Продолжительность занятия 225 мин. 1. Научно-методическое обоснование темы. Проблема хрониосепсиса является общемедицинской, ей посвящена крайне скудная

1. Научно-методическое обоснование темы:

Проблема хрониосепсиса является общемедицинской, ей посвящена крайне скудная литература, в учебных руководствах она изложена схематично, противоречиво. В связи с этим возникает необходимость подробного освящения данной темы.

2. Цель занятия:

Формирование у студентов целостной системы знаний по клинике, диагностике и методике обследования пациентов с хрониосепсисом.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: клинические проявления хрониосепсиса.

Уметь: на основании объективных и субъективных методов диагностики пациента поставить диагноз: хрониосепсис.

Владеть: методами обследования больных с хрониосепсисом.

3. Контрольные вопросы:

1. Сепсис. Определение.

2. Концепции возникновения хрониосепсиса.

3. Местные причины возникновения хрониосепсиса.

4. Клинические проявления хрониосепсиса.

5. Изменения со стороны крови при хрониосепсисе.

6. Вспомогательные методы диагностики при хрониосепсисе.

4. Аннотация:

Сепсис – собирательное понятие, включающее группу заболеваний, сопровождающихся общей гнойной инфекцией. Он характеризуется длительными общими явлениями, вызванными из первичного воспалительного очага. Какие – либо специфические изменения в органах и тканях при этом отсутствуют.

Слово «сепсис» в дословном переводе обозначает «гнилокровие». Одни авторы понимают под сепсисом состояние бактериемии, другие включают в понятие сепсиса заболевания, в клинике которых на первый план выступает инфекция крови и кроветворных органов.

В 1894 году опубликована диссертация А.И. Кудряшова, в которой были систематизированы сведения о ротовом сепсисе, имеющиеся на тот период времени. К 1914 году относятся первые, обобщающие обширный клинический материал выступления Розенова К.С., положившие основу учения об оральном сепсисе.

В Европе ротовым сепсисом начали заниматься в 1921 году. К этому времени относятся сообщения по этой проблеме отечественных исследователей Я.С. Пеккера и С.С. Стериопуло.

Много внимания проблеме ротового сепсиса уделяли ведущие советские стоматологи И.Г.Лукомский и Д.А.Энтин. На основании клинико-экспериментальных исследований они разработали концепцию ротового сепсиса, получившую всеобщее признание клиницистов. В 50-е годы были опубликованы монографии М.П.Жакова и А.С.Рабиновича, в которых были обобщены все имеющиеся на этот период времени сведения пот проблеме ротового сепсиса. В последующее временя этой проблеме уделяли много внимания А.И.Рыбаков, Л.Н.Челидзе, Г.Н.Банченко, Г.Д.Овруцкий и другие авторы.

Для объяснения сущности орального сепсиса предложено несколько концепций. Самой ранней из них является бактериогенная концепция Розенова К.С. В основу ее построения взяты три положения: о субинфекции Адами, о трансмутабельности бактерий стрепто – пневмококковой группы, об избирательной локализации микроорганизмов:

1. Адами выступил с положением, что органы и ткани организма не являются абсолютно стерильными. В них, как правило, проникает и находится в латентном состоянии инфекция. Она способна внедриться в организм даже через неповрежденную кожу ли слизистые оболочки. Инфекция проникает в организм в состоянии сегментации (расщепленная на фрагменты). При нормальной резистентности организма она остается в тканях в сегментированном состоянии на неопределенно долгое время и не проявляет патогенного действия. При изменении резистентности организма сегменты превращаются в микробные клетки, переходя при этом из состояния субинфекции в состояние инфекции и вызывают заболевание.

2. Розенов К.С. провел серию бактериологических исследований и обнаружил, что изменение реакции питательной среды способствует трансформации бактерий одного вида в другой и наоборот. В качестве исходного микроба он брал слизистый стрептококк и добивался его последовательного превращения в зеленящий стрептококк, обладающий отчетливо выраженными патогенными свойствами. Эти превращения могут быть представлены в виде такой системы: Streptococcus mucosus, Pneumococcus, Streptococcus viridans, Streptococcus rheumaticus, Streptococcus haemoliticus.

На основании этих исследований автор делает вывод, что в организме возможно превращение самых разнообразных микроорганизмов, способных вызвать хрониосептическое заболевание.

Согласно концепции Розенова К.С. любой одонтогенный очаг следует считать источником хрониосептического состояния организма. Из клиники же известно, что одонтогенные очаги имеются у 75 – 80 % населения, а хрониосептическое состояние встречается сравнительно редко (у 0, 5 – 1% от общего числа этих лиц). Ведущую роль в происхождении заболевания Розенов К.С. отводит инфекции. На состояние макроорганизма он не обращает никакого внимания. Корневой канал по Розенову К.С. выполняет роль пробирки с пористыми стенками, откуда инфекция постоянно проникает в организм.

Концепция Розенова К.С. была созвучна мнению частнопрактикующих врачей, которые извлекали значительные прибыли из протезирования зубов после массовых их удалений.

Отечественные исследователи И.Г. Лукомский и Д.А. Энтин подвергали ревизии основные положения концепции Розенова К.С.

Каждый из них сформулировал свою концепцию происхождения орального сепсиса.

Концепция И.Г. Лукомского получила название токсогенной. При попытке воспроизвести эксперименты К.С.Розенова И.Г.Лукомский обнаружил, что у животных чаще развивается картина острого сепсиса, а не хрониосептического состояния. При вскрытии погибших животных автор обнаружил множественные кровоизлияния в слизистую оболочку желудка, кишечника, отек легких и другие изменения, характерные для анафилактического шока. Это позволило ему выдвинуть точку зрения, что в происхождении орального сепсиса основную роль следует отводить изменениям резистентности организма животного или человека. Автор концепции указывает, что в одонтогенном очаге имеет место патологический обмен веществ, в результате чего образуется в большом количестве промежуточные продукты обмена - биогенные амины. Всасываясь в кровяное русло, эти продукты вызывают сенсибилизацию организма, так как являются антигенами. На фоне гиперсенсибилизации возникают патологические процессы в органах и тканях. При этом в первую очередь страдают паренхиматозные органы, как выполняющие наиболее активные функции в организме.

На основе детального анализа наблюдаемого контингента И.Г. Лукомский делает заключение, что наиболее частой причиной хрониосептического состояния организма являются очаги хронического гранулирующего периодонтита, далее следуют очаги хронического гранулематозного периодонтита, зубодесневые карманы, очаги хронического катарального гингивита и нерационально изготовленные несъемные протезы.

В последнее время появились факты, указывающие на то, что источниками интоксикации организма могут быть не только патологические процессы в полости рта, но и различные материалы, попадающие в ротовую полость с пищей или вносимые в нее врачом во время лечения стоматологических заболеваний.

Следует признать, что весь процесс лечения заболеваний зубов и других органов полости рта основан на введении в нее чужеродных материалов (металла, цемента, пластмасс и целого ряда медикаментов), вступающих в контакт с тканями ротовой полости. Поэтому аллергические реакции организма, возникающие из полости рта, могут иметь место довольно часто.

Нередко отмечаются аллергические реакции на антибиотики, антисептики, пломбировочные материалы. Они могут быть также связаны с применением целого ряда химических синтетических веществ для одежды, обуви, а также при контакте с вредными индустриальными факторами (различные газы, пыль, дым и т.д.).

Распространению аллергии способствует инфекция, так как бактерии со своими белками, жирами и полисахаридами могут выполнять роль антигенов. Последние данные в области полярографии и металлографии показали, что установившийся взгляд на неприкосновенность благородных металлов в полости рта не является правильным. Электрохимические реакции в полости рта служат нередко причиной аллергических проявлений в организме. При этом роль аллергенов выполняют окислы различных металлов, входящих в состав припоя. В этой связи становится понятной важность тщательного изготовления и полировки металлических протезов, коронок и пломб.

Аллергическая реакция может происходить на ограниченном участке и иметь хроническую форму. Биологические особенности слизистой оболочки полости рта, ее нежная структура по сравнению с кожными покровами, обширная всасывающая способность в сочетании со слюной располагают к аллергии.

Клинические проявления можно выделить в две стадии: начальную и выраженных клинических проявлений.

Начальная стадия может тарифицироваться как функциональные нарушения, невротическое состояние отдельных органов и систем. Больного беспокоят ненормальные ощущения общего характера без указания на какой – либо определенный орган. Он жалуется на вялость, упадок сил, сонливость, апатию, быструю утомляемость. Эти ощущения часто носят преходящий характер: они то сильно выражены, то слабо, а то совсем исчезают на время. Некоторые больные также жалуются на раздражительность, возбуждение, беспокойство, бессонницу.

Затем развивается вторая стадия, которая характеризуется более определенными симптомами со стороны конкретных органов и систем. У больного возникают головные боли разнообразного характера и локализации. Нередко появляются головокружения в виде коротких приступов. В дальнейшем появляются боли и неопределенные ощущения в сердце и мышцах.

Частым симптомом этого периода развития заболевания являются парестезии, возникающие периодически на различных участках кожи. В этот период нередко появляется субфебрильная температура. Затем появляются более определенные симптомы поражения того или иного органа или системы. Чаще поражаются паренхима печени, почек, сердечная мышца, синовиальные оболочки суставов.

В комплекс обследования, наряду с общепринятыми в клинической медицине тестами, включают целый ряд вспомогательных методов диагностики.

Общепринятые тесты лабораторного исследования обычно мало специфичны. Со стороны крови может иметь место умеренная вторичная анемия и лейкопения с лимфоцитозом. Может наблюдаться небольшой лейкоцитоз с моноцитозом и эозинофилией. Иногда в периодической крови обнаруживаются клетки раздражения Тюрка, а также большие лимфоциты. СОЭ ускорена до 20-40мм/ час. Биохимическое исследование крови обычно ничего характерного не дает. Только у отдельных больных имеют место сдвиги белковых фракций за счет увеличения процента глобулинов, что косвенно указывает на нарушения иммунитета.

Из вспомогательных методов диагностики чаще применяют следующие:

1. Кожные пробы со стрептококковой поливалентной вакциной, лошадиной или кроличьей сывороткой. Они основаны на повышенной чувствительности организма больного к чужеродному белку.

2. Конгоротовый индекс, который при явлениях хрониосепсиса повышается, достигая 0, 7-0, 8 (в норме не превышает 0, 2-0, 3).

3. Электрокожный тест по Гелену – Штанде, основанной на различной ответной реакции кожи здоровых лиц и больных хрониосепсисом на слабое раздражение электротоком. При хрониосепсисе фонограмма из прямолинейной превращается в зигзагообразную.

4. Адреналиновая проба, основанная на повышенной чувствительности больных хрониосепсисом к адреналину, так как у них обычно наблюдается симпатикотония. Она заключается во введении 0, 3-0, 5 мл 0, 1% раствора адреналина подкожно. Если у больного через несколько минут повышается кровяное давление, учащается пульс, появляется гиперемия кожных покровов лица, то проба считается положительной и можно думать о наличии у больного хрониосепсиса.

5. Гистаминовая проба, основанная на повышенной чувствительности больных хрониосепсисом к гистамину. Методика воспроизведения теста следующая: больному вводят в слизистую десны у предполагаемого одонтогенного очага 0, 3-0, 5 мл 0, 1% раствора гистамина. Если через 1-2 часа в области предполагаемого причинного зуба появляются боли при накусывании и самопроизвольные, то реакцию считают положительной. Можно воспользоваться упрощенной пробой. Она заключается во введении в конъюнктивальный мешок глаза 2-1 капель гистамина в концентрации 0, 001% раствора. При наличии в полости рта очагов хронической инфекции через 1 минуту появляется выраженное расширение капилляров и покраснение слизистой век, а также перикорнеальная инъекция. Указанная реакция не сопровождается какими-либо и серьезными расстройствами и самопроизвольно исчезает через 10-15 минут.

6. Фибролизиновый тест – при хрониосепсисе в сыворотке крови возрастает содержание профибролина, являющегося коферментом фибролизина. Этот тест косвенно указывает на повышенный распад коллагена.

7. Серологические реакции типа реакции преципитации с антигенами, полученными из стрептококков, выделенных из одонтогенных очагов.

8. Метод провокации, направленный на обострение процесса в одонтогенном очаге. Если при обострении одонтогенного процесса наблюдается ухудшение общего состояния здоровья обследуемого, то становится возможным положительно решить вопрос о связи одонтогенного очага с заболеванием внутреннего органа. Обострение можно вызвать. Если в течение 2-3 дней наносить на область переходной складки у причинного зуба раздражение токами высокой частоты в течение 2-3 минут ежедневно. Раздражение можно вызвать, дав больному пожевать 100-200 граммов грецкого ореха или сухарей.

9. Терапия методом исключения. Она заключается в последовательном удалении одонтогенных очагов. Если после удаления очага наступает выздоровление, то этиологическая связь между общим страданием и одонтогенным очагом считается установленной.

10. Проба на избирательную локализацию. Она проводится на экспериментальных животных. У них трепанируют зубы и вносят в корневые каналы микрофлору, полученную из одонтогенного очага больного с подозрением на хрониосепсис. Если у животного через несколько недель развивается заболевание того же органа, что и у больного, у которого взят материал, то этиологическую связь одонтогенного очага с заболеванием внутреннего органа можно считать установленной.

 

5. Домашнее задание:

1. Выписать клинические проявления при хрониосепсисе;

2. Выписать лабораторные показатели крови при хрониосепсисе

3. Выписать методы диагностика больных при хрониосепсисе.

6. Литература:

1. Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия: Пер. с англ. — Спб., 2000.

2. Полтавский В.П. Интраканальная медикация: Современные методы. — М.: ООО «Медицинское информативное агентство», 2007. — 88с.

3. Царинский М.М. Терапевтическая стоматология.- Ростов-на-Дону, 2008.

4. Маянский А.Н. Патогенетическая микробиология. - Н., 2006.

Боровский Е.В. с соавторами. Терапевтическая стоматология. - М., 2008.

5. Л.А. Дмитриева, Ю.М. Максимовский с соавторами. Национальное руководство.

7. УЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ:

1. 1. Больной Б., 59 лет обратился в клинику с жалобами на периодически возникающие боли в 17 зубе, возникающие при накусывании на зуб, наличие гнойного отделяемого.

Из анамнеза известно, что боли в 17 зубе беспокоят несколько месяцев. Состояние больного удовлетворительное. Однако в последнее время жалуется на недомогание, потерю работоспособности. Температура тела 37, 2°С.

При объективном исследовании определяется глубокая полость в 17 сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование полости зуба безболезненное. Перкуссия слегка болезненна. В каналах 17 определяется гнойный экссудат с неприятным запахом. На рентгенограмме в периапикальных тканях 16 зуба определяется очаг деструкции кости с нечеткими контурами.

Поставьте диагноз. В чем заключается ваша тактика действий? Какой метод лечения вы предложите?

2.В клинику терапевтической стоматологии обратился пациент Т., 60 лет с жалобами на самопроизвольные боли в 27 зубе, боли в мышцах, бессонницу. Из анамнеза болезни установлено периодически возникающее обострение болевого синдрома в течение 1, 5 лет, что, со слов пациента, связано с переохлаждением. Из анамнеза жизни: Инфекционный эндокардит. Состояние пациента удовлетворительное.

При осмотре полости рта определяется интактный, измененный в цвете 27 зуб. Определяется подвижность I степени. Термопробы не выражены. Перкуссия слабо болезненная. При осмотре слизистая переходной складки в области 27 зуба слегка гиперемирована. ЭОД 100 мкА. На рентгенограмме определяется очаг деструкции кости в области 27 зуба овальной формы, четко ограниченный от окружающих тканей.

Поставьте диагноз. Проведите диф. диагностику. Обоснуйте свою точку зрения. Сформулируйте план лечения. Какие современные препараты Вы используйте в данной ситуации?

 

 

Занятие №18.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: