однако можно заподозрить это заболевание у боль­ных с миалгиями, полиартритом и повышенной СОЭ. Помочь в диагностике могут большое количество неопределенных жалоб, длительность заболевания, субфебрильная температура, поли­неврит неясной этиологии, иногда гипертония, прогресси­рующее истощение больного, и особенно наличие узелков по ходу артерий.

Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейн-Геноха). Считается, что механизм повреждения сосудистой стенки при этой патологии состоит в том, что накопление в сосудистой стенке цирку­лирующих иммунных комплексов приводит к инфильтрации ее нейтрофилами. Чаще всего это заболевание развивается у детей и в молодом возрасте, крайне редко - в пожилом. Больные с анафилактоидной пурпурой поступают в хирургическое отделение с жалобами на внезапно появившиеся резкие приступообразные боли в животе, сопровождающиеся рвотой и повышением температуры до 37, 2-37, 5 °С. Иногда у больных появляемся жидкий стул и, что характерно, с примесью крови. При пальпации живот у больных бывает мягким, иногда отмечается некоторое напряжение мыши в правой половине, часто наблюдается разлитая болезненность по всему животу. В случае преимущественной локализации болей в правой подвздошной области может возникать обоснованное подозрение на острый аппендицит. Поставить правильный диагноз пурпуры Schonlein - Henoch дают возможность некоторые добавочные признаки: наличие сыпи в области суставов, на разгибательных поверхностях предплечий, голеней, а также в области ягодиц. Сыпь симмет­ричная, экссудативно- геморрагическая, возвышается над поверхностью кожных покровов. Сыпь сопровождается зудом, а иногда болью, отеком подкожной клетчатки, полиартритом, острым гломерулонефритом. У некоторых мужчин с гемор­рагическим васкулитом возникает орхит.

 

Заболевания органов МПС

 

Почечная колика. Правосторонняя колика, как правило, начинается с чрезвычайно острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области.

Больной ведет себя беспокойно, часто меняет положение, принимает различные позы, которые могли бы облегчить его боли. Приняв соответствующее положение, в котором боль несколько ослабевает, больной старается ею сохранить до тех пор, пока очередной приступ мучительной боли вновь не заставит его искать себе облегчение. Чаще он старается принять согнутое положение, придерживая рукой соответствующую поясничную область. При окклюзии, возникшей на границе верхней и средней трети мочеточника, иррадиация болей отмечается в нижние отделы живота. Если окклюзия мочеточника происходит на уровне linea innominata, боли иррадиируют по передней поверхности бедра и в надлонную область. При окклюзии мочеточника на входе в мочевой пузырь боль иррадиирует у мужчин в область мошонки, а у женщин — в область больших половых губ. Обычно у большинства больных с почечной коликой наряду с болями отмечаются дизурические явления. По мере нарастания болей почечная колика нередко сопровождается тошнотой и рвотой. При этом боль и рвота возникают почти одновременно. При остром аппендиците вна­чале появляются боли в животе, а затем, через некоторое время. появляется рвота. На высоте почечной колики у некоторых боль­ных могут отмечаться брадикардия и умеренная артериальная гипертония, которых ранее не было. Почечная колика нередко осложняется нарастающим парезом кишечника. При пальпации передней брюшной стенки ригидности мышц не отмечается.

Появление свежих эритроцитов в моче подтверждает диагноз почечной колики. Но нужно иметь в виду, что наличие эритроцитов в моче не исключает диагноза острого аппен­дицита. Следует также учитывать, что при почечной колике на высоте приступа в сыворотке крови повышается уровень мочевины (азотемия), что обусловлено пиеловенозным рефлюксом. Проведенное урологическое обследование (хромоцистоскопия, экскреторная урография) позволяют поставить правиль­ный диагноз. В экстренных ситуациях наиболее информативным методом диагностики и дифференциальной диагностики почечной колики и острого аппендицита является УЗИ.

Пиелонефрит. Заболевание часто начинается с появлением рас­стройств общего характера - слабости, разбитости, головной боли, озноба с повышением температуры до 38-39 °С, которая резко снижается по утрам до субнормальных цифр и лишь позднее - через 1-3 дня появляются боли в пояснице и верхних отделах живота. У большинства больных определяется положительный симптом поколачивания. В ОАМ: снижение относительной плотности, лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия не более 1 г/л, реже цилиндрурия, которая указывает на вовлечение в воспалительный процесс клубочкового, аппарата. На УЗИ – расширение ЧЛС, м.б. опущение. Определенную помощь r диагностике может оказать метод экскреторной урографии, который позволяет выявить нормальную или незначительно сниженную функцию пораженной почки и отсутствие препятствий к оттоку мочи.

 

Заболевания органов ЖКТ

 

Пищевые токсикоинфекции.  Действие комплекса токсинов обусловливает местные изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (воспали­тельный процесс, нарушения моторики), общетоксический синдром (головная боль, гипертермия тела, нарушения деятельности сердечно-сосудистой и нервной систем и др.). Характерен короткий инкубационный период, острое начало и бурное развитие заболевания. При ПТИ стафилококковой этиологии инкубационный период может составлять менее часа, проявляясь тошнотой и рвотой, что быстро приводит к дегидратации, электролитным нарушениям. При этом после рвоты наступает некоторое облегчение. Характерны быстро развивающаяся адинамия, головокружение, коллапс, цианоз, судороги, потеря сознания. Вслед за появлением тошноты и рвоты, могут появляться сильные приступообразные боли разлитого характера с преимущественной локализацией в эпигастрии или околопупочной области. При остром аппендиците всегда вначале появляются боли в животе, а затем уже рефлекторным путем развивается рвота При аускультации выслушивается усиленная перистальтика. Симптомы раздра­жения брюшины отрицательные. При сравнительно небольших объективных данных со стороны брюшной полости у больных гастритом или гастроэнтеритом отчетливо выражены тяжелые явления интоксикации, развивающиеся сравнительно быстро, чего не наблюдается при типичном течении острою аппендицита. Кроме того, для ПТИ при проводимом лечении характерен быстрый регресс заболевания. Симптомы заболевания обычно разрешаются в течение 24 ч.

Синдром раздраженного кишечника (СРК). В последние годы синдром раздраженного кишечника считается одним из самых распространенных заболеваний внутренних органов. Характерна немногочисленная группа симптомов: нарушение стула, боль в животе, уменьшающаяся после стула, дискомфорт, метеоризм и достаточно длительная (не менее 3 мес.) продолжительность болезни. В большинстве случаев отсутствует защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, нет симптомов раздражения брюшины и выслушивается усиленная перистальтика кишечника. При повторных осмотрах живота также не выявляется никаких локальных симптомов хирургических заболеваний.

Мезентериапьный лимфаденит. Специфический и неспеци­фический мезаденит, особенно у детей иногда может симули­ровать клиническую картину острого аппендицита. Клиническая картина мезаденита характеризуется повышением температуры до 38-39°С, появлением болей в животе, чаще всего в правом нижнем квадранте. Болезненность отмечается лишь при глубокой пальпации. В ряде случаев наблюдается напряжение мышц живота. Симптомы раздражения брюшины могут оказаться также положительными. При ошибочно проведенной лапаротомии обнаруживаются интактный («катаральный») червеобразный отросток, серозный выпот и резко увеличенные, иногда спаянные между собой лимфатические узлы брыжейки подвздошной кишки и других отделов тонкой кишки.

⇐ Предыдущая20212223242526272829Следующая ⇒

Поделиться: