Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода. Этиология и патогенез. Клиника острого периода. Первая помощь и принципы лечения в остром периоде. Раннее и позднее бужирование.

Повреждения пищевода, вызванные едкими веществами, возникают в результате несчастных случаев и отмечены главным образом у детей. У взрослых и подростков проглатывание едких жидкостей обычно преднамеренно и осуществляется во время суицидных попыток.

Этиология, патогенез: Щелочи растворяют ткань и поэтому пенетрируют глубоко (колликвационный некроз), образ.рыхлый струп, чаще возник.пенетрация пищевода, медиастениты; кислоты вызывают коагуляционный некроз, что ограничивает их пенетрацию (образ.струп). При попадании их в пищевод возникае рефлекторный спазм и задерживается дыхание, что предотвращ.дальнейшее попадание агрессивных веществ.Но симптомы отравления наступают несмотря на механизмы защиты.

Нарушения наступают в 4 фазы. В острую некротическую фазу, продолжающуюся 1-4 дня после повреждения, отмечают коагуляцию и интенсивную воспалительную реакцию, В фазу образования язв и грануляций, начинающуюся спустя 3-5 дней после повреждения, поверх некротическая ткань отшелушивается, оставляя изъязвления на остро

воспаленной основе, и грануляционная ткань заполняет дефект. Третьей фазой является рубцевание, которое возникает после 3-й недели, следующей за повреждением. 4 фаза- поздних осложнений. Клиника: степени ожога: I- повреждение поверх.слоев эпителия. II- развитие некроза на всю глубину слизистой, III- некроз на всю толщу пищ-да, IV- распрост.некроза на параэзофаг.клетчатку, плевру, перикард. Часто сочетаются с ожогами лица, слиз.рта, ожог пищевода опред степенью и размером повреждения. Ранние жалобы включают боль в полости рта и загрудинной области, гиперсаливацию, боль при глотании и дисфагию. Поведение беспокойное. Двиг.возбуждение, осиплость голоса. К частым симптомам относятся лихорадка, кровотечение (щелочь) и рвота. При тяж.отравлениях неорганич кис-тами- острая сердечная недоста-ть и смерть. При ожоге наш.спиртом + кашель, асфиксия. Ранние осложнения: 1.острый огранич.или диффузн медиастинит, 2.перикардит, 3.эмпиема плевры, плеврит.4.пневмония, 5.абсцесс легкого, 6.пищеводно-бронхиальные свищи, 7.аррозия крупных сосудов, 8.остр.ожоговый бронхит, 9.прободение желудка, перитонит. 10.жел-киш.кровотечение. Лечение Содержание помощи определяется веществом, вызвавшим ожог и прошедшим после случившегося временем. Обезболивание (промедол), уменьш.саливации (атропин)В ранние сроки- мах полное удаление агрес.вещ-ва изо рта, глотки, пищевода,жел-ка. Сначала- тщательная очистка ротовой полости, затем при ожоге кислотой промывание 1-2%р-ром соды или водой. Должна быть установленасистема для пост.в/в инфузии (коррекция КЩС). При появлении признаков печеночной и почечной нед-ти- гемо- и лимфосорбция, при кровотечениях- гемостатич.терапия. При развитии коллапса-введение серд-сос.средств, гормонов. Если может глотать, то с 1-ых суток- по ч.л.р-ор анестезина в подсолнечном масле+мах дозы АБ- мягкое бужирование пищевода.

При вовлечении мыш.оболочки- рубцовый процесс и формирование стриктуры пищ-да. Наиб.эффект.лечение- консерв.терапия+бужирование разными способами (слепое через рот, под контролем эндоскопа, по нитке, по металлической струне-направителю, орто-или ретроградное за нитку). Раннее бужирование- для профилактики образование рубцовых стенозов- на 1-2 неделе (9-11сут) часто сочетают с ГБО, введением лидазы, продолж. 1-1,5 мес. Позднее бужирование проводят уже при образовавш.стриктуре с 7 недели.

 

Рубцовые сужения пищевода. Клиника диагностика. Лечение бужированием (показания, сроки выполнения, виды и методы бужирования). Паллиативные и радикальные реконструктивные операции при рубцовых сужениях пищевода.

При вовлечении в пат.процесс мыш.оболочки развивается рубцевание и стриктура пищевода. Чаще при ожогах агрессивными жид-тями. Стриктуры чаще расп. В местах физиолог.сужений. М.б.одиночн.или множеств., полными или неполными. Клиника: основн.симптом- дисфагия, появл.с 3-4 нед с нач.заб-я, сначала нерезко, затем прогрессирует сужение и дисфагия нарастает, может развиться полная непроход-ть пищ-да. При высоких стенозах- пища попадает в дых.пути и вызывает ларингоспазм,муч.кашель, удушье (треб.неотложная помощь) или развиваются хр.восп.заб-я легких из-зи аспирации пищи в дых.пути. Дз на основании анамнеза заболевание и Рг-исследования, при эзофагоскопии- наличие эзофагита, карманов, рубцов, опред.степень сужения. Лечение- основной метод-бужирование, проводят позднее буж-е (с 7 нед- уже при развившейся стриктуре). Раннее бужирование- для профилактики образование рубцовых стенозов- на 1-2 неделе (9-11сут) часто сочетают с ГБО, введением лидазы, продолж. 1-1,5 мес. Позднее бужирование проводят уже при образовавш.стриктуре с 7 недели. Показано всем больным после ожога, выбор метода и продолжит-ти зависит от хар-ра стриктуры, протяженности, времени после ожога. Противопоказано при медиастините, бронхопищеводном свище, полной непроходимости пищ-да. Виды буж-я: слепое через рот, под контролем эндоскопа, орто- или ретроградное за нитку, буж-е по нитке, по металлической струне-направителю, по принципу «буж-е без конца». Чаще с пом-ю РГ-контрастных полых бужей. Если проходит, то берут буж большего размера. Проводят лечение в теч-е неск.мес. Осложнения: обострение эзофагита, прободение пищевода, кровотечение, развитие медиастинита. Показания для проведения операций: 1.Полная облитерация просвета пищ-да, 2.неоднократные неудачные попытки проведения бужа, 3.быстрое рецидивирование после повторных бужирований. 4.наличие пищеводно-бронхиальных свищей, 5. распростр.стриктуры, 6.перфорация пищевода при бужировании. При тяж.состоянии и истощении больного- гастростома. У большинства больных проводят одноэтапные платич.операции. При сегментарных стриктурах- частичн.пластики пищ-да или резекция пораж.части с замещением ее трубкой из тонкой или толстой кишки. При обширных стриктурах- тотальная пластика с предгрудинным или внутригрудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки. Если пищевод помещают влево, следует опасаться образования язв в рез-е желудочно-пищеводного рефлюкса или развитие карциномы. Обширн

хирург доступ, необходимый для удаления пищевода, увеличивает риск

осложнений. Оставляя пищевод на месте, хирург предотвращает нарушение функций блуждающих нервов и желудка. Операции не ранее 2 лет после ожога, тогда оконч.формируется стриктура и консерв.терапия неэффективна.

 

30. Осложнения заболеваний и повреждений пищевода. Клиника. Диагностика. Методы лечения.

Наиболее часто осложнения возникают при химических ожогах пищевода. Могут быть ранними (1.острый огранич.или диффузн медиастинит, 2.перикардит, 3.эмпиема плевры, плеврит.4.пневмония, 5.абсцесс легкого, 6.пищеводно-бронхиальные свищи, 7.аррозия крупных сосудов, 8.остр.ожоговый бронхит, 9.прободение желудка, перитонит. 10.жел-киш.кровотечение). Перфорация пищевода предст собой неотложное состояние. Боль служит направляющим симптомом. Если присутствует подкожная эмфизема на шее,

диагноз всегда отличается определенностью. Присутствие на РГ эмфиземы средостения, высоковероятного признака перфорации, может быть выявлено в интервале 1 ч, а вторичное расширение средостения вследствие отека может не появляться в течение нескольких часов. Вторичный плевральный выпот, возникающий в результате воспалительного процесса в средостении, появляется еще позднее. Диагноз устанавливают с помощью контрастной эзофагограммы; предпочитают водорастворимый контраст. Лечение: операции по первичному закрытию перфорации в течении 24 ч. Края повреждения выравнивают и закрывают. Эту манипуляцию подкрепляют, используя лоскут плевры, или производят фундопликацию по Ниссену.

Образование свища:Пищевод расположен в непосредственном контакте с мембранозным участком трахеи и левым бронхом, что предрасполагает к образованию свища в эти структуры. Самый типичный приобретенный свищ пищевода сообщается с трахеобронхиальным деревом и является вторичным при злокачественных новообразованиях пищевода или легкого. Клинически эти свищи характеризует пароксизмальный кашель, наступающий после

приема жидкостей и приводящий к рецидивирующим или хроническим легочным инфекциям. Хирургическое лечение доброкачественного свища состоит в расчленении тракта свища, резекции необратимо поврежденной ткани легкого и закрытии дефекта пищевода.

Поздние осложнения: При вовлечении в пат.процесс мыш.оболочки развивается рубцевание и стриктура пищевода. Чаще при ожогах агрессивными жид-тями. Стриктуры чаще расп. В местах физиолог.сужений. М.б.одиночн.или множеств., полными или неполными. Клиника: основн.симптом- дисфагия, появл.с 3-4 нед с нач.заб-я, сначала нерезко, затем прогрессирует сужение и дисфагия нарастает, может развиться полная непроход-ть пищ-да. При высоких стенозах- пища попадает в дых.пути и вызывает ларингоспазм,муч.кашель, удушье (треб.неотложная помощь) или развиваются хр.восп.заб-я легких из-зи аспирации пищи в дых.пути. Дз на основании анамнеза заболевание и Рг-исследования, при эзофагоскопии- наличие эзофагита, карманов, рубцов, опред.степень сужения. Лечение- основной метод-бужирование, проводят позднее буж-е (с 7 нед- уже при развившейся стриктуре). Раннее бужирование- для профилактики образование рубцовых стенозов- на 1-2 неделе (9-11сут) часто сочетают с ГБО, введением лидазы, продолж. 1-1,5 мес. Позднее бужирование проводят уже при образовавш.стриктуре с 7 недели. Показано всем больным после ожога, выбор метода и продолжит-ти зависит от хар-ра стриктуры, протяженности, времени после ожога. Противопоказано при медиастините, бронхопищеводном свище, полной непроходимости пищ-да. Виды буж-я: слепое через рот, под контролем эндоскопа, орто- или ретроградное за нитку, буж-е по нитке, по металлической струне-направителю, по принципу «буж-е без конца». Чаще с пом-ю РГ-контрастных полых бужей. Если проходит, то берут буж большего размера. Проводят лечение в теч-е неск.мес.

АНГИОЛОГИЧЕСКИЙ МОДУЛЬ

 

1. Окклюзионн заболев артерий. Этпатогенез. Классиф   

Классиф I- больн-е с атероскл(с-м Лериша, с-м Токаясу-окклюз-нные заб-я ветвей гр. Аорты.);II-артерииты-облитер энартериит, б-нь Рейно ;III-постэмболич-посттромботич окклюзия. Также выделяют с дистальн поражен-ем и проксим. По стадиям: 1-Боль в н/конечн появл при больш ф/нагрузке(>1км); 2-а)от 200м до 1км,б)-25-200м; 3-<25м; 4-боли в покое, язвенно-некротич изм-я тканей.

 

⇐ Предыдущая891011121314151617Следующая ⇒

Поделиться: