Полиорганная недостаточность

Почки и печень поражаются на самых ранних стадиях заболевания в связи с рефлекторным ↓ объемного паренхиматозного кровотока вследствие сосудистого спазма и шунтирования крови через артерио-венозные анастомозы. Ухудшению микроциркуляции в органах и тканях способствует и ДВС синдром→ в итоге ишемические, дистрофические изменения в тканях печени и почках, нарушение их функции.

Декомпенсированные нарушения гомеостаза развиваются при синдроме полиорганной недостаточности и встречаются в 4 вариантах:

- функциональная непроходимость кишечника;

- печеночно-почеченая недостаточность;

- сердечно-легочная недостаточность;

- комбинированная недостаточность;

Лечение зависит от ведущего ком­понента органных и системных нарушений, определяющего тяжесть состояния больно­го, с обязательным включением в комплекс лечения активных методов детоксикации, включая экстракорпоральный метод.

Сепсис:

По течению: молниенос­ный (в первые 3 дня), острый (до 3 мес.), подострый, рецидивирующий, хронический (через 6 мес.);

Симптомы сепсиса: ранние и поздние:

А) ранние – в рез-е первичных и (или) метастати­ческих гнойных очагов:

- токсико-инфекционный синдром (лихорадка, ознобы, гипопротеинемия, токсический миокардит, нефрит, гепатит и др.);

Б) поздние – при развитии суб- или декомпенсации функций раз­личных органов и систем, обусловленные интоксика­цией или септическими метастазами и бактериемией.

- сер­дечно-сосудистая, дыхательная, почечная недостаточность,

- по­ражение центральной нервной системы (нарушение сознания),

- полиорганная недостаточность.

Осложнения сепсиса: - недостаточность ф-и органов,

-септический шок,

- истощение, кровотечения,

- тромбофлебит и др.

Ds. ОАК: - нейтрофильный лейкоцитоз со сдви­гом влево, м.б. нейтропения (у детей, пожилых);

- микробиологическое исследование (мик­роскопия и посев) крови, мочи, отделяемого из раны, а также ткани из гнойного очага (от 2 до 4 заборов кро­ви по 10-20 мл. с интервалом не менее 20 минут).

- новый метод быстрого выделения возбудителей – система Вас1ес, осно­ванная на обнаружении в ионизационной камере радиоактив­ных продуктов метаболизма после инкубации микроорганиз­мов в меченной изотопами среде.

- скрининг- метод - окраска крови акридино­вым желтым.

Лечение: комплексное:

1. Общее лече­ние (а/б, иммунотерапия, поддержание сис­темы гомеостаза);

2. Хирургическое - на очаги инфекции.

В комплексной терапии сепсиса основное внимание дол­жно уделяться:

- дренирование и промывание раны антисептиками;

- полное иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия).

- раннее оперативное закрытие раны швами или при помощи кожной пластики.

• А/Б: 6-8 дней и ↑ до нормализации Т тела; в-лактамы, аминогликозиды, фторхинолоны и карбапенемы (имипенем и меропенем).

•Метаболическая коррекция - энтеральное (предпочтительно) и (или) парентеральное пита­ние (в сутки 40-50 ккал/кг) и белка не менее 1, 5 г/кг.

• Иммунотерапия: - при дефицита клеточных факторов (Т-система) -лейковзвеси (3-4 дозы по 300 мл), чело­веческого лейкоцитарного интерферона в дозе 10000-20000 МЕ;

- при недостаточности факторов гуморального иммуни­тета (В-система) - специфической

гипериммунной плазмы в дозе 5-7 мл/кг до 10 доз на курс лечения.

Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии.

Классификация (у каждого пункта изложена клиника, диагностика и лечение).

Демпинг-синдром.

Теории возникновения:

- механическая (воздействие на слизистую кишечника грубого пищевого комка)

- осмотическая теория (повышение осмотического давления в верхнем отрезке тонкого кишечника)

- связь с резкими колебаниями сахара крови.

- ускоренное опорожнение культи желудка.

- связь с нервно-рефлекторными компонентами (возникает у лиц с невротическим типом нервной системы)

- выключение дуоденум из пассажа пищи.

- нервно-гуморальный механизм (секреция секретина и панкреазимина, энтерокиназы, которые вызывают усиленную перистальтику дуоденум).

- теория нарушения системы гипофиз-кора надпочечников.

Клиника демпинг-синдрома (после резекции желудка или гастрэктоми через 6-12 месяцев, длительность его 20-30 минут):

Степень тяжести:

-лёгкая (индуцируется приёмом сладкой и молочной пищи, чувство тяжести, тошнота, головокружение, жар, потливость, сердцебиение, повышение АД).

- средней тяжести (вынуждены ложиться, коллаптоидные состояния + симптомы характерные для лёгкой степени тяжести, дефицит массы тела, индуцируется приёмом любой пищи)

- тяжёлая (приступ длится несколько часов, возникает после каждого приёма пищи, пароксимы слабости заканчиваются обморочными состояниями, развивается картина соматических, вегетативно-сосудистых, психических нарушений, истощение больного. Консервативное лечение безуспешно.

Варианты течения:

I. По типу симпато-адреналового криза (снижение 17-ОКС в плазма и снижение экскреции норадреналина) – бледность кожных покровов, возбуждение, тремор конечностей, озноб, сухость во рту, головные боли, слабость, тахикардия, повышение АД, вздутие живота.

II. По типу ваго-инсулярного криза.(увеличение 17-ОКС в плазма и увеличение экскреции норадреналина) – гиперемия кожи, усиленная саливация, потливость, брадикардия, снижение АД, рвота, понос, нехватка воздуха.

III. По смешанному типу.

Лечение демпинг синдрома:

Консервативное (лёгкая и средяя степень тяжести):

1. частое, дробное питание (5 раз в сутки), вредны молоко и сладости.

-при упорных болях назначают внутрь новокаин 0.25-0.5% по 20-30 мл в сутки.

-инъекции витаминов В1 и В12.

-церукал и резерпин.

-бензогексонирй 1.0-2.5% парентерально 2-3 раза в сутки с контролем АД (только при средней тяжести итяжёлых формах).

-Заместительная терапия ферментами (фестал, панкреатин, дигестал и др.

-при тяжёлой степени – инфузионно-трансфузионная терапия.

-седативная терапия (валериана, малые дозы фенобарбитала)

-при ваго-инсулярном типе – м-холинолитики (дифацил, апрофен)

Оперативное лечение:

- Редуоденизация по Henley;

- операция по Ру.

2.Гипогликемический синдром (После резекции желудка по Бильрот II).

Возникают вегетативные реакции, аналогичные вегетативным реакциям при демпинг синдроме, появляются натощак спустя 1, 5-3 часа, иногда 5 часов после приёма пищи.

Клиника: внезапный спазм и пульсация эпигастральной области, резкая слабость, головная боль, холодный пот, сердцебиение, падение АД, ощущение жара, сонливость, апатия. При физической нагрузке приступы чаще. Падение уровня сахара в крови.

Консервативное лечение – частое дробное питание.

3. Синдром приводящей петли и порочный круг – попадание пищи в приводящий отдел кишки у лиц с резецированным желудком (после резекции по Бильрот II). Порочный круг – при гастроэнтероанастомозе.

Механизм развития синдрома:

- маятникообразный (маятникообразное перемищение содержимого из приводящего отдела в отводящий и обратно).

- застой желчи, панкреатического сока и секрета кишечных желез в приводящей петле.

Клинические формы:

-желчно-желудочная (рвота желчью без примеси пищи).

-пищевую желчно-желудочную (рвота содержит желчь и пищу).

-желчно-кишечную (сочетание рвоты желчью и поноса).

-Болевая форма (выраженный болевой синдром, иногда рвота и понос).

Кроме указанных симптомов имеют место: признаки интоксикации и обезвоживания – частый пульс, артериальная гипотония, снижение тургора кожи, сухой язык. М.б. желтушность склер, выглядят исхудавшими.

Лечение:

Консервативное – диетотерапия, при неэффективности – оперативное:

- повторная резекция по Ру;

- накладыают межкишечное соустье между приводящей и отводящей петлёй.

Форм:

- острая.

- хроническая.

Для диагностики – рентген:

4. Ру-синдром. Возникает после операций по Ру.

Выделяют:

- острое течение (боли, чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области, тошнота, рвота желудочным содержимым без примеси крови.

- хроническое течение (как при острой, но легче, имеются периоды ремиссии, образоваться могут безоары).

Консервативное лечение:

1. антихолинэстеразные препараты, холиномиметические и антагонисты дофаминовых рецепторов (церука, окситоцин, убретид)

2. пища стимулирующая моторику: отварное мясо, рыба, ревень и т.п..

3. при необходимости энтеральное питание.

Операция:

- резекция Ру-петли и субтотальная резекция желудка. Если операция была неудачно – гастрэктомия.

5. Щелочной рефлюкс-гастрит (пр резекции Бильрот II – 30%, в модификации Гофмейстер-Финстерер – 100%).

Клиника: ноющие боли в эпигастрии, тошнота, горький вкус во рту, особенно по утрам, рвота с примесью желчи, похудание, анемия, неустойчивый стул. Диагностика: ФГДС, биохимическое исследование желудочного сока.

Лечение:

Консервативное.

1. диета.

2. церукал, окситоцин, калимина.

3. Диадинамические токи Бернара.

4. холестирамин (связывает желчные кислоты и лизолецитин.

5. токоферол, фолиевая кислота, метилурацил.

При неэффективности оперативное лечение:

- резекция желудка по Ру.

6. Рефлюкс-эзофагит.

Клиника: изжога, регургитация, загрудинные боли, дисфагия.

Диагностика:

1.рентгенологическое исследование – м.б. утолщение складок пищевода, м.б. спастическое сокращение.

2. ФЭГДС с прицельной биопсией.

3. pH-метрия.

Формы эзофагита: катаральная, эрозивная, язвенно-некротическая.

Консервативное лечение:

1. диета.

2. лекарственная терапия – (алмагель, папаверин или ношпа, церукал или реглан, 1-2% растворновокаина с глицерином по столовой ложке, ранитидин или фамотидин,

3. лазеропунктура.

Если нет клинического улучшения – операция.

- Фундопликация по Нисену;

- Фундопликация по методу Hill.

Диарея.

Степень тяжести:

Лёгкая (2-4 раза), средней тяжести (5 раз) и тяжёлая (более 5 дней).

Лечение:

- бензогексоний 7-10 дней. или холестирамин или дифеноксилат или лоперамид.

- сорбенты (уголь)

 

 

8. Постваготомические синдромы (гастростаз – горечь во рту, тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии; диарея, дискинезия желчного пузыря и др.).

9. Синдромы связанные с нарушением функциональной деятельности органов пищеварения (синдром мальобсорбции – лёгкая, средней степени и тяжёлая, нарушение функциональной деятельности панкреас, печени и желчного пузыря). Жалобы на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, клинические признаки дефицита витаминов: парэстезия, тетания, боли в костях, повышенная кровоточивость, пеллагра. Снижение концентрции в плазме цинка, Са, железа, магния.

Лечение мальобсорбции:

1. диета с высоким содержанием белка, жир снижен.

2. парентеральное питание.

3. ферментные препараты

4. препараты ослабляющие кишечнуб перистальтику (лоперамид)

10. анемия – нарушение всасывание В12 или нарушен обмен железа.

Клиника: В12, железо- или фолиеводефицитной анемий. Лечение соответствующее – повысить поступление В12 и железа с пищей и лекарственными препаратами.

Астения.

Клиника: повышенная раздражительность, вспыльчивость, плаксивость, бессонница, конфликтность, апатия, бессонница, головные боли, гипохромная анемия, потеря массы тела, неустойчивый стул.

Лечение:

1. коррекция основных пат. синдромов.

2. седативные средства (элениум, триоксазин)

12. Метаболические расстройства и нарушения в костной ткани ( остеопороз, остеомаляция).

Лечение: нормализация Р-Са обмена.

⇐ Предыдущая20212223242526272829Следующая ⇒

Поделиться: