ЭХИНОКОККОЗ И АЛЬВЕОКОККОЗ ПЕЧЕНИ
Паразитарный узел альвеококка, в отличие от эхинококка, продуцирует гиалуронидазу, расплавляющую ткань печени. Вследствие этого альвеококк может прорастать окружающие органы (ворота печени, почку, поджелудочную железу, желудок, диафрагму, аорту, перикард). Прорастание альвеококка в сосуды способствует лимфогенному и гематогенному метастатическому поражению лимфоузлов и отдаленных органов (легкие, головной мозг).
| Клиническая картина и диагностика
| | Симптоматика
| 1 период (бессимптомный)
| 2 период (с выраженной симптоматикой)
| | Жалобы
| Нет.
| Чувство тяжести, давящая боль в правом подреберье, слабость, снижение аппетита. Возможны одышка, аллергический дерматит, тошнота, рвота, диарея.
| | Анамнез
| Проживание в эндемическом регионе, контакт с собаками, травой, водой, пищей, зараженными фекалиями окончательного хозяина.
| | Физикальное обследование
| Возможно умеренное увеличение печени.
| Выраженное увеличение печени, возможно выбухание брюшной стенки. В проекции печени пальпируется безболезненное образование с гладкой поверхностью.
| | Лабораторные исследования
| Эозинофилия, увеличение СОЭ, положительные серологические реакции (непрямая гемагглютинация, иммуноферментный анализ).
| | Инструментальные исследования
| | Рентгенологическое исследование - высокое стояние правого купола диафрагмы, ограничение его подвижности, возможно наличие петрификатов в оболочке кисты.
| | УЗИ, КТ, ЯМРТ позволяют установить наличие кист в печени, их размеры, расположение, наличие или отсутствие «дочерних» и «внучатых» пузырей, поражение других органов и тканей.
| | Большое значение в ранней диагностике имеют скрининговые исследования (УЗИ, иммунологические исследования) среди жителей эндемических регионов.
|  
| При альвеококкозе применяется только резекция печени.
| | Большинство операций выполняется лапароскопическим доступом.
Хирургическое лечение сочетают с химиотерапией гермицидами (альбендазол, эсказол, зентель). Курс лечения начинают до операции и продолжают после ее завершения.
Для профилактики обсеменения во время операции остаточную полость обрабатывают 5% раствором формалина в глицерине, либо обрабатывают лазерным лучом.
| 
| Лечение осложнений
| | Прорыв кисты
| Вид вмешательства
| | в брюшную полость с развитием перитонита
| ликвидация кисты, туалет и дренирование брюшной полости
| | в плевральную полость с развитием эмпиемы плевры
| тораколапаротомия, ликвидация кисты, френопластика, туалет и дренирование плевральной полости
| | в бронх с образованием свища
| тораколапаротомия, ликвидация кисты, френопластика, ушивание свища либо резекция легкого
| | в желчевыводящие протоки с развитием механической желтухи, холангита
| ликвидация кисты, холедохотомия, санация и наружное дренирование желчных протоков
| | При сдавлении эхинококком двенадцатиперстной кишки, холедоха, v.portae с развитием кишечной непроходимости, механической желтухи, портальной гипертензии достаточно ликвидировать кисту.
Часто такие операции выполняются в экстренном порядке.
|
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
| Определение и статистические сведения
| | Патологический процесс, вызванный нарушением оттока крови по воротной вене, печеночным венам и нижней полой вене вследствие возникновения препятствия на разных уровнях, характеризующийся значительным (более 12 мм рт.ст.) повышением портального давления и характерным тяжелым симптомокомлексом.
| Встречается у 1% населения.
Портальная гипертензия у 80-90% больных обусловлена циррозом печени.
У мужчин встречается в 2-2,5 раза чаще, чем у женщин.
Ежегодно из-за болезней, приводящих к этому синдрому, во всем мире умирает около 300 000 человек.
|  
| Клиническая картина и диагностика
| | | I стадия - доклиническая
| II стадия - выраженных клинических проявлений
| III стадия - осложнений
| | Жалобы
| непостоянное чувство тяжести в правом подреберье, отсутствие аппетита, недомогание
| присоединяются боли в подреберьях, утомляемость, тошнота, увеличение живота, иногда желтуха
| распирающие боли в животе, его резкое увеличение, рвота кровью, кровотечение из прямой кишки, ослабление памяти, внимания, желтуха, выраженная слабость, похудание
| | Анамнез
| При врожденной форме - чаще возникает в детском возрасте.
При приобретенной - перенесенные гепатиты, злоупотребление алкоголем,
острые и хронические интоксикации.
При острой форме болезни Бадда-Киари отмечается бурное развитие заболевания.
| | Физикальное обследование
| умеренный метеоризм
| увеличение печени, селезенки, сосудистые «звездочки», «голова медузы» - расширение подкожных вен передней брюшной стенки, асцит, возможна иктеричность кожи и склер, геморрой, проявления энцефалопатии
| присоединяются признаки пищеводно-желудочного или прямокишечного кровотечения, гиподинамия, кахексия, олигурия
| | Лабораторные исследования
| возможно наличие антител к вирусам хронического гепатита, умеренное повышение уровня трансаминаз АЛТ, АСТ, умеренная гипопротеинемия, ускорение СОЭ
| выраженная анемия, ускорение СОЭ, тромбоцитопения, гипопротеинемия, нарушения системы гемостаза, возможно разнонаправленное изменение уровня трансаминаз АЛТ, АСТ, повышение содержания мочевины, креатинина крови и мочи, «цитопенический» синдром (тромбоцитопения, лейкопения и анемия) при гиперспленизме
| | Инструментальные исследования
| Эзофагогастродуоденоскопия позволяет диагностировать варикозные вены пищевода, степень их изменений, признаки кровотечения. Ректоскопия позволяет выявить признаки геморроя, кровотечения. УЗИ органов брюшной полости с допплерографиейпозволяет выявить изменение размеров и структуры печени, селезенки, наличие асцита, диаметр воротной вены, печеночных вен и нижней полой вены; выявить уровень препятствия в портокавальной системе, изменение направления кровотока. КТ, ЯМРТ устанавливают величину, форму сосудов, плотности паренхимы печени и селезенки.Ангиография (целиакография, спленопортография, каваграфия, мезентерикопортография) определяет уровень нарушения кровотока.Спленопортоманометрия позволяет определить давление в портальной системе. Лапароскопия определяет характер поражения печени. Биопсия выполняется при лапароскопии или под контролем УЗИ.
| | Дифференциальная диагностика проводится для определения причины гипертензии (цирроз, тромбоз, опухоль, сердечная недостаточность), уровня препятствия (надпеченочный, внутрипеченочный, подпеченочный блок).
|
| Хирургическое лечение портальной гипертензии
| | Радикальным методом лечения больных циррозом, обусловленным внутри- и надпеченочным блоком
портальной системы, является только трансплантация печени.
Однако она не может быть выполнена большинству больных из-за тяжести состояния и отсутствия
технических условий. Поэтому в стационарах общехирургического профиля проводятся мероприятия,
направленные на профилактику и ликвидацию наиболее опасного осложнения - кровотечения из
варикозно расширенных вен пищевода и кардии.
|   
| Оценка компенсаторных возможностей печени по Чайлд-Пью
| | Критерии
| Количество баллов
| | 1
| 2
| 3
| | Асцит
| Отсутствует
| Небольшой
| Большой
| | Степень энцефалопатии
| Нет
| 1-2
| 3-4
| | Билирубин (ммоль/л)
| <34
| 34-51
| >51
| | Альбумин (г/л)
| >35
| 28-35
| <28
| | Протромбиновый индекс (%)
| >70
| 50-70
| <50
| | По сумме баллов определяется функциональный класс цирроза печени.
| | Класс
| Сумма баллов
| | «А» - стадия функциональной компенсации
| 5-7
| | «В» - стадия субкомпенсации
| 8-10
| | «С» - стадия декомпенсции
| >10
| | Лекарственные средства для уменьшения портального давления и медикаментозная остановка кровотечения (неселективные β-адреноблокаторы, нитраты, гемостатики) применяются для подготовки к оперативному вмешательству и как самостоятельный метод лечения в неоперабельных случаях.
| | Описанные методы оперативного пособия, кроме трансплантации печени, являются в той или иной мере паллиативными и направлены на профилактику и остановку кровотечения, уменьшение асцита.
Однако они усугубляют проявления энцефалопатии, не влияют на функцию печени и прогноз заболевания.
|
ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
| Доброкачественные опухоли
| | Доброкачественные опухоли печени встречаются у 7-12% больных (по данным патологоанатомических исследований). У женщин обнаруживаются в 5-7 раз чаще, чем у мужчин. Соотношение женщин и мужчин по частоте заболеваемости составляет 5:1. Наиболее часто встречается у пациентов в возрасте 44-55 лет.
До 85% доброкачественных новообразований составляет гемангиома.
Злокачественные опухоли печени встречаются у 0,15-1,4% больных (по данным патологоанатомических исследований). Среди всех опухолей рак печени составляет в мире 1,2%, в странах Азии и Африки этот показатель значительно выше - до 50%.
| 
| Клиническая картина и диагностика
| | При малых размерах опухоли (до 8 см) симптоматика отсутствует; они выявляются случайно при УЗИ. Клинические проявления возникают при размерах опухоли более 8 см.
| | Жалобы
| неопределенные тупые боли, чувство тяжести в правом подреберье, тошнота, иногда рвота
| | Анамнез
| медленное развитие заболевания
| | Физикальное обследование
| Возможно увеличение печени, пальпаторное определение опухоли.
| | Лабораторные исследования
| При неосложненном течении изменений нет.
| | Инструментальные исследования
| УЗИ, КТ, ЯМРТ - гетерогенные образования с чёткими контурами.
Для гемангиом характерно наличие многокамерного образования, содержащего жидкость. Ангиография - внутриорганные сосуды могут быть раздвинутыми, деформированными. Лапароскопия определяет характер опухоли (при выходе ее на поверхность). Биопсиявыполняется при лапароскопии или под контролем УЗИ, при подозрении на гемангиому - не выполняется из-за опасности кровотечения.
| | Осложнения возможны при больших размерах опухоли и сдавлении смежных образований: обтурационная желтуха, асцит, дуоденальная непроходимость.
Гемангиома может осложниться тромбозом сосудов с последующим некрозом, разрывом и массивным внутрибрюшным кровотечением.
| | Дифференциальная диагностика проводится с злокачественными опухолями печени. Решающее значение имеет биопсия образования под контролем УЗИ, лапароскопии.
| 
| Лечение
| | Показания
| Методы
| | - вероятность малигнизации аденом;
- быстрый рост опухоли по данным УЗИ-мониторинга;
- сдавление соседних органов;
- большие гемангиомы (угроза внутрибрюшных кровотечений);
- разрыв гемангиомы.
| Резекция печени различного объема в границах здоровых тканей.
В зависимости от размеров образования выполняется атипичная (краевая, клиновидная, плоскостная) резекция, либо анатомическая (сегментарная резекция, гемигепатэктомия).
|   
| Клиническая картина и диагностика
| | В ранних стадиях симптоматика отсутствует; опухоль выявляется случайно при УЗИ.
| | Жалобы
| Появляются в запущенных стадиях заболевания - чувство тяжести и боль в правом подреберье, потеря веса, ухудшение аппетита, прогрессирующая общая слабость. При распаде опухоли - гипертермия.
| | Анамнез
| Гепатит ВиС, злоупотребление алкоголем, прием стероидных гормонов и контрацептивов, производственные вредности.
| | Физикальное обследование
| Возможно определение плотной увеличенной печени или опухоли при пальпации. В запущенных стадиях заболевания - асцит, желтуха, истощение, лихорадка, увеличение периферических лимфатических узлов.
| | Лабораторные исследования
| В запущенных стадиях заболевания гипопротеинемия, анемия, ускорение СОЭ, увеличение АЛТ, АСТ, билирубина, альфафетопротеина. Лейкоцитоз, определяется повышение уровня маркеров патологии печени - канцероэмбрионального антигена (СЕА), карбоангидратного антигена (СА19-9).
| | Инструментальные исследования
| УЗИ, КТ, ЯМРТ - гетерогенные образования определенной плотности с нечёткими контурами. Ангиография - выявление в опухоли патологических сосудов, неравномерность накопления контраста, нечёткость и неровность контуров печени. Лапароскопия определяет характер опухоли (при выходе ее на поверхность).
Биопсия выполняется при лапароскопии или под контролем УЗИ.
| | Осложнения возможны при больших размерах опухоли и сдавлении смежных образований: обтурационная желтуха, асцит, дуоденальная непроходимость.
| | Дифференциальная диагностика проводится между доброкачественными и злокачественными образованиями, первичным и вторичным (метастатическим) раком. Решающее значение имеет биопсия образования под контролем УЗИ, лапароскопии.
|
| Методы лечения
| | Трансплантация печени. Применяется редко при наличии технической возможности. Анатомические резекции печени - основной метод хирургического лечения рака печени. Выполним в 12-30% случаев.
Альтернативные методы лечения - трансартериальная (ТАХ) и транспортальная (ТПХ) химиоэмболизация микросферами с цитостатиками, чрескожное введение этанола (ЧВЭ) или радиочастотная абляция (РА).
| 
| Выбор метода лечения
| | Выбор резекции печени либо альтернативных методов лечения зависит от операбельности больного и резектабельности опухоли. Операбельность больного определяется функциональным резервом печени (по Чайлд-Пью). При раке на фоне цирроза печени классов В и С операции нецелесообразны. Резектабельность опухоли определяется, в основном, отсутствием двухстороннего поражения печени.
| 
|
