Питание при синдроме мальабсорбции

Синдром мальабсорбции - полиэтиологичная патология, характеризующаяся длительным нарушением всасывания через тонкий кишечник одного или нескольких питательных веществ.

Это широко распространенный симптомокомплекс у детей преимущественно раннего возраста. В основе заболевания лежат дефицит кишечных энзимов и ферментов, дисбиоз кишечника, нарушение транспорта веществ, дисфункции ЖКТ.

Клиническая картина характеризуется типичными признаками:

1. Упорной дисфункцией ЖКТ в виде изменения характера и частоты стула, рвоты, периодически абдоминальным синдромом.

2. Увеличением размеров живота, метеоризмом, наличием свободной жидкости в тонком кишечнике, выпадением прямой кишки.

3. Развитием тяжелой гипотрофии, отставанием в росте, задержкой психомоторного развития, тяжелыми электролитными и обменными нарушениями, гиповитаминозом.

Различают врожденный (ди- и моносахаридазная недостаточность, глютеновая энтеропатия, хлоридная диарея), и приобретенный (синдром экссудативной энтеропатии, непереносимость белка и сахаров коровьего молока) варианты патологии. Наиболее распространенным вариантом пищевой непереносимости у грудных детей является лактазная недостаточность, на втором месте - непереносимость белков коровьего молока (25% детей с длительными диареями). Более редкими - целиакия, муковисцидоз.

Лактазная недостаточность (ЛН) – наиболее частая форма дисахаридазной недостаточности, развивающаяся в результате снижения или полного отсутствия фермента лактаза-флоризин-гидролаза в энтероцитах слизистой оболочки тонкой кишки.

Различают первичную ЛН, связанную с врождённой ферментативной недостаточностью, и вторичную ЛН, которая развивается вследствие повреждения энтероцита при инфекционных, воспалительных, аутоиммунных заболеваниях кишечника, а также непереносимость лактозы при синдроме «короткой кишки».

Наиболее часто педиатры встречаются с гиполактазией у детей первых месяцев жизни, что связано с нарастанием объема молока или молочной смеси. Обычно симптомы у большей части детей купируются к 5–6 месяцам (к моменту введения прикорма) и в дальнейшем не прослеживаются.

Диетотерапия строится в зависимости от характера вскармливания, степени ферментативной недостаточности (алактазия, гиполактазия), генеза ферментопатии (первичного или вторичного) – табл. 16.

Таблица 16.

Схема коррекции лактазной недостаточности у детей первого года жизни

 

При естественном вскармливании	При искусственном вскармливании
Максимально полное и длительное сохранение материнского молока	Частичная или полная замена молочных смесей на низколактозные или безлактозные смеси в зависимости от толерантности к лактозе и характера сопутствующей патологии
Назначение фермента: Лактаза Энзим, Лактаза Бэби
При неэффективности (сохранении выраженного беспокойства, колик, симптомах обезвоживания, недостаточной прибавке массы тела) - частичная замена грудного молока безлактозной молочной смесью на ⅓ –⅔ объёма каждого кормления

 

При первичной алактазии новорожденных, которая встречается чрезвычайно редко, ребенок сразу и полностью переводится на вскармливание безлактозной молочной смесью, низколактозная диета назначается пожизненно.

При гиполактазии, когда ребенок находится на естественном вскармливании, количество женского молока не уменьшают. Дозу ферментного препарата («Лактаза бэби» (National Enzyme Company, США, в 1 капсуле 700 ед (7 мг) - по 1 капсуле на кормление; «Лактаза» (Enzyme Lactase фирмы Nature’s Way Products, Inc, США, в 1 капсуле 3450 ед., начиная с 1/4 капсулы на кормление) смешивают с 20 – 30 мл (1/3 объема кормления) сцеженного молока и выпаивают ребенку перед кормлением грудью. Эффективность препарата возрастает, если сцеженное молоко с лактазой оставить на 15 минут.

При неэффективности ферментотерапии, уменьшают лактозную нагрузку путем замены от 1/3 до 2/3 объема каждого кормления безлактозной молочной смесью (НАН безлактозный, Нутрилак безлактозный, Энфамил Лактофри), после чего ребенок докармливается женским молоком. В состав смеси НАН безлактозный включены нуклеотиды, что способствует более быстрому восстановлению слизистой оболочки кишечника. Безлактозная смесь вводится в рацион постепенно, в каждое кормление, доводя в течение 3 – 5 дней до необходимого количества. Обычно объем безлактозного продукта составляет 30 – 60 мл на каждое кормление.

При искусственном вскармливании следует подбирать низколактозную смесь с таким количеством лактозы, которое перенесет пациент, не допуская появления клинической симптоматики и повышения экскреции углеводов с калом. Низколактозной смесью (Нутрилак низколактозный, Нутрилон низколактозный, Хумана-ЛП, Хумана-ЛП+СЦТ), вводя ее в каждое кормление, постепенно заменяют детскую молочную смесь. Небольшие количества лактозы, поступающие в толстую кишку, являются естественным пребиотиком, способствующим формированию микрофлоры. Лактоза также является единственным источником галактозы, которая образуется при её расщеплении. Галактоза используется для синтеза галактолипидов, включая цереброзиды, которые необходимы для формирования центральной нервной системы и миелинизации нервных волокон, а также для синтеза мукополисахаридов (гиалуроновой кислоты), входящих в состав стекловидного тела и синовиальной жидкости.

Блюда прикорма детям первого года жизни с ЛН готовят на низко- или безлактозной смеси, которую получает ребенок. С 4-4, 5-месячного возраста назначаются фруктовые пюре промышленного производства или печеное яблоко. Первым основным прикормом (с 4, 5–5 мес.) целесообразно назначать кашу (рисовую, кукурузную, гречневую) или пюре из овощей с негрубой растительной клетчаткой (цветная капуста, кабачок, тыква, морковь) с добавлением растительного масла. Через 2 недели вводят мясное пюре. Фруктовые соки (разбавленные водой 1: 1) вводят в питание таких детей позднее, как правило, во втором полугодии жизни. У детей второго полугодия возможно использование молочных продуктов, где содержание лактозы незначительно - отмытого от сыворотки творога, сливочного масла, твердого сыра.

При вторичной гиполактазии симптомы лактазной недостаточности являются транзиторными. Поэтому по достижении ремиссии основного заболевания через 1–3 месяца диету следует постепенно расширять, вводя содержащие лактозу молочные смеси, под контролем клиники.

Непереносимость крахмала может быть у недоношенных и детей первого полугодия жизни, у которых активность панкреатической амилазы физиологически снижена, а также при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, поэтому им не показано назначение смесей, включающих крахмал в составе углеводного компонента.

Целиакия (глютеновая энтеропатия) - аутоиммунное заболевание у генетически предрасположенных индивидуумов, характеризующееся Т-клеточно-опосредованной атрофической энтеропатией слизистой оболочки тонкой кишки под влиянием белков зерна злаковых культур - «глютена».

Симптомы типичной целиакии развиваются у детей спустя 4–8 недель после введения в рацион глютен-содержащих блюд прикорма (манная, пшеничная, овсяная каши, печенье, сухари, сушки, вермишель), обычно в возрасте от 6–8 мес. до 1, 5–2 лет, однако они могут впервые проявиться в любом возрасте.

Единственным методом лечения заболевания и профилактики осложнений при целиакии является строгая и пожизненная безглютеновая диета. Из рациона исключаются все продукты и блюда, имеющие в составе пшеницу, рожь, ячмень и овес, а также продукты промышленного производства, в которые глютен-содержащие компоненты входят в виде добавок – загустителей, формообразователей, стабилизаторов.

Нетоксичными злаковыми при целиакии считаются рис, гречиха, кукуруза, пшено. Вопрос о безопасности овса для детей раннего возраста нуждается в дальнейшем изучении. Безопасными являются мука и крахмалы, приготовленные из картофеля, батата, бобов, гороха, сои, различных орехов.

Состав рациона больного целиакией зависит от возраста, тяжести состояния и периода заболевания и строится на основании общих принципов: углеводный компонент составляют за счет переносимых круп, картофеля, бобовых, овощей, фруктов и ягод; белковый и жировой – за счет мяса, яиц, рыбы, молочных продуктов, растительного и сливочного масел. Смеси для лечения целиакии без содержания глютена на основе кукурузного крахмала: Милизан, Милумил (ФРГ), на основе рисового и маисового крахмала: Пико (Франция). Хумана-Дизанал (Испания). Маис-Веллинг (Швеция).

В остром периоде заболевания практически у всех больных исключаются лактозосодержащих молочных продуктов. У 2/3 детей раннего возраста наблюдается непереносимость белков коровьего молока, что требует временной элиминации всех молочных продуктов из диеты. Нередко наблюдается сенсибилизация к другим пищевым протеинам - рису, банану, белкам куриного яйца и пр. Недостающее количество белка у таких больных компенсируют с помощью продуктов на мясной основе - детских мясных консервов отечественного и зарубежного производства, а также смесей на основе изолята соевого белка.

У детей с резко выраженной дистрофией, высокой степенью поливалентной сенсибилизации важным источником белка могут служить специализированные смеси на основе высоко гидролизованного белка. При тяжелой гипотрофии нужно учитывать сниженную толерантность к пищевым нагрузкам, поэтому детям назначается диета, содержащая не более 3 – 4 г белка и 120 – 130 ккал/кг фактической массы тела.

В период клинико-морфологической ремиссии постепенно расширяют диету за счет включения продуктов, элиминированных в связи с транзиторной непереносимости. Молочные продукты вводят, начиная с низколактозных: сыр, сливочное масло, творог, отмытый от сыворотки, низколактозные молочные смеси. Постепенно (с учетом переносимости) назначают кисломолочные продукты (кефир, йогурт), а затем (после 1 года) – каши на разведенном молоке и цельное молоко. Так же осторожно, под контролем индивидуальной переносимости, вводят другие ранее исключенные продукты, кроме содержащих глютен.

Муковисцидоз (МВ) – системное наследственное заболевание, связанное с нарушением синтеза белка-регулятора трансмембранного тока йонов, при котором поражаются все экзокринные железы организма.

При муковисцидозе на фоне прогрессирующих изменений в бронхолегочной системе, наблюдаются кишечные проявления вследствие нарушения функции поджелудочной железы, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции и нарушением нутритивного статуса ребенка. Основной причиной отставания в физическом развитии при МВ является хроническая панкреатическая недостаточность, проявляющаяся в нарушении ассимиляции жира и стеаторее, в меньшей степени – мальдигестии белка и крахмала.

Важное место в комплексной терапии МВ занимает сбалансированная возрастная диета с использованием современных специализированных продуктов. Калорийность рациона должна быть увеличена до 120-150% от возрастной нормы для здоровых детей. Потребность в энергии у детей с МВ повышена на 50 – 90% по сравнению с расчетами на фактический вес, и на 20 - 50% по сравнению со здоровыми детьми соответствующего возраста и пола. Больные с МВ нуждаются в повышенном количестве белка, вследствие потерь его при синдроме мальабсорбции, процессах катаболизма при легочных обострениях.  Необходимые нормы потребления от рождения до 1 года: белка 3-4 г/кг/сут. (максимально – до 6 г/кг/сут), энергии 130-200 ккал/кг/сут.

Во время каждого приема пищи назначаются панкреатические современные высокоактивные микросферические ферменты с рН-чувствительной оболочкой (Креон). Доза ферментов индивидуальна и подбирается до нормализации стула с учетом лабораторных показателей (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме, нормализация концентрации триглицеридов в липидограмме кала). Детям грудного возраста фермент назначают из расчета 2500-3300 ЕД на 120 мл молока (молочной смеси).

К пище всем больным с панкреатической недостаточностью ежедневно добавляют жирорастворимые витамины (А, D, Е, К) и бета-каротин. Большинство больных МВ нуждаются в дополнительном введении калия, натрия и хлора (подсаливание пищи). Особенно возрастает потребность в хлориде натрия во время обострения легочного процесса, при гипертермии, полифекалии, в условиях жаркого климата и у детей раннего возраста.

Детям первого года жизни, находящимся на грудном вскармливании, необходимо добавлять панкреатические ферменты в каждое кормление. При невозможности кормления грудью, дети должны получать сцеженное не пастеризованное материнское молоко из бутылочки или через назогастральный зонд. Добавление в сцеженное материнское молоко (на каждые 100 мл) 5 г сухой смеси на основе гидролизата белка, содержащей среднецепочечные триглицериды, обеспечивает достаточную прибавку в весе.

При смешанном или искусственном вскармливании назначаются смеси, имеющие в качестве жирового компонента среднецепочечные триглицериды и растительные жиры в эмульгированной форме, что позволяет улучшить утилизацию жира и снизить дозу фермента. Этим требованиям отвечают отдельные смеси для недоношенных и маловесных детей с повышенным содержанием белка («Пре-Нутрилак», «Пре-НАН»). Детям второго полугодия жизни можно рекомендовать смесь «Хумана ЛП+СЦТ». При гипотрофии II – III степени назначают смеси на основе гидролизатов белка (Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ). Детям, получающим массивную антибактериальную терапию, повторные курсы антибиотиков, целесообразно ввести адапированную кисломолочную смесь или смесь, обогащенную пробиотиками («Нутрилак Бифи», «Нутрилак кисломолочный», «НАН кисломолочный 1 и 2», «НАН 1, 2, 3», «Галлия Лактофидус», «Агуша кисломолочная 1 и 2») в количестве до 1/3 суточного объема кормления.

Прикорм вводится в 4–5 мес., при низкой прибавке в массе - раньше. Первые блюда прикорма - каши и фруктовые пюре, далее  - овощное пюре, мясное пюре, желток. Следует использовать высококалорийные продукты прикорма: детские молочные каши промышленного производства с добавлением сахара и сливочного масла, каши не должны содержать глютена (рисовая, гречневая, кукурузная), овощные пюре с добавлением растительного масла, мяса (табл. 17). Детям раннего возраста назначают поливитаминные добавки; блюда прикорма подсаливают.

Таблица 17.

Сроки введения продуктов прикорма

для детей 1-го года жизни с муковисцидозом

 

Продукты и блюда	Возраст (мес.)
Фруктовое пюре	3, 5
Творог	4
Желток	5
Пюре овощное	4, 5 – 5
Масло растительное	4, 5 – 5
Каша	4 (на молочной смеси или гидролизате белка)
Масло сливочное	4
Пюре мясное	5 – 5, 5
Сухари, хлеб	7 – 8 (пшеничный высшего сорта)

 

⇐ Предыдущая891011121314151617Следующая ⇒

Поделиться: